劉鵬飛 ，王楠楠 ，張博陽(yáng) ，李田昌

(1安徽醫(yī)科大學(xué)海軍總醫(yī)院臨床學(xué)院，合肥 23000；2海軍總醫(yī)院)

GRACE、CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非ST段抬高型ACS伴房顫患者冠脈支架置入術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉鵬飛1,2，王楠楠1，張博陽(yáng)2，李田昌1,2

(1安徽醫(yī)科大學(xué)海軍總醫(yī)院臨床學(xué)院，合肥 23000；2海軍總醫(yī)院)

目的 探討全球急性冠狀動(dòng)脈注冊(cè)(GRACE)評(píng)分、CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)伴房顫患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選擇NSTE-ACS伴房顫并接受冠狀動(dòng)脈支架置入治療患者1 598例進(jìn)行GRACE、CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分，并觀察主要不良心腦血管事件(MACCE)和血栓栓塞事件(TE)發(fā)生情況；利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行單因素及多因素分析，計(jì)算三種評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)，比較三種評(píng)分對(duì)患者發(fā)生MACCE和TE的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 成功完成隨訪1 508例，隨訪時(shí)間為(39.1±18.0)月。GRACE評(píng)分是MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=1.005，95%CI為1.002～1.008，P=0.01)；CHADS2評(píng)分(HR=1.463,95%CI為1.262～1.695，P<0.01)、CHA2DS2-VASc評(píng)分(HR=1.300，95%CI為1.162～1.455，P<0.01)均是TE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)患者M(jìn)ACCE，GRACE評(píng)分AUC=0.632，95%CI為0.610～0.654，P<0.01。對(duì)患者TE，CHADS2評(píng)分AUC=0.671，95%CI為0.650～0.693，P<0.01；CHA2DS2-VASc評(píng)分AUC=0.674,95%CI為0.653～0.696，P<0.01。CHA2DS2-VASc評(píng)分<2和≥2患者TE發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.9% vs 5.2%，P<0.05)。 結(jié)論 對(duì)NSTE-ACS伴房顫冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者，GRACE評(píng)分對(duì)MACCE發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值，CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)TE發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值；而且CHA2DS2-VASc評(píng)分能進(jìn)一步識(shí)別CHADS2評(píng)分TE低?；颊甙l(fā)生TE的風(fēng)險(xiǎn)。

急性冠脈綜合征，非ST段抬高型；心房纖維性顫動(dòng)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GRACE評(píng)分；CHADS2評(píng)分；CHA2DS2-VASc評(píng)分；預(yù)后評(píng)估

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)合并房顫患者易發(fā)生血栓栓塞，其冠脈支架置入術(shù)后抗栓策略的選擇一直是臨床醫(yī)生的難題[1,2]。CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分是目前臨床上廣泛用于預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分模型[3]；在ACS患者的短期和長(zhǎng)期隨訪中，GRACE評(píng)分對(duì)其預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[4,5]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于NSTE-ACS合并房顫患者冠脈支架置入術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究尚少。因此本研究擬比較GRACE、CHADS2和CHA2DS2-VASc三種評(píng)分對(duì)NSTE-ACS合并房顫患者冠脈支架置入術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以確定能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)這類特殊人群不良預(yù)后的評(píng)分模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2015年1月在海軍總醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等12家心臟中心接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的NSTE-ACS伴有房顫患者共1 598例，男1 118例、女480例，年齡(64.26±9.46)歲；其中高血壓1 212例，糖尿病511例，心衰597例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、心電圖、心肌酶標(biāo)志物符合《2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者管理指南》；②入院或既往心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示房顫；③住院期間接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性房顫或行人工瓣膜替換術(shù)后；②心肌炎、心肌??；③合并嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等情況。

1.2 研究方法 通過(guò)電話、電子病歷和門診隨訪收集患者住院期間的臨床資料進(jìn)行評(píng)分。GRACE評(píng)分內(nèi)容包括：Killip分級(jí)、心率、肌酸激酶、收縮壓、年齡以及有無(wú)入院前心臟停搏、ST段下移和心肌酶升高[6]。CHADS2評(píng)分內(nèi)容包括：慢性心衰和(或)左心功能不全1分、高血壓史1分、年齡≥75歲1分、糖尿病史1分以及既往缺血性卒中或TIA史2分，總分6分[7]。CHA2DS2-VASc評(píng)分在CHADS2評(píng)分的基礎(chǔ)上納入了血管疾病(既往心肌梗死、周圍動(dòng)脈病和主動(dòng)脈斑塊)、年齡65～74歲和性別(女性)，各占1分，同時(shí)將年齡>75歲增至2分[8]。隨訪截止時(shí)間為2016年6月。評(píng)價(jià)NSTE-ACS合并房顫患者冠脈支架置入術(shù)后主要不良心腦血管事件(MACCE)，即全因死亡事件、非致死性心血管事件、腦血管事件(缺血性腦卒中、TIA和出血性腦卒中)；同時(shí)，評(píng)價(jià)患者血栓栓塞事件(TE)，包括缺血性腦卒中、TIA、外周血栓栓塞和肺栓塞。

