魏華，蔡偉耀，周曉蓉，朱廣友

（上海華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050）

·醫(yī)療損害·

誤食魚刺致食管主動(dòng)脈瘺醫(yī)療損害2例

魏華，蔡偉耀，周曉蓉，朱廣友

（上海華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050）

法醫(yī)學(xué)；誤食；食管主動(dòng)脈瘺；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

李某，男，45歲，2005年3月10日誤食魚刺后感喉中有異物，2d后因“發(fā)熱伴胸背部疼痛”就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。予抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。同年3月26日再次發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療無效，于3月31日16：54轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厥辛⑨t(yī)院就診，入院后出現(xiàn)嘔血、血壓下降等表現(xiàn)，于4月2日5：33因食管主動(dòng)脈瘺導(dǎo)致大出血，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)李某家屬認(rèn)為，當(dāng)?shù)厥辛⑨t(yī)院在對李某的診療過程中存在過錯(cuò)，訴至人民法院要求賠償。

1.1.2 病史摘要

2005年3月10日，李某因誤食魚刺后感喉中有異物，2 d后開始發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，伴右側(cè)胸痛，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口服抗生素2d后，體溫恢復(fù)至正常范圍，但仍有右側(cè)胸痛及吞咽梗阻感，只能進(jìn)食稀飯，遂到當(dāng)?shù)厥辛⑨t(yī)院進(jìn)行纖維胃鏡檢查。纖維胃鏡檢查示：非糜爛性食管炎，慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎。結(jié)合胃黏膜病理切片：慢性輕度淺表性胃炎，故予以相關(guān)慢性胃炎藥物對癥治療。

同年3月26日，李某再次發(fā)熱，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予以抗感染治療無效后，于3月31日16：54仍到上述市立醫(yī)院就診。入院時(shí)主訴：右側(cè)胸痛20余日，深呼吸加重，伴高熱5d，無咳嗽、咳痰。查體：右肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。胸部X線片示：左下肺可疑小斑片狀影，并建議復(fù)診。門診擬“左下肺炎（可能）”當(dāng)日收住呼吸科。4月1日糞常規(guī)示：黑糞，隱血（++），囑觀察。查體：體溫39℃，脈搏105次/min，血壓19.2/10.6kPa（144/80mmHg），呼吸20次/min。右下肺呼吸音較左下肺低，未聞及干濕啰音，右背部第6～7肋處壓痛輕度陽性。該院下級醫(yī)師曾醫(yī)囑行胸部CT掃描，但上級醫(yī)師認(rèn)為左下肺炎診斷成立，撤銷了該醫(yī)囑。4月2日1：43，李某突然嘔出鮮血約200 mL，小便失禁，面色蒼白，收縮壓為12.0kPa（90mmHg），舒張壓不能測及，頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱，20 min后神志不清。胸外科會診，認(rèn)為其癥狀體征符合“食管異物刺入臨近大血管導(dǎo)致破潰后引起大出血”的臨床表現(xiàn)。雖經(jīng)搶救，但終于4月2日5：33心臟停搏死亡。

1.1.3 鑒定意見

市立醫(yī)院在對李某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與李某的死亡后果存在一定的因果關(guān)系（屬輕微因素，其醫(yī)療過錯(cuò)對李某死亡后果的參與程度擬為10%左右）。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

陳某，男，32歲，于2015年4月10日因誤食“魚刺”到某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診，4月11日行電子胃鏡下異物取出術(shù)。入院三天后患方堅(jiān)持要求出院，予以辦理出院手續(xù)，出院診斷為食管內(nèi)異物并感染。4月18日11時(shí)，陳某以“食管異物取出后7d，胸背痛16h余”為主訴再次到該院就診，4月19日23：40突然出現(xiàn)嘔血，血壓下降，臨床診斷“急性失血性休克，食管主動(dòng)脈瘺并大出血”，并于4月20日2：15死亡?，F(xiàn)陳某家屬認(rèn)為，某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在對李某的診療過程中存在過錯(cuò)，訴至人民法院要求賠償。

