趙益花，余家樹

（1.福建鼎力司法鑒定中心，福建福州 350009；2.吉首市公安局，湖南吉首 416000）

·案例報(bào)道·

精神病患者治療期間突發(fā)哽死1例

趙益花1，余家樹2

（1.福建鼎力司法鑒定中心，福建福州 350009；2.吉首市公安局，湖南吉首 416000）

法醫(yī)病理學(xué)；窒息；精神病人；氣道阻塞

1 案例

1.1 簡要案情

某男，50歲，以“多疑、易怒、行為異常加重2個月”為主訴入院治療，診斷為精神分裂癥，住院時每天早晚各一次給予氯丙嗪抗精神病癥狀治療。住院期間表現(xiàn)正常，身體狀態(tài)佳，無異常表現(xiàn)。入院第5天在餐廳進(jìn)午餐時突然噎食，出現(xiàn)面色青紫，口唇發(fā)紺。立即組織搶救，掏出口腔內(nèi)積存食物，并反復(fù)叩擊上腹部無效，遂用粗針頭于環(huán)狀軟骨下刺入氣管通氣，未見效，患者意識喪失，頸動脈搏動消失，給予胸外按壓、吸氧等搶救措施無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸體解剖：腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張、淤血。咽喉部、氣管下段、支氣管分支處及左、右肺支氣管上部充滿血性液體，其內(nèi)可見可辨認(rèn)的混合型黏稠乳白色米飯、青菜、豆腐等糊狀胃內(nèi)容物。食管黏膜下靜脈擴(kuò)張、淤血，管腔空虛。心外膜、肺被膜下散在針尖大小出血點(diǎn)。心臟質(zhì)量600g，左、右心室高度擴(kuò)張，心腔內(nèi)充滿暗紅色流動性血液，冠狀動脈通暢。左肺質(zhì)量950g、右肺質(zhì)量1200g；雙肺高度膨隆，切面淤血，按壓雙肺，可見肺細(xì)支氣管腔內(nèi)有與氣管內(nèi)相同的粉紅色分泌物流出，且右肺下葉局灶性出血。肺動脈主干及分支內(nèi)均未檢見血栓。胃內(nèi)約有300mL可辨認(rèn)的混合型黏稠乳白色米飯、青菜、豆腐等糊狀胃內(nèi)容物，胃黏膜光滑，胃壁展平。其余尸表及器官未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦淤血，蛛網(wǎng)膜下腔及腦內(nèi)實(shí)質(zhì)靜脈擴(kuò)張、淤血。肺內(nèi)支氣管腔內(nèi)可見較多粉染均質(zhì)樣水腫液；肺淤血、水腫，局灶性肺出血；心、肝、脾、腎等多器官淤血。

毒（藥）物檢驗(yàn)：提取心血、尿液及胃內(nèi)容物，經(jīng)氣相色譜-質(zhì)譜儀分析檢驗(yàn)均檢出氯丙嗪成分，其中心血中質(zhì)量濃度為0.9μg/mL、尿液中質(zhì)量濃度為0.6μg/mL、胃內(nèi)容物中質(zhì)量濃度為46μg/mL，未檢出其他常見毒（藥）物成分。

2 討論

哽死是指由于異物從內(nèi)部堵塞呼吸道，阻礙氣體交換所引起的窒息性死亡。哽死的法醫(yī)學(xué)鑒定主要依據(jù)尸檢中在咽喉部、氣管、支氣管等部位發(fā)現(xiàn)異物，有時異物可被吸入至細(xì)支氣管腔內(nèi)。哽死的鑒定意見必須經(jīng)過系統(tǒng)尸體解剖，排除其他死因，并結(jié)合案情等進(jìn)行綜合分析、判斷，才能作出哽死的鑒定意見[1]。

本案例案情經(jīng)過、發(fā)病過程清楚，搶救過程記錄在案，通過尸體解剖所見腦、咽部、支氣管、肺部改變符合哽死的尸體特征，而且尸檢中也未發(fā)現(xiàn)其他可能的致死因素。同時，經(jīng)檢測死者血液中氯丙嗪的質(zhì)量濃度為0.9 μg/mL，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，氯丙嗪的治療劑量血中質(zhì)量濃度為0.03～0.5μg/mL，中毒質(zhì)量濃度0.5～2.0μg/mL，致死質(zhì)量濃度為3.0μg/mL，故本案例血液中的氯丙嗪質(zhì)量濃度為中毒質(zhì)量濃度，未檢出其他常見毒（藥）物成分。因此，結(jié)合案情經(jīng)過、尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)所見及毒（藥）物成分分析結(jié)果，本例的死亡原因?yàn)檫焖?。另外，該病例心臟質(zhì)量達(dá)600 g，但其生前未有明顯的促進(jìn)心臟疾病發(fā)生的誘因，死后病理檢驗(yàn)未見可導(dǎo)致心源性猝死的心肌缺血、缺氧的改變，故可排除自身基礎(chǔ)性疾病所致死亡。

