高志剛 章躍濱 蔡多特 陳青江 熊啟星 章立峰

腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)205例并發(fā)癥分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

高志剛 章躍濱 蔡多特 陳青江 熊啟星 章立峰

目的 探討腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治對(duì)策。方法回顧性分析2012年3月至2016年4月本院經(jīng)腹腔鏡行先天性膽總管囊腫根治術(shù)的205例患兒臨床資料。其中男性35例，女性170例;囊腫型173例，梭形32例。結(jié)果204例在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，1例術(shù)中因門靜脈損傷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血。全組手術(shù)時(shí)間2～5.5 h，平均3 h。術(shù)中發(fā)生右肝管損傷1例，左右肝管分離1例，膽囊動(dòng)脈變異出血1例，門靜脈損傷2例，術(shù)中均準(zhǔn)確判斷并及時(shí)處理，無一例發(fā)生不良后果。術(shù)后出現(xiàn)出血2例，膽漏2例，膽腸吻合口狹窄3例，胰腺炎1例，膽囊窩或膈下包裹性積液2例;此10例中，再次手術(shù)4例，1例為大出血，經(jīng)再次剖腹探查止血;3例為膽腸吻合口狹窄再次行腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)。2例膽漏病例中，1例自愈;1例因腹腔引流不暢行穿刺引流。1例術(shù)后胰腺炎，經(jīng)保守治療后痊愈。205例患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月至4年，均予肝功能及B超檢查，結(jié)果顯示5例肝內(nèi)高密度鈣化影，2例吻合口狹窄患兒存在肝功能異常，其余病例隨訪均正常結(jié)論腹腔鏡下先天性膽總管囊腫切除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是復(fù)雜高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，不但需要術(shù)前精確評(píng)估膽道形態(tài)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，還需要精細(xì)的圍手術(shù)期監(jiān)測和及時(shí)對(duì)癥處理;而嫻熟的腹腔鏡技術(shù)技巧，對(duì)減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到重要作用。

膽總管囊腫;腹腔鏡檢查;手術(shù)中并發(fā)癥;手術(shù)后并發(fā)癥

膽總管囊腫(choledochal，cyst)是一種先天性囊性擴(kuò)張性膽道畸形，尤其在亞洲人群中高發(fā)［1－3］。自1995年Farello GA等發(fā)表第一篇關(guān)于兒童腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的文章以來，關(guān)于腹腔鏡輔助下膽總管囊腫根治術(shù)的安全性、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果方面的文章，越來越多的發(fā)表在各類期刊雜志上［4－9］。最近李龍教授聯(lián)合我國7個(gè)兒外科中心，對(duì)近年來數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，指出腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是目前治療膽總管囊腫的有效手術(shù)方式，它有確切的中長期療效及相對(duì)較低的手術(shù)并發(fā)癥［10］。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，國內(nèi)有越來越多的醫(yī)療中心開展腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)，少數(shù)病例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。作者自2012年3月至2016年4月共實(shí)施腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)205例，現(xiàn)對(duì)其圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，探討其預(yù)防與治療方法。

材料與方法

一、臨床資料

2012年3月至2016年4月作者對(duì)205例先天性膽總管囊腫患兒實(shí)施腹腔鏡下囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。其中男性35例，女性170例;年齡21 d至14歲，平均2歲;囊腫型173例(膽總管擴(kuò)張直徑2.6～14.8 cm)，梭形32例(膽總管擴(kuò)張直徑1.2～2 cm);管腔內(nèi)探及蛋白栓 38例。術(shù)前常規(guī)行B超和磁共振胰膽管顯影檢查(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，若MRCP提示為梭形擴(kuò)張、且胰管顯示不清，則行術(shù)中膽道造影明確胰膽合流異常情況。