1.2.2 病史摘要

2015年4月10日，陳某因“誤食‘魚刺’1d”到某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診，CT掃描示食管異物。4月11日行電子胃鏡下異物取出。電子胃鏡示：食管距門齒約26cm處見一異物（魚刺），予取出，術(shù)順。囑陳某繼續(xù)禁食，給予靜脈輸液等治療并囑繼續(xù)留院觀察。4月13日醫(yī)方建議繼續(xù)留院觀察，但患方仍堅(jiān)持出院，故讓其簽名予自動(dòng)出院，并囑不適時(shí)門診隨訪。出院診斷：食管內(nèi)異物伴感染、左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

2015年4月18日，陳某自訴“食管異物取出后7d，胸背痛16 h余”，再次入住該醫(yī)院。入院時(shí)體溫36.4℃。當(dāng)日CT掃描示：胸部食管中段異物已摘除術(shù)后，縱隔局部積液，感染（可能），左側(cè)少量胸水，左肺上葉舌段炎性改變。予以禁食、抗感染等對癥處理，并告知存在縱隔感染的潛在危險(xiǎn)。4月18日血液檢驗(yàn)：白細(xì)胞13.07×109/L。4月19日18：00，訴惡心，嘔出一小口暗紅色血，仍感胸背痛。21：30，陳某畏寒，體溫39.0℃，23：40時(shí)突然出現(xiàn)嘔血，血壓下降，臨床考慮“急性失血性休克，食管主動(dòng)脈瘺并大出血”等診斷，給予加快靜脈輸液、止血、多巴胺升血壓等治療。4月20日0：00，心搏、呼吸驟停，即開始心肺復(fù)蘇搶救，持續(xù)吸痰共吸出約1 000 mL鮮紅色血性液體，搶救無效，2：15宣布臨床死亡。臨床分析死亡原因：食管主動(dòng)脈瘺并大出血，失血性休克，縱隔感染。

1.2.3 鑒定意見

某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在對陳某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與陳某的死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系（屬次要因素，其醫(yī)療過錯(cuò)對陳某死亡后果的參與程度擬為20%左右）。

2 討論

所謂異物性食管主動(dòng)脈瘺，是指食管壁被魚、蟹、貝殼、家禽等銳性骨碎片刺入，由于食管的吞咽蠕動(dòng)、強(qiáng)吞食物、嘔吐咳嗽、大血管搏動(dòng)等生理動(dòng)作促使異物穿破食管壁，造成損傷或穿入主動(dòng)脈感染后形成主動(dòng)脈瘺管。一旦主動(dòng)脈瘺穿破，患者將發(fā)生嚴(yán)重的上消化道大出血致死。在治療異物性食管主動(dòng)脈瘺的過程中，時(shí)間因素對治療結(jié)果影響最顯著。異物刺入超過24 h者，其存活率較低，24 h為最佳治療期限[1，2]。對于有異物誤吞史的患者，要做到第一時(shí)間診斷、治療，應(yīng)及時(shí)予以多層螺旋CT掃描等檢查，以盡早確定異物的大小和位置等[3]。除了時(shí)間因素，采取的治療措施對治療結(jié)果也較為顯著。選擇保守治療（非手術(shù)治療）或不進(jìn)行任何治療的死亡率可高達(dá)60%～100%，故一旦確診，一般應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[4]。然而實(shí)踐中，仍然有許多案例雖經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療，但最終仍難免死亡，其原因在于食管主動(dòng)脈瘺往往局部感染嚴(yán)重，在尚未完全形成膿腫時(shí)若實(shí)施手術(shù)，反而易使感染擴(kuò)散；加之感染部位位于縱隔，無法取得樣本檢測致病菌菌種，從而難以針對性選擇抗生素，因此救治難度大，預(yù)后常較差。

