單文婕 龔瑩靚 朱亞菊 金 晶 吳偉嵐 陳慧敏 董 瑜 李玉峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒腎臟內(nèi)科（上海 200092）

兒童腎病綜合征腎組織病理免疫熒光分型和病理類型與激素療效關(guān)系

單文婕 龔瑩靚 朱亞菊 金 晶 吳偉嵐 陳慧敏 董 瑜 李玉峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒腎臟內(nèi)科（上海 200092）

目的分析腎組織病理免疫熒光分型和病理類型及激素療效的相關(guān)性。方法回顧性分析1990年1月至2015年12月臨床診斷為腎病綜合征（NS）并行腎穿刺活檢患兒的腎組織病理及臨床隨訪資料。結(jié)果252例NS患兒的年齡分布為0.8～15歲，男女比例為3.94:1。腎組織病理免疫熒光類型分布為：IgA為主型13例（5.16%），IgM為主型78例（30.95%），補(bǔ)體為主型19例（7.54%），IgG+A+M型17例（6.75%），IgG+A+M+補(bǔ)體型22例（8.73%），IgA+補(bǔ)體型2例（0.79%），IgM+補(bǔ)體型55例（21.83%），無免疫復(fù)合物型46例（18.25%）；腎組織病理類型中輕微病變（MCNS）157例（62.3%），系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）35例（13.89%），局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）60例（23.81%）。使用激素4周內(nèi)完全緩解167例（77.31%），部分緩解31例（14.35%），激素?zé)o效18例（8.33%）。8種不同病理免疫熒光分型患兒的病理類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.308，P=0.001），但激素療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論不同病理免疫熒光分型的病理類型分布有差異，提示免疫熒光沉積情況對(duì)NS臨床評(píng)估可能有一定價(jià)值。

腎病綜合征； 免疫熒光； 病理； 激素； 兒童

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是由腎小球?yàn)V過屏障破壞而導(dǎo)致的疾病，由于大量蛋白尿引發(fā)低蛋白血癥、浮腫和高脂血癥。NS在兒童的發(fā)病率為1.2/萬～1.6/萬[1]，是兒童期最常見的腎小球疾病之一。腎穿刺活檢是診斷腎臟疾病的常用手段，對(duì)預(yù)后的評(píng)估有重要價(jià)值。本研究回顧性分析252例NS患兒腎臟病理與臨床資料，分析腎組織病理免疫熒光分型和病理類型與激素療效的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1990年1月至2015年12月住院經(jīng)皮腎穿刺活檢確診的NS患兒臨床及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為NS；②年齡＜18歲；③通過腎穿刺活檢得到腎小球組織并成功進(jìn)行免疫熒光染色者。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外乙型肝炎相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、尿肌酐、24h尿蛋白定量、尿微量蛋白、血漿白蛋白、血肌酐、血脂、肝炎病毒相關(guān)抗原抗體檢測(cè)、自身抗體等資料。

1.2.2 腎穿刺 術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，排除凝血功能障礙、呼吸道感染等情況?；純喝「┡P位，皮膚穿刺點(diǎn)取右側(cè)第12肋下緣及右背長(zhǎng)肌外緣三線形成的三角內(nèi)。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)利多卡因局麻后，在B超引導(dǎo)下，采用16號(hào)腎穿刺針經(jīng)皮腎活檢取得腎組織，先后穿刺2～4次。

1.2.3 病理檢查 腎活檢組織送病理科分別予光學(xué)顯微鏡、電子顯微鏡及免疫熒光病理檢查，依據(jù)WHO 1982年及1995年腎小球疾病組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，分為輕微病變（minimal change nephrotic syndrome，MCNS）、系膜增生性腎小球腎炎（mesangioproliferative glomerulonephritis，MsPGN）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal and segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）。免疫病理依據(jù)復(fù)合物沉積情況分為以下幾型：IgA為主型（以IgA沉積為主，IgA沉積++或++以上，除外IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體等全部沉積，且其余熒光沉積均＜++）、IgM為主型（以IgM沉積為主，IgM沉積++或++以上，除外IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體等全部沉積，且其余熒光沉積均＜++）、補(bǔ)體為主型（僅有補(bǔ)體沉積，無其他沉積）、IgG+A+M型（有IgG、IgA、IgM沉積，三者沉積水平大致相同或以IgA、IgM沉積為主，無補(bǔ)體沉積）、IgG+A+M+補(bǔ)體型（IgG+IgA+IgM+補(bǔ)體全部沉積）、IgA+補(bǔ)體型（以IgA和補(bǔ)體沉積為主，且兩者沉積水平大致相同，除外IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體等全部沉積）、IgM+補(bǔ)體型（以IgM和補(bǔ)體沉積為主，且兩者沉積水平大致相同，除外IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體等全部沉積）、無免疫復(fù)合物型。