二、手術(shù)方法

常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，采用四孔法，人工氣腹壓力8～10 mmHg。置入5 mm Trocar放置腹腔鏡，分別于右上腹腋前線肋緣下和左上腹直肌外緣置入3 mm Trocar。右臍旁腹直肌外緣處置入5 mm Trocar，在右上腹膽囊體表投影處用4—0可吸收線懸吊膽囊體于腹壁(圖1)，游離膽囊，用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，根據(jù)囊腫大小選擇先打開囊腫(圖2)，吸盡膽汁，再用4—0可吸收線在上腹偏右位置懸吊膽總管囊腫前壁或先懸吊膽總管前壁，從囊腫接近十二指腸處開始游離囊腫(圖3)，前壁游離，術(shù)中需要注意緊貼囊腫壁游離，以防止損傷十二指腸或者胰腺;對(duì)于囊腫型，遠(yuǎn)端不予結(jié)扎。對(duì)梭形擴(kuò)張型遠(yuǎn)端游離到變細(xì)后先近端打開沖洗遠(yuǎn)端蛋白栓，再用4號(hào)絲線結(jié)扎囊腫遠(yuǎn)端。在膽囊管開口下方處打開囊腫，并根據(jù)造影或MRCP判斷膽管形態(tài)后切除囊腫，裁剪肝總管成喇叭口，囊腫打開后如有蛋白栓則需用生理鹽水沖洗近端膽管。確認(rèn)距屈氏韌帶15～20 cm處空腸后用抓鉗固定，少許擴(kuò)大臍部切口后將空腸提出腹壁外，橫斷空腸，封閉遠(yuǎn)端腸腔。將近端空腸與空腸行端側(cè)吻合，膽道支長度15～20 cm。作結(jié)腸后隧道置膽道支于結(jié)腸后，重建氣腹，根據(jù)肝總管喇叭口的直徑切開膽道支空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁合適大小，用5—0 PDS—Ⅱ線連續(xù)縫合肝管及膽道支腸管(圖4～6)，沖洗腹腔，經(jīng)右側(cè)腹原5 mm Trocar孔置入引流管于膽腸吻合口處。

結(jié)果

204例患兒均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2～5.5 h，平均3 h。1例因膽道附近反復(fù)炎癥致門靜脈解剖位置異常，術(shù)中損傷門靜脈致出血，及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)中發(fā)生門靜脈損傷2例，右肝管損傷1例，左右肝管分離1例，膽囊動(dòng)脈右支變異出血1例。以上5例均于術(shù)中判斷準(zhǔn)確并及時(shí)處理，未產(chǎn)生不良后果。門靜脈損傷2例中，1例為13歲女童，囊腫大(直徑9 cm)且粘連重，術(shù)中判斷時(shí)誤將下腔靜脈判斷為門靜脈，導(dǎo)致在電凝鉤銳性游離肝總管與膽總管交界處時(shí)，損傷了門靜脈前壁，予及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，將門靜脈遠(yuǎn)近端阻斷后用6—0 Prolene線修補(bǔ)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈出現(xiàn)約0.8 cm破口。后續(xù)手術(shù)在開腹直視下完成，術(shù)后恢復(fù)順利出院，隨訪無異常情況;1例在剝離膽總管囊腫后壁時(shí)損傷門靜脈前壁，及時(shí)用夾鉗止血后用5—0 Prolene線于腹腔鏡下縫合止血，術(shù)后無出血;右肝管損傷1例，由于右肝管與膽囊炎癥粘連明顯，在銳性分離膽囊過程中損傷右肝管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝管處有膽汁溢出，術(shù)中直接用5—0 PDS—2線間斷修補(bǔ)2針，術(shù)后未出現(xiàn)膽漏;左右肝管分離1例，由于囊腫巨大，術(shù)前MRCP不能清晰顯示左右肝管形態(tài)，術(shù)中膽道造影也由于前后重疊無法明確顯示肝管形態(tài)，左右肝管直徑均約1.5 cm，術(shù)中囊腫打開顯示的左肝管誤以為肝總管，等到離斷后才發(fā)現(xiàn)是單獨(dú)的左肝管，再將右肝管解剖清楚后，左右肝管已經(jīng)完全分離，分別行左肝管空腸吻合和右肝管空腸吻合術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)膽漏;另外1例膽囊動(dòng)脈變異位于膽囊右側(cè)，在游離膽囊頸時(shí)不慎損傷出現(xiàn)搏動(dòng)性出血并直接噴向腹腔鏡鏡頭，導(dǎo)致無法看清術(shù)野，及時(shí)將腹腔鏡置入右側(cè)腹Trocar后，用夾鉗夾住后止血。

