李婷 沈靜

·講座與綜述·

衰弱與2型糖尿病的研究進(jìn)展

李婷 沈靜

衰弱是一組由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的機(jī)體易損性增加的老年綜合征,由于生理儲(chǔ)備降低和多系統(tǒng)失調(diào),從而限制了機(jī)體對(duì)內(nèi)外的應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力,增加了其對(duì)應(yīng)急事件的易感性。有研究表明衰弱可作為老年人嚴(yán)重不良結(jié)局如失能、譫妄、跌倒、再入院率、死亡風(fēng)險(xiǎn)等的預(yù)測(cè)指標(biāo)。2型糖尿病作為老年人常見(jiàn)病和多發(fā)病之一,與衰弱相互聯(lián)系。因此2型糖尿病與衰弱關(guān)系的研究具有特別的意義。本文旨在討論衰弱定義、衰弱與2型糖尿病相關(guān)的可能機(jī)制,以期為臨床實(shí)踐以及未來(lái)的研究提供依據(jù)。

1 衰弱的定義和流行病學(xué)

2001年,美國(guó)的Fried博士提出衰弱的定義,衰弱是一種臨床綜合征,其特征是生理儲(chǔ)備功能減弱、多系統(tǒng)失調(diào),使機(jī)體對(duì)應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降,對(duì)應(yīng)激事件的易感性增加[1]。2004年,美國(guó)老年學(xué)會(huì)定義衰弱是老年人因生理儲(chǔ)備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),涉及多系統(tǒng)的生理學(xué)變化,包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)改變,這種狀態(tài)增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)[2]。加拿大學(xué)者Rockwood等[3]認(rèn)為,衰弱是一種健康缺陷不斷累積而導(dǎo)致的危險(xiǎn)狀態(tài)。衰弱和虛弱是截然不同的2個(gè)概念,衰弱特指老年綜合征,而虛弱是泛指,Fried提出衰弱應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的≥3條:握力下降;疲勞感;步行速度減慢;軀體活動(dòng)降低;無(wú)預(yù)期的體質(zhì)量減輕。而虛弱一般指年齡>75歲,有身心疾病,入住醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定受損,衰弱和跌倒等不良結(jié)局相關(guān),虛弱則不一定伴隨不良結(jié)局。

Fried等[4]發(fā)表的一項(xiàng)納入24項(xiàng)原始研究,樣本量>5000例的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,社區(qū)>65歲老年人衰弱的患病率為4.0%～59.1%,患病率隨增齡而增加,65～69歲組為4%,70～74歲組為7%,75～79歲組為9%,80～84歲組為16%。2015年,Theou等[5]的一項(xiàng)納入264項(xiàng)原始研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)老年女性衰弱的患病率比男性高2.1%～16.3%。另外有研究表明,入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年人衰弱的患病率遠(yuǎn)高于社區(qū)老年人[6-7]。目前中國(guó)關(guān)于衰弱的流行病數(shù)據(jù)較少。中國(guó)臺(tái)灣的研究顯示,社區(qū)老年人衰弱的患病率在4.9%～14.9%[8]。衰弱的易患人群為高齡、女性、慢性病、心力衰竭、抑郁、處方藥>8種、獨(dú)居、低收入以及低教育老年人群。

2 2型糖尿病與衰弱的關(guān)系

衰弱與2型糖尿病存在共性,臨床上都可表現(xiàn)為疲乏,但是否存在直接因果關(guān)系還不明確,目前國(guó)內(nèi)關(guān)于衰弱的研究還不成熟,國(guó)外有縱向研究結(jié)果顯示，2型糖尿病病人未來(lái)10年內(nèi)可能出現(xiàn)衰弱[9|[10]。然而,目前仍沒(méi)有報(bào)道明確指出老年糖尿病是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究。

衰弱與2型糖尿病可能有共同的致病因素,但前者表現(xiàn)為多系統(tǒng)的病理變化,但這并不等于兩者在致病路徑上沒(méi)有交叉。事實(shí)上,2型糖尿病病人往往存在營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致多系統(tǒng)功能減退,并易發(fā)感染,進(jìn)一步加重衰弱,而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也是衰弱的一個(gè)重要調(diào)控因素。有研究顯示，在衰弱的2型糖尿病病人中,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)明顯低于非衰弱組,且矯正了貧血、中重度腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的影響因素后,仍與衰弱密切相關(guān)[11],提示這些指標(biāo)可以作為評(píng)估衰弱的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),納入將來(lái)計(jì)劃制定的屬于中國(guó)人的衰弱診斷模型。

3 衰弱與老年2型糖尿病有共同的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)

3.1 胰島素抵抗 有學(xué)者研究認(rèn)為,在2型糖尿病和衰弱病人身體中均存在胰島素抵抗,可能和端粒的縮短、層黏連蛋白的減少、終身的抗原暴露、血管緊張素的激活和氧化還原反應(yīng)的失衡有關(guān)。

胰島素抵抗,胰島細(xì)胞分泌胰島素?cái)?shù)量減少、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1下降,進(jìn)而影響脂肪組織的促炎活性,易誘發(fā)老年人罹患衰弱。胰島素抵抗相關(guān)的合并癥也可能對(duì)衰弱的發(fā)展和維持具有潛在的作用。近來(lái)也有研究表示,餐后2 h血糖偏高的老年人,即使其血糖未達(dá)到糖尿病水平,預(yù)后仍較血糖水平正常的老年人差[12]。