1.2.4 療效判斷 根據(jù)2012年KDIGO腎小球疾病指南，口服潑尼松足量治療，2 mg/(kg·d)或60mg/(m2·d)，最大不超過60 mg/d不超過4周；尿蛋白＜1+或尿蛋白/尿肌酐（uPCR）＜200 mg/g（＜20 mg/mmoL），為完全緩解；尿蛋白水平較病初時(shí)下降＞50%，uPCR在200～2 000 mg/g（20～200 mg/mmol），為部分緩解；尿蛋白水平較病初下降≤50%，uPCR＞2 000 mg/g（＞200 mg/mmol），為無緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件（IBM）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，多組間比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，本研究選用Monte Carlo模擬算出概率值的99%可信區(qū)間，并計(jì)算χ2值及P。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

行腎穿刺的NS患兒共266例，其中14例未能取得腎小球或全部組織脫落，剩余252例資料完整。252例患兒年齡0.8～15歲，中位年齡6歲（4～9歲），＜1歲1例（0.40%），1～3歲48例（19.05%），4～6歲79例（31.35%），7～10歲82例（32.54%），11～15歲42例（16.67%）；男201例（79.76%），女51例（20.24%）。

2.2 腎組織免疫熒光類型分布

252例腎組織免疫熒光類型分布：IgA為主型13例(5.16%)；IgM為主型78例(30.95%)；補(bǔ)體為主型19例(7.54%)；IgG+Α+Μ型17例(6.75%)；IgG+Α+Μ+補(bǔ)體型22例(8.73%)；IgA+補(bǔ)體型2例(0.79%)；IgM+補(bǔ)體型55例(21.83%)；無免疫復(fù)合物型46例(18.25%)。

2.3 腎組織病理類型分布

252例腎組織病理類型分布：MCNS 157例（62.30%）；MsPGN 35例（13.89%）；FSGS 60例（23.81%）。

2.4 激素治療效果

252例NS患兒中，共收集到216例患兒接受激素治療后的臨床資料，有36例患兒失訪。完全緩解167例，部分緩解31例，無緩解18例。

2.5 腎組織病理免疫熒光分型與病理類型的關(guān)系

8種不同病理免疫熒光分型的病理類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.308，P=0.001）。見表1。IgA為主型以MsPGN最多，占61.54%；IgM為主型以MCNS最多，占71.79%；補(bǔ)體為主型以MCNS最多，占63.16%；IgG+A+M型以MCNS最多，占76.47%，IgG+A+M+補(bǔ)體以MCNS最多，占50%，其次為FSGS，占31.82%；IgA+補(bǔ)體型以FSGS最多，占100%；IgM＋補(bǔ)體型以MCNS最多，占67.27%，其次為FSGS，占25.45%；無免疫復(fù)合物型以MCNS最多，占54.35%，其次為FSGS，占32.61%。

2.6 腎組織病理免疫熒光分型與激素療效的關(guān)系

IgA為主型以完全緩解為主，占54.54%，其次為無緩解，占27.27%，部分緩解占18.18%；無免疫復(fù)合物型以完全緩解為主，占72.09%，其次為無緩解，占16.28%，部分緩解占11.63%；其余類型均以完全緩解為主，占77.42%～100.00%不等，其次為部分緩解，占0%～22.22%，無緩解最少，占0%～11.76%。8種不同病理免疫熒光分型的激素療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.440，P=0.130）。見表2。

表1 252例患兒不同病理免疫熒光分型的病理類型分布 [n(%)]

表2 216例患兒不同病理免疫熒光分型的激素療效 [n(%)]