術(shù)后發(fā)生出血2例，膽漏2例，膽腸吻合口狹窄3例，術(shù)后胰腺炎1例，膽囊窩或膈下包裹性積液2例。以上10例中，再次手術(shù)4例，1例為術(shù)后大出血，患兒為5歲女童，術(shù)后3 h內(nèi)出血500 mL，連續(xù)輸血600 mL，血壓仍不穩(wěn)定，考慮大出血，術(shù)后6 h剖腹探查止血，出血部位為囊腫剝離面滲血，予縫合滲血?jiǎng)冸x面后出血停止，該患兒為術(shù)者第3例手術(shù)。3例為膽腸吻合狹窄，再次行腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)后痊愈，其中1例為術(shù)后2周出現(xiàn)梗阻性黃疸，予再次手術(shù)，此為術(shù)者完成的第8例手術(shù);1例為術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)肝功能異常，GPT持續(xù)升高，無梗阻性黃疸表現(xiàn)，予護(hù)肝治療3個(gè)月，效果不佳，MRCP提示肝總管擴(kuò)張伴信號(hào)中斷(圖7)，遂予再次手術(shù)，此為術(shù)者完成的第24例手術(shù);1例為術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)肝功能異常，GPT持續(xù)升高，無梗阻性黃疸表現(xiàn)，MRCP提示肝總管處信號(hào)中斷，遂予再次手術(shù)，此為術(shù)者完成的第43例手術(shù)。術(shù)后另1例出血患兒腹腔引流出血液約400 mL，予以輸血治療后血壓穩(wěn)定，保守治療成功。術(shù)后膽漏2例，1例腹腔引流管膽汁引流通暢，術(shù)后21 d膽漏自愈;另外1例膽漏因腹腔引流不暢，術(shù)后10 d出現(xiàn)肝下包裹性積液(圖8)，用腎盂造瘺管行腹壁穿刺引流，引流3周后引流管內(nèi)無膽汁排出，復(fù)查B超無積液后拔除引流管。術(shù)后1例發(fā)生胰腺炎，患兒術(shù)后6 d開始進(jìn)食后突發(fā)腹痛，查血淀粉酶明顯升高，提示胰腺炎，予禁食以及置入經(jīng)鼻孔空腸喂養(yǎng)管，空腸喂養(yǎng)4周后痊愈。2例膽囊窩或膈下包裹性積液，均為巨大膽總管囊腫患兒，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)呼吸急促，CT檢查提示膈下包裹性積液;1例術(shù)后4 d出現(xiàn)腹痛，CT檢查提示肝周包裹性積液，此2例分別于手術(shù)第6、7天行腹壁穿刺引流，引流液非膽汁，為滲出液，引流4 d后拔出引流管，恢復(fù)良好。

圖1 懸吊膽囊; 圖2 打開囊腫前壁; 圖3 銳性分離囊腫 圖4 后壁連續(xù)縫合; 圖5 前壁連續(xù)縫合; 圖6 完成縫合打結(jié); 圖7 MRCP提示肝總管稍擴(kuò)張，伴遠(yuǎn)端信號(hào)中斷; 圖8 CT顯示肝下包裹性積液Fig．1 Hanging gallbladder; Fig．2 Opening anterior wall; Fig.3 Sharp separation of cyst; Fig.4 Continuous suturing of posterior wall; Fig.5 Continuous suturing of anterior wall; Fig.6 Completing suture knotting; Fig.7 Hepatic duct dilated slightly with distal signal interruption; Fig.8 Infra-hepatic encapsulated effusion on CT

205例患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月至4年，均行肝功能及B超檢查，5例出現(xiàn)肝內(nèi)高密度鈣化影，除2例吻合口狹窄患兒術(shù)后隨訪出現(xiàn)肝功能異常外，其余病例均正常。

討論

一、術(shù)中并發(fā)癥與處理

1．膽管損傷:腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)已被越來越多的兒外科醫(yī)師認(rèn)可，但是術(shù)中的醫(yī)源性膽管損傷還未被充分重視。腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)中膽道損傷主要包括肝管損傷和左右肝管分離。肝管損傷主要位于右肝管，由于右肝管與膽囊或膽囊頸粘連，在分離膽囊或膽囊頸時(shí)可能損傷。左右肝管分離主要是由于囊腫巨大，MRCP或術(shù)中膽道造影由于體位等原因無法明確肝總管的明確位置而導(dǎo)致［11］。術(shù)中反復(fù)確認(rèn)膽管結(jié)構(gòu)是避免損傷的關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)能避免嚴(yán)重后果。本組1例右肝管損傷術(shù)中及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)，1例左右肝管分離后膽道支行2個(gè)膽腸吻合，術(shù)后均恢復(fù)良好。