案例1中，患者李某系自訴誤食魚刺，首次就診于市立醫(yī)院時(shí)已超過24h。李某事發(fā)后感右側(cè)胸痛已有20余日，且伴有吞咽困難，醫(yī)方對上述持續(xù)未緩解的癥狀未引起足夠重視。第二次就診時(shí)李某攝胸部X線片示左下肺可疑小斑片狀影，在未確診的情況下未能及時(shí)復(fù)查；而臨床查體卻發(fā)現(xiàn)與X線所見病灶部位有明顯差異的陽性體征“右下肺呼吸音較左下肺低，右背部6～7肋輕壓痛”；結(jié)合其影像學(xué)征象和體格檢查，左下肺炎診斷依據(jù)顯然不夠充分；故醫(yī)方不應(yīng)草率診斷，應(yīng)予以病因探查和鑒別診斷。因此認(rèn)為，入院時(shí)主治醫(yī)師有開出“胸部CT增強(qiáng)掃描”醫(yī)囑，但上級醫(yī)師認(rèn)為左下肺炎診斷成立予以取消CT檢查，此舉違背了放射科“建議復(fù)查”的意見，存在過錯(cuò)。但李某并無典型的膿胸、氣胸、縱隔炎等癥狀，且從入院到死亡僅40 h左右，其臨床表現(xiàn)的特殊性及其病情進(jìn)展的快速性，均給診斷造成一定困難；同時(shí)其誤食魚刺已達(dá)20余日，自身感染已經(jīng)非常嚴(yán)重，即使診療及時(shí)正確，也未必能避免患者死亡，故其自身病情為導(dǎo)致其死亡的主要原因，醫(yī)療過錯(cuò)與李某的死亡后果間有輕微因果關(guān)系。

案例2中，陳某入院當(dāng)天就已明確診斷食道異物，應(yīng)該在當(dāng)天急診行異物取出術(shù)；但院方于次日（距入院近17h）才行電子胃鏡異物取出術(shù)，使魚刺停留在其體內(nèi)時(shí)間延長，增加了感染的機(jī)會。同時(shí)，在取出魚刺后，陳某要求出院，在出院醫(yī)囑中未見醫(yī)方囑其繼續(xù)服用抗生素等預(yù)防感染的措施，且未告知因出院可能導(dǎo)致感染進(jìn)一步加重引發(fā)食管縱隔瘺，甚至有發(fā)生大血管出血等嚴(yán)重后果，故醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)。但陳某首次就診時(shí)已是在誤食魚刺后1d左右，也已錯(cuò)過最佳取出魚刺以防止感染的時(shí)機(jī)。同時(shí)陳某在抗感染治療2d后就強(qiáng)烈要求自動(dòng)出院，此為其自身因素。陳某第二次入院時(shí)，CT已顯示縱隔積液，入院時(shí)白細(xì)胞有升高，說明當(dāng)時(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重的縱隔感染，隨時(shí)有發(fā)生大出血等致命并發(fā)癥的可能，院方已積極應(yīng)用抗生素等治療，并予告知病情危重。故綜合分析，陳某自身病情是導(dǎo)致其死亡的主要原因，醫(yī)療過錯(cuò)則屬次要因素。

[1]徐恩五，曾偉生，張卓華，等.食管癌術(shù)后導(dǎo)致胸主動(dòng)脈瘺的原因分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（23）：3093-3094.

[2]賈冬梅，周亦武，何光龍，等.魚刺致食管主動(dòng)脈瘺急死1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（1）：76-77.

[3]Freeman RK，Ascioti AJ，Giannini T，et al.Analysis of unsuccessful esophageal stent placements for esophageal perforation，fistula，or anastomotic leak[J]. Ann Thorac Surg，2012，94（3）：959-964，964-965.

[4]朱炎苗，吳軍.醫(yī)療糾紛司法鑒定爭議案例評析[M].北京：中國檢察出版社，2008.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.021

1004-5619（2017）01-0085-02

2016-01-11）

（本文編輯：陳捷敏）

魏華（1988—），男，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：502036787@qq.com