3 討論

自1961年由Dixon首次將免疫熒光技術(shù)應(yīng)用于腎臟開始，免疫熒光逐漸成為腎臟疾病病理診斷必不可缺的手段之一。觀察免疫熒光的沉積情況，對(duì)判斷病理類型作用巨大。但不同的免疫熒光類型在病理分型的分布上有何差別，目前研究尚少。本研究回顧性分析了1990年至2015年NS患兒的腎組織病理資料，以探討腎組織病理免疫熒光分型和病理分型的相關(guān)性。

本研究免疫熒光類型分布結(jié)果顯示，IgM為主型及IgM+補(bǔ)體型比例最高，分別占30.95%及21.83%，而IgA為主型及IgA+補(bǔ)體最少，占5.16%及0.79%。

以往，MCNS都被認(rèn)為是兒童腎病綜合征最常見的病理類型[2]，1970年的一項(xiàng)國際性研究提示，MCNS在兒童NS所有病理類型中的比例高達(dá)77%[3]。不過近年來該分布情況或許正在逐漸發(fā)生變化，印度一項(xiàng)最新研究收集了2006—2014年75例腎病綜合征兒童的腎組織病理結(jié)果，F(xiàn)SGS為最常見的病理類型，占46.8%，而MCNS和MsPGN則分別占25.3%及5.3%[4]。本研究結(jié)果顯示，在252例腎組織病理類型分布中，仍以MCNS最多，占62.3%，其次為FSGS，占23.81%。鑒于本研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)，故認(rèn)為該結(jié)果比較好的顯示近25年來本地區(qū)兒童NS的病理類型分布。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，免疫熒光以IgA沉積為主型中MsPGN最多，占61.54%，IgM為主型、補(bǔ)體為主型、IgG+A+M型、IgM+補(bǔ)體型和無免疫復(fù)合物型均以MCNS最多，分別占到71.79%、63.16%、76.47%、67.27%、54.35%，且8種不同病理免疫熒光分型的病理類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前已有的根據(jù)免疫熒光描述進(jìn)行的病理診斷主要包括IgA腎病、IgM腎病、C3腎病以及C1q腎病等，其他諸如IgG+A+M型、IgA/M+補(bǔ)體型等免疫沉積類型尚無特指性診斷，病理意義尚不明確。IgA腎?。↖gA nephropathy, IgAN）以免疫熒光IgA系膜區(qū)沉積為主要診斷依據(jù)，病理表現(xiàn)可有系膜增生、節(jié)段損傷、球囊粘連、節(jié)段硬化、球性硬化、腎間質(zhì)病變，腎小管萎縮等[5]。我國一項(xiàng)研究在分析520例5～65歲IgAN病理資料后發(fā)現(xiàn)，IgAN病理類型以FSGS最常見（35.8%），其次為MsPGN（22.3%）、MCNS（20%）和局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎（12.1%）[6]。另一項(xiàng)成人IgAN的研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病病理Lee氏分級(jí)以IV、V級(jí)為主，即重度系膜增生、腎小球硬化、新月體形成等[7]。與上述結(jié)果略有不同，本研究提示MsPGN在IgA為主型中所占比例最高，其次為MCNS（23.08%），F(xiàn)SGS最少（15.34%），這可能與不同年齡IgAN的嚴(yán)重程度、病理類型存在差異有關(guān)。IgM腎?。↖gMN）是一免疫病理診斷，表現(xiàn)為系膜區(qū)的IgM沉積。IgMN首次在1978年由Cohen和Bhasin等報(bào)道[8,9]。但由于在MCNS、MsPGN、FSGS不同病理類型中均可出現(xiàn)的顯著IgM沉積，且無相關(guān)的特異性臨床表現(xiàn)，因此對(duì)于是否將IgMN作為一種獨(dú)立的疾病始終存在爭(zhēng)議[10]。有學(xué)者認(rèn)為，系膜區(qū)的IgM沉積僅作為一種免疫病理現(xiàn)象，是MCNS向FSGS轉(zhuǎn)型過程中的某個(gè)階段[11,12]。國內(nèi)一些研究發(fā)現(xiàn)，兒童IgMN的病理改變類型以MsPGN為主，其次為MCNS[13-15]，本研究則提示IgM沉積為主型中以MCNS最多，占71.79%。在以補(bǔ)體沉積為主的腎病中，目前研究較多的有C3腎病、C1q腎病等。C3腎?。–3 glomerulopathy）是新近被命名的疾病，指以免疫熒光補(bǔ)體C3沿腎小球毛細(xì)血管襻沉積為主的腎小球疾病，病理類型以膜增生樣病變和MsPGN為主[16]。C1q腎病是一種臨床罕見病，表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)顯著C1q沉積，病理類型以MCNS為主，其次為MsPGN及FSGS[17]。本研究結(jié)果顯示補(bǔ)體為主型的病理類型分布以MCNS為主（63.16%），其次為FSGS（26.32%）及MsPGN（10.53%）。免疫熒光表現(xiàn)為IgG+A+M型、IgM+補(bǔ)體型的病理類型以MCNS為主，針對(duì)諸如IgG+A+M型、IgM/A+補(bǔ)體型等的免疫沉積情況，目前尚未作為獨(dú)立疾病進(jìn)行研究，僅認(rèn)為是一種免疫病理現(xiàn)象，不具有單獨(dú)的病理意義。而無免疫復(fù)合物型通常認(rèn)為是非免疫介導(dǎo)的，本研究顯示病理類型以MCNS為主，占54.35%。