2．血管損傷:如何降低術(shù)中血管損傷的發(fā)生率、增加腹腔鏡手術(shù)的安全性已成為國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)中的血管損傷包括:置入Trocar時(shí)大血管損傷出血、切除膽囊過程中膽囊動(dòng)脈損傷出血、切除囊腫過程中囊腫壁出血、肝動(dòng)脈損傷出血和門靜脈損傷出血。有些血管損傷可以在腹腔鏡下及時(shí)確切處理而達(dá)到止血的目的，有些損傷則需要及時(shí)開腹探查才能挽救患兒生命。Champault G等［12］調(diào)查了法國 135個(gè)手術(shù)組共103 852例各種腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，其中發(fā)生大血管損傷47例(0.05%)，死亡6例。術(shù)中仔細(xì)精準(zhǔn)的操作可以避免絕大多數(shù)血管損傷。本組術(shù)中出血共有3例，2例為術(shù)中門靜脈損傷出血，1例為膽囊動(dòng)脈右支損傷出血。究其原因，膽總管囊腫并發(fā)膽道感染后才發(fā)現(xiàn)本病的患兒占多數(shù)，其中部分患兒的膽道及周圍組織已粘連嚴(yán)重，再加上部分患兒囊腫特別巨大，這就導(dǎo)致了膽總管囊腫周圍的血管解剖位置改變的風(fēng)險(xiǎn)增大，或囊腫壁與血管壁之間粘連嚴(yán)重，分離困難;另外本研究發(fā)現(xiàn)男性患兒的囊腫及周圍血管支的解剖異常及復(fù)雜程度明顯高于女性患兒。所以對(duì)既往有膽道感染史的患兒，尤其是男性患兒，在手術(shù)操作中更要仔細(xì)對(duì)囊腫與周圍血管進(jìn)行解剖，助手的提醒與建議十分重要。其次，盡管仔細(xì)操作，仍可能在術(shù)中遇到突發(fā)大血管破裂，此時(shí)冷靜地判斷與長期積累的臨床操作經(jīng)驗(yàn)缺一不可，是否需要開腹，能否及時(shí)開腹，是對(duì)一個(gè)成熟的腔鏡手術(shù)者能力與心態(tài)的真正考驗(yàn)。

二、術(shù)后并發(fā)癥與處理

1．膽瘺:引起膽瘺的可能原因有:①膽腸吻合口對(duì)合不良;②針孔撕裂;③吻合口張力過大。術(shù)后膽瘺的臨床表現(xiàn)為術(shù)后即有腹脹、腹痛、發(fā)熱和腹腔引流管流出膽汁。術(shù)中為避免吻合口張力過大，應(yīng)在保留主要血管的前提下將膽道支空腸的腸系膜充分切開松解。如果術(shù)后膽瘺患兒腹膜炎體征局限、生命體征平穩(wěn)、引流通暢，可采用保守治療。膽管壁薄、縫合針孔少量滲漏的患兒，大多數(shù)能夠經(jīng)保守治療后自愈。對(duì)于出現(xiàn)高熱、腹脹加重、膽汁引流不暢的患兒，我們的體會(huì)是先加強(qiáng)抗感染治療，保守治療3～5 d后行腹部超聲檢查，如果出現(xiàn)包裹性積液可以行腹壁穿刺引流;如果超聲檢查提示膽汁性腹膜炎無局限包裹，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查修補(bǔ)并做充分腹腔引流。如膽瘺時(shí)間過長，組織明顯充血水腫，再手術(shù)時(shí)常找不到瘺口，或瘺口縫合后會(huì)再度被縫線切割，這種情況下只能作充分的膽道外引流［13］。但作者認(rèn)為，假如術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口無法修補(bǔ)縫合，拆除原來整個(gè)吻合口再重新行膽腸吻合是不錯(cuò)的選擇。