3.2 炎癥反應(yīng) 衰弱者和2型糖尿病病人體內(nèi)都有低水平的炎癥,在這兩類(lèi)人群的循環(huán)系統(tǒng)均發(fā)現(xiàn)一些炎癥標(biāo)志物的表達(dá)是增加的,如C反應(yīng)蛋白 (CRP)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等。受到廣泛關(guān)注的炎性增齡理論認(rèn)為,增齡過(guò)程中的慢性輕度炎癥狀態(tài)由炎性細(xì)胞因子水平升高所致,是先天和獲得性免疫系統(tǒng)重建的結(jié)果,這一機(jī)制被用于解釋衰弱。

有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病病人尿液中F2異前列烷,血液中IL-6、TNF和CRP均有升高,以上指標(biāo)水平升高與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激有關(guān)。同時(shí),胰島素對(duì)抗炎作用的抵抗會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中促炎細(xì)胞因子,如IL-6的增加,反過(guò)來(lái)IL-6又會(huì)導(dǎo)致老年人低級(jí)別炎癥的持續(xù)存在[13]。

老年衰弱人群亦顯示慢性系統(tǒng)性炎癥狀態(tài),CRP、IL-6及TNF的水平增加。其中，IL-6作為一種前炎癥細(xì)胞因子,有研究發(fā)現(xiàn),老化相關(guān)的IL-6與老年人生理功能下降有關(guān)。有學(xué)者報(bào)道一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)老年婦女長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-6水平增高是老年婦女運(yùn)動(dòng)能力下降、肌肉強(qiáng)度下降及功能喪失的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。曾有學(xué)者進(jìn)行衰弱篩查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)衰弱癥的發(fā)生與CRP、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高有關(guān)。

3.3 胰島素樣生長(zhǎng)因子-1缺乏 Morley等[14]對(duì)老年2型糖尿病病人體內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1變化進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn),隨著胰島素水平下降,胰島素結(jié)合蛋白的增加,2型糖尿病病人體內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1會(huì)更加減少,而胰島素樣生長(zhǎng)因子-1可促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)和蛋白質(zhì)合成,2型糖尿病病人胰島素樣生長(zhǎng)因子-1水平的下降導(dǎo)致肌肉力量下降,蛋白質(zhì)合成下降,導(dǎo)致老人的肌肉無(wú)力、疲乏和功能降低,造成衰弱?？梢?jiàn),在導(dǎo)致老年衰弱的病理機(jī)制中,胰島素樣生長(zhǎng)因子-1變化起著相當(dāng)重要作用。

3.4 脂代謝異常 2型糖尿病病人往往伴隨高膽固醇血癥,機(jī)體處于高分解狀態(tài),導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降和代謝的異常,這種機(jī)體生理儲(chǔ)備能力的降低將造成機(jī)體在面對(duì)應(yīng)激原時(shí)抵抗力和修復(fù)能力的降低,從而引起衰弱。由于虛弱和運(yùn)動(dòng)下降是衰弱的基本特點(diǎn),所以血脂異常是衰弱的主要病理生理改變。

3.5 衰弱和老年2型糖尿病臨床干預(yù)的相關(guān)性

3.5.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)均能產(chǎn)生良好的生理效應(yīng),有利于提高肌肉的能量恢復(fù),改善肌肉衰減,促進(jìn)疲勞的緩解,改善衰弱,同時(shí),運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能減輕胰島素抵抗,降低血糖。

3.5.2 營(yíng)養(yǎng)支持:營(yíng)養(yǎng)支持是2型糖尿病病人的基礎(chǔ)治療,良好的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善糖尿病病人的血糖,改善衰弱病人的營(yíng)養(yǎng)障礙,加強(qiáng)蛋白質(zhì)合成,提高肌肉的力量,提高機(jī)體的抗病能力,延緩衰弱的進(jìn)展。

3.5.3 健康教育:廣泛的健康教育是糖尿病治療的基礎(chǔ),健康教育課可提高人們對(duì)衰弱的認(rèn)知度和重視程度,通過(guò)社會(huì)活動(dòng)賦予老年人有意義的社會(huì)角色,通過(guò)建立良好的心態(tài)、融洽的社會(huì)人際關(guān)系、先進(jìn)的社會(huì)支持系統(tǒng)等方法達(dá)到促進(jìn)其健康的目的,達(dá)到有效預(yù)防衰弱和相關(guān)的能力不足的作用。

通過(guò)準(zhǔn)確地評(píng)估2型糖尿病病人的衰弱狀況,了解與2型糖尿病和衰弱癥相關(guān)的生理學(xué)變化有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人衰弱狀態(tài),盡早干預(yù),采取綜合性的健康防治措施,降低老年人失能率,提高老年人的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。目前已有研究顯示,營(yíng)養(yǎng)支持、抗阻鍛煉可以改善病人體能,因此,營(yíng)養(yǎng)、鍛煉均可作為未來(lái)對(duì)衰弱進(jìn)行干預(yù)性研究的靶點(diǎn)。

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2015年四川省衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目(150021)

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2016-04-07)