本研究中患兒均曾給予至少4周的足量潑尼松治療，最終結(jié)果提示，不同免疫熒光分型的NS患兒激素初始治療效果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而目前幾乎沒有關(guān)于單純免疫熒光分型與激素療效之間相關(guān)性的研究。不過現(xiàn)有研究已發(fā)現(xiàn)，不同病理類型的NS間激素療效存在顯著差異，病理類型為FSGS者出現(xiàn)激素耐藥的比例最高[18]。但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果提示，8種不同病理免疫熒光分型的病理類型分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是，不同病理類型的NS臨床表現(xiàn)、療效及預(yù)后均存在差異。然而不同的免疫熒光沉積情況與臨床表現(xiàn)、療效及預(yù)后之間的關(guān)系尚無明確定論。本研究結(jié)果提示不同病理免疫熒光分型的病理類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這或許暗示了免疫熒光沉積情況對(duì)NS臨床評(píng)估有一定的價(jià)值，有待進(jìn)一步研究探討。

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Pathological patterns of renal biopsy with immuno fl uorescence relate to the therapeutic effects of corticosteroid in childhood nephrotic syndrome

SHAN Wenjie, GONG Yinliang, ZHU Yaju, JIN Jing, WU Weilan, CHEN Huimin, DONG Yu, LI Yufeng（Department of Pediatric Nephrology, Xinhua Hospital Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China）

ObjectiveTo explore the relationship of pathological patterns of renal biopsy with immuno fl uorescence the therapeutic effects of corticosteroid in childhood nephrotic syndrome.MethodRenal biopsy materials and clinical data of the children diagnosed with nephrotic syndrome in the Department of Pediatric Nephrology of Shanghai Xinhua Hospital from January, 1990 to December, 2015 were retrospectively reviewed and analyzed.ResultsThe renal pathological patterns by immunofluorescence of 252 patients showed that IgA was presented in 13 cases (5.16%), IgM in 78 cases (30.95%), complement in 19 cases (7.54%), IgG+A+M in 17 cases(6.75%), IgG+A+M+complement in 22 cases (8.73%), IgA+complement in 2 cases (0.79%), IgM+complement in 55 cases (21.83%), and there was no immune complex present in 46 cases (18.25%).The renal pathological patterns were found that 157 (62.3%) minimal change nephropathy syndrome (MCNS), 35 (13.89%) mesangioproliferative glomerulonephritis (MsPGN), 60 (23.81%) focal and segmental glomerulosclerosis (FSGS).In the 4 weeks of oral administration of prednisone, complete remission was achieved in 167 cases (77.31%), partial remission was achieved in 31 cases (14.35%), and no remission was shown in 18 cases (8.33).There was statistically difference in the distribution of renal pathological patterns among the 8 patterns by immuno fl uorescence (χ2=31.308，P=0.001).The therapeutic effects of corticosteroid on the 8 patterns by immuno fl uorescence have no signi fi cant difference (P＞0.05).ConclusionsThe distribution of renal pathological patterns among the 8 patterns of immuno fl uorescence is signi fi cantly different.

nephrotic syndrome; immuno fl uorescence; pathological; corticosteroid; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.008

2016-08-29）

（本文編輯：梁 華）

李玉峰 電子信箱：mieuniversity@hotmail.com