2．出血:引起術(shù)后出血的原因多為剝離面出血或術(shù)中血管結(jié)扎不確切，另外，凝血因子缺乏或纖維蛋白原缺乏也是引起術(shù)后出血的原因，需在術(shù)前予以評(píng)估及防范。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)凝血功能異常的患兒應(yīng)積極糾正凝血功能，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比例(INR)低于1.5;纖維蛋白原低下的患兒應(yīng)于術(shù)前2～3 d輸注纖維蛋白原。我們?cè)谛g(shù)中操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，相對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫的患兒，有膽道感染史的患兒，囊腫表面增生血管多，與周圍組織粘連重，剝離相對(duì)困難，易出血，術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確的止血，既利于保證術(shù)野清潔，也利于減少術(shù)后出血的發(fā)生。術(shù)后出血多表現(xiàn)為引流管引出大量血性液或紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降［14］。術(shù)后出血的處理原則為輸血、輸液以及糾正凝血功能使生命體征能夠保持穩(wěn)定，患兒可以繼續(xù)保守治療。對(duì)積極輸血輸液后生命體征仍不穩(wěn)定的出血患兒需要及時(shí)行再次探查術(shù)止血。

3．胰腺炎:引起術(shù)后胰腺炎的主要原因?yàn)樾g(shù)中胰腺損傷、胰管損傷或囊腫遠(yuǎn)端蛋白栓殘留。術(shù)中膽道造影明確胰管情況是避免損傷的重要步驟。在手術(shù)切除囊腫過程中要密切注意胰腺損傷，囊腫剝離過程應(yīng)盡量靠近囊腫壁［15－16］。對(duì)于梭形擴(kuò)張的囊腫，在結(jié)扎遠(yuǎn)端前需行遠(yuǎn)端沖洗以排出遠(yuǎn)端蛋白栓，減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生?？赏ㄟ^短期禁食及生長抑素泵注治愈，對(duì)于并發(fā)較嚴(yán)重的胰腺炎，可考慮置入經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)管輔助治療。

4．吻合口狹窄:術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，可表現(xiàn)為梗阻性黃疸，亦可表現(xiàn)為肝功能異常，GPT持續(xù)升高，r—GT升高，而無膽紅素增高。導(dǎo)致吻合口狹窄的原因主要是吻合口不夠大或吻合口對(duì)合不良。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中打開膽總管囊腫的位置不能太高，如果肝總管纖細(xì)最好留下一個(gè)喇叭口，吻合口直徑最好在1 cm或以上，以利于減少吻合口狹窄的發(fā)生。除此之外，吻合技術(shù)不過關(guān)，進(jìn)針出針位置不夠精準(zhǔn)也是引起吻合口狹窄的重要原因。吻合口狹窄出現(xiàn)后，近端肝管往往會(huì)有所擴(kuò)張，可以再次行腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)。從本組3例吻合口狹窄的患兒出現(xiàn)并發(fā)癥中，可以看到吻合口狹窄的主訴并非一定是想象中的梗阻性黃疸。除了其中1例為術(shù)后2周即出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀，可能是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)的吻合口狹窄有急性發(fā)病的傾向，肝功能存在代償能力，但膽汁已無法或者極少量通過吻合口，導(dǎo)致膽紅素快速升高，患兒出現(xiàn)黃疸。其他兩例分別在術(shù)后半年和1年發(fā)病，可能吻合口只是相對(duì)偏小，尚不至于引起膽汁完全無法排出，膽紅素不至于積聚而出現(xiàn)黃疸，但長期膽汁通過不暢，導(dǎo)致整個(gè)肝臟組織緩慢受損，當(dāng)損傷程度超過肝臟代償能力時(shí)，即出現(xiàn)肝功能異常，且后續(xù)GPT進(jìn)行性升高。因此術(shù)后長期門診隨訪是必須的，且隨訪并非只簡單查看患兒有無皮膚鞏膜黃染，肝功能檢測仍是必須的，這樣可以幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)并處理吻合口狹窄，而不是在患兒出現(xiàn)肝大、黃疸、肝硬化之后才給予相應(yīng)處理。對(duì)于術(shù)后隨訪出現(xiàn)肝功能異常的患兒，需要嚴(yán)密關(guān)注，對(duì)護(hù)肝治療后肝功能好轉(zhuǎn)不明顯或GPT仍持續(xù)升高的患兒，需行MRCP檢查，排除吻合口狹窄。