本案例的特點(diǎn)在于死者為精神病患者。哽死一般多見于嬰幼兒吸奶不當(dāng)及花生、黃豆等異物堵塞氣管，以及顱腦損傷昏迷或者麻醉、酒精中毒患者反流性嘔吐，還可見于他殺的刑事案件中將異物強(qiáng)行塞入被害人的咽喉導(dǎo)致其呼吸道堵塞等。然而精神病患者作為一特殊群體易發(fā)哽死在國外的研究中已被關(guān)注。相關(guān)研究[3]表明，約有3.3%的精神分裂癥患者因哽噎而死亡，其中患有器質(zhì)性精神障礙的精神病患者哽死的概率為其他精神病患者的3.4倍。男性、高齡、較差的自理能力、服用較高劑量的催眠類藥物以及攝食饅頭類食物等均為精神病患者哽死的高發(fā)因素[4]。除此以外，特別是氯丙嗪這種需服用高劑量的低效價抗精神病治療藥物的不良反應(yīng)，如過度鎮(zhèn)靜、用藥后1～5d可能出現(xiàn)急性肌力障礙（強(qiáng)迫性張口、呼吸運(yùn)動障礙及吞咽困難等）亦可導(dǎo)致哽死。國外曾有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，氯丙嗪容易使患者在鎮(zhèn)靜作用時發(fā)生急性呼吸道阻塞。另有文獻(xiàn)[6，7]表明，服用氯丙嗪后咽喉部的張力失調(diào)是該藥物致命的一種不良反應(yīng)，急性咽喉部的張力失調(diào)常會導(dǎo)致哽死的發(fā)生。其機(jī)制可能與中樞抑制（過度鎮(zhèn)靜）、α受體阻斷（血管擴(kuò)張、血壓下降）、D2受體阻斷抑制DA功能減弱、Ach功能相對增強(qiáng)（急性肌張力障礙）等有關(guān)。加上異物完全或部分堵塞呼吸道，導(dǎo)致缺氧窒息，同時，異物刺激可致喉頭水腫及氣道反應(yīng)性痙攣，加快窒息進(jìn)程而死亡。另外，異物還可刺激喉返神經(jīng)，引起反射性心搏驟停等。由此可見，精神病患者哽死的原因是復(fù)雜的，應(yīng)引起法醫(yī)工作者的注意。同時特別是在臨床上給予精神病患者治療時，建議應(yīng)用不良反應(yīng)少的新一代抗精神病類藥物，同時加強(qiáng)護(hù)理工作，從而預(yù)防精神病患者哽死的發(fā)生。

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2]吳侔天，卓先義.常見藥（毒）物臨床治療血液濃度、中毒例血液濃度、中毒死亡例血液濃度以及人體內(nèi)半衰期[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（1）：56-60.

[3]Hwang S，Tsai S，Chen I，et al.Choking incidents among psychiatric inpatients：a retrospective study in chutung veterans general hospital[J].J Chin Med Assoc，2010，73（8）：419-424.

[4]Russell SA，Hennes HM，Herson KJ，et al.Upper airway compromise in acute chlorpromazine ingestion[J]. Am J Emerg Med，1996，14（5）：467-468.

[5]Holloman LC，Marder SR.Management of acute extrapyramidal effects induced by antipsychotic drugs[J]. Am J Health Syst Pharm，1997，54（21）：2461-2477.

[6]Gregory RP，Smith PT，Rudge P.Tardive dyskinesia presenting as severe dysphagia[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1992，55（12）：1203-1204.

[7]Jr Massengill R，Nashold B.A swallowing disorder denoted in tardive dyskinesia patients[J].Acta Otolaryngol，1969，68（5）：457-458.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.022

1004-5619（2017）01-0087-02

2015-10-21）

（本文編輯：鄒冬華）

趙益花（1984—），女，主要從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床、法醫(yī)毒物、法醫(yī)物證鑒定；E-mail：592785715@qq.com