5．包裹性積液:術(shù)后出現(xiàn)肝下或膈下包裹性積液者多為巨大膽總管囊腫，囊腫直徑均超過10 cm，出現(xiàn)的原因可能是囊腫剝離面滲出液較多。對(duì)于術(shù)后包裹性積液經(jīng)保守治療無效或出現(xiàn)其它嚴(yán)重臨床癥狀的，需及時(shí)行囊腫外引流。

除了上述針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生外，主刀者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，在減少手術(shù)并發(fā)癥中也相當(dāng)重要。本研究結(jié)果顯示，5例術(shù)中并發(fā)癥中3例發(fā)生在術(shù)者前10例，分別為2例肝管損傷和1例膽囊動(dòng)脈損傷，2例門靜脈破損分別發(fā)生在術(shù)者的第50例和第79例術(shù)程中。而在本研究10例術(shù)后并發(fā)癥中，5例發(fā)生在術(shù)者前30例病人中，1例膽漏發(fā)生在術(shù)者第69例，1例膽道狹窄發(fā)生在術(shù)者第79例。積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的重要性由此可見一斑。術(shù)前精確的膽道形態(tài)評(píng)估，積極完善的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的圍手術(shù)期監(jiān)測和及時(shí)對(duì)癥處理，以及循序漸進(jìn)積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到重要作用。

1 Lipsett PA，Pitt HA．Surgical treatment of choledochal cysts［J］．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2003，10(5):352—359． DOI:10．1007/s00534—002—0797—4．

2 Wang B，F(xiàn)eng Q，Mao JX，et al．Early experience with laparoscopic excision of choledochal cyst in 41 children［J］．J Pediatr Surg，2012，47(12):2175—2178．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2012．09．004．

3 Diao M，Li L，Cheng W．Laparoscopic versus open Roux—en—Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts:intermediate-term follow-up results［J］．Surg Endosc，2011，25 (5):1567—1573．DOI 10．1007/s00464—010—1435—x．

4 Farello GA，Cerofolini A，Rebonato M，et al．Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment［J］．Surg Laparosc Endosc，1995，5(5):354—358．

5 Lee KH，Tam YH，Yeung CK，et al．Laparoscopic excision of choledochal cysts in children:an intermediate-term report［J］．Pediatr Surg Int，2009，25(4):355—360．DOI:10．1007/s00383—009—2343—9．

6 Le DM，Woo RK，Sylvester K，et al．Laparoscopic resection of type 1 choledochal cysts in pediatric patients［J］．Surg Endosc，2006，20(2):249—251．DOI:10．1007/s00464—005—0151—4．

7 Jang JY，Kim SW，Han HS，et al．Totally laparoscopic management of choledochal cysts using a four-hole method［J］．Surg Endosc，2006，20(11):1762—1765．DOI:10．1007/s00464—005—0565—z．

8 Lee H，Hirose S，Bratton B，et al．Initial experience with complex laparoscopic biliary surgery in children:biliary atresia and choledochal cyst［J］．J Pediatr Surg，2004，39(6): 804—807 discussion 804—807．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2004．02．018．

9 Ure BM，Schier F，Schmidt AI，et al．Laparoscopic resection of congenital choledochal cyst，choledochojejunostomy，and extraabdominal Roux-en-Y anastomosis［J］．Surg Endosc，2005，19(8):1055—1057．DOI:10．1007/s00464—004—2191—6．

10 Qiao G，Li L，Li S，et al．Laparoscopic cyst excision and Roux-Y hepaticojejunostomy for children with choledochal cysts in China:a multicenter study［J］．Surg Endosc，2015，29(1):140—4．DOI:10．1007/s00464—014—3667—7．

11 周亮，宋軍，李炳，等．腹腔鏡治療先天性肝外膽總管囊腫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析［J］．臨床小兒外科雜志，2015，14(3):219—222．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2015．03．016．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2015．03．016．Zhou L，Song J，Li B，et al．Experiences of laparoscopic treatment of extrahepatic bile duct cyst and causes of conversion into laparotomy［J］．J Clin Ped Sur，2015，14(3): 219－222．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2015．03． 016．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2015．03．016．

12 Champault G，Cazacu F，Taffinder N．Serious trocar accidents in laparoscopic surgery:a French survey of 103，852operations［J］．Surg Laparosc Endosc，1996，6(5):367—370．

13 陶文芳，李昭鑄，管聲揚(yáng)，等．小兒醫(yī)源性膽總管損傷的預(yù)防及處理［J］．中華小兒外科雜志，1994，15:103—104．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．1994．02．023．Tao WF，Li ZZ，Guan SY．Prevention and treatment of iatrogenic common bile duct injury in children．［J］Chin J Ped Surg，1994，15:103—104．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．1994．02．023．

14 李龍，余奇志，劉剛，等．經(jīng)腹腔鏡行先天性膽總管囊腫切除肝管空腸Roux—Y吻合術(shù)的探討［J］．臨床小兒外科雜志，2002，1(1):54—56，DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2002．01．024．Li L，Yu QZ，Liu G，et al．Laparoscopic total cyst excision with Roux—Y hepatoenterostomy for choleduchal cyst．［J］J Clin Ped Sur，2002，1(1):54—56，doi:10．3969/j．issn．1671—6353．2002．01．024．

15 Diao M，Li L，Li Q，et al．Challenges and strategies for single—incision laparoscopic Roux—en—Y hepaticojejunostomy in managing giant choledochal cysts［J］．Int J Surg．2014，12(5):412—417．DOI:10．1016/j．ijsu．2014．03．007．

16 王鋒，李龍，黃柳明，等．45例腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術(shù)［J］．中華小兒外科雜志，2005，26(1):20—23．DOI: 10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2005．01．005．Wang F，Li L，Huang LM．Laparoscopic total cyst excision with Roux—en—y hepatoenterostomy for 45 children with choledochal cyst．［J］Chin J Ped Surg．2005，26(1):20—23．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2005．01．005．

Complications of laparoscopic choledochal cyst excision:a report of 205 cases.

Gao Zhigang，Zhang Yaobin，Cai Duote，Chen Qijiang，Xiong Qixing，ZHANG Lifeng．
Department of General Surgery，Affiliated Children＇s Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310000，China

ObjectiveTo explore the perioperative complications of laparoscopic choledochal cyst excision during Roux-en-Y hepatoenterostomy in children．MethodsRetrospective analyses were performed for 205 cases of laparoscopic total cyst excision for choledochal cyst during Roux-en-Y hepatoenterostomy from March 2012 to April 2016．There were 35 boys and 170 girls．And the types were cystic(n=173)and fusiform(n=32)．ResultsLaparoscopic procedure was completed successfully for 204 cases．One case of portal vein injury underwent laprotomy for hemostasis．The average operative time was 3(2．5～5．5)hours．Intraoperative complications included right hepatic duct injury(n=1)，hepatic duct separation(n=1)，bleeding of variation cholecystic artery(n=1)and portal vein injury(n=2)．All five cases were handled timely during surgery without adverse consequences．Postoperative complications included hemorrhage(n=2)，bile leakage (n=2)，anastomotic stenosis(n=3)，postoperative pancreatitis(n=1)and gallbladder fossa or subphrenic encapsulated fluid(n=2)．Exploratory laparotomy was performed for hemorrhage(n=1)and laparoscopic hepatoenterostomy for anastomosis stenosis(n=3)．One case of bile leakage was cured after 3-week peritoneal drainage while another case recovered completely after puncture drainage for encapsulated fluid．During a follow-up period of 3～48 months，1iver function and ultrasound were re-examined．Five cases of intrahepatic calcification were found．And two cases had abnormal liver function due to anastomotic stenosis．ConclusionsLaparoscopic total cyst excision with Roux-en-Y hepatoenterostomy for choledochal cyst is complex and risky．Accurate preoperative evaluations of bile and cystic ducts，sufficient preoperative preparations，comprehensive perioperative assessments and skillful laparotomic techniques are critical for lowering both intraoperative and postoperative complications．

Choledochal Cyst;Laparoscopy;Intraoperative Complications;Postoperative Complications

2016—07—25)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

高志剛．腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)205例并發(fā)癥分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):65－69．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．015．

Citing this article as:Gao ZG．Complications of laparoscopic choledochal cyst excision:a report of 205 cases［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):65－69．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．015．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．015

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2017KY441);浙江省中醫(yī)藥局一般項(xiàng)目(2011ZA068)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科(浙江省杭州市，310000)，E-mail:ebwk@zju.edu.cn