2 結(jié)果

2.1 三種評(píng)分及不良事件發(fā)生情況 入選1 598例患者，成功完成隨訪1 508例(占94.37%)，隨訪時(shí)間(39.1±18.0)月。GRACE評(píng)分為(118.05 ±26.82)分，CHADS2評(píng)分為(2.03±1.26)分，CHA2DS2-VASc評(píng)分為(3.12±1.70)分。發(fā)生MACCE 268例，發(fā)生率為17.77%；其中全因死亡137例(占9.08%)，非致死性冠脈事件79例(占5.24%)，腦血管事件66例(占4.38%)。發(fā)生TE 63例，發(fā)生率為4.18%。

2.2 三種評(píng)分對(duì)患者M(jìn)ACCE、TE預(yù)測(cè)價(jià)值的回歸分析 Cox單因素回歸分析顯示，對(duì)于MACCE，GRACE評(píng)分HR=1.007，95%CI為1.004～1.010，P<0.01；CHADS2評(píng)分HR=1.247，95%CI為1.155～1.347，P<0.01；CHA2DS2-VASc評(píng)分HR=1.172，95%CI為1.106～1.241，P<0.01。對(duì)于TE，GRACE評(píng)分HR=1.008，95%CI為1.002～1.014，P<0.01；CHADS2評(píng)分HR=1.603，95%CI為1.378～1.866，P<0.01；CHA2DS2-VASc評(píng)分HR=1.410，95%CI為1.256～1.583，P<0.01。進(jìn)一步納入年齡、性別、合并癥、NSTE-ACS和房顫類型以及出院用藥等因素后，Cox多因素分析顯示，對(duì)于MACCE，只有GRACE評(píng)分是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=1.005，95%CI為1.002～1.008，P=0.01)；而對(duì)于TE事件，CHADS2評(píng)分(HR=1.463,95%CI為1.262～1.695，P<0.01)、CHA2DS2-VASc評(píng)分(HR=1.300，95%CI為1.162～1.455，P<0.01)均是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.3 三種評(píng)分對(duì)患者M(jìn)ACCE、TE預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析 對(duì)患者M(jìn)ACCE，GRACE評(píng)分ROC曲線AUC=0.632，95%CI為0.610～0.654，P<0.01。對(duì)患者TE，CHADS2評(píng)分AUC=0.671，95%CI為0.650～0.693，P<0.01；CHA2DS2-VASc評(píng)分AUC=0.674,95%CI為0.653～0.696，P<0.01。進(jìn)一步經(jīng)DeLong檢驗(yàn)，對(duì)患者TE，CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分ROC曲線AUC比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.829)。

2.4 CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)CHADS2評(píng)分中低?；颊甙l(fā)生TE的預(yù)測(cè)作用 采用CHADS2評(píng)分將得分0或1分評(píng)定為TE中低?；颊撸粚?duì)此類TE中低?；颊卟捎肅HA2DS2-VASc評(píng)分，其中CHA2DS2-VASc評(píng)分<2和≥2分的患者TE發(fā)生率分別為1.9%和5.2%，二者TE發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

研究顯示，NEST-ACS伴房顫冠脈支架植置入術(shù)后的人群比無(wú)合并房顫人群預(yù)后要差，主要因前者有更高的病死、卒中和非致死性冠脈事件的發(fā)生率[9,10]。因此對(duì)NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術(shù)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒓皶r(shí)規(guī)劃治療方案，或可改善患者的預(yù)后。

至今為止，沒(méi)有單獨(dú)或者聯(lián)合的危險(xiǎn)評(píng)分模型用于評(píng)估NEST-ACS伴房顫冠脈支架置入術(shù)后患者所有可能的心血管及其相關(guān)事件。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是臨床指南推薦用于ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)分模型。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分效能不單只局限于ACS患者，且被證實(shí)優(yōu)于其他評(píng)分模型[11]。本研究回顧性分析并隨訪來(lái)自多家心臟中心NEST-ACS伴房顫冠脈支架置入術(shù)后的患者，并進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸和ROC曲線分析后顯示，在GRACE評(píng)分、CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分中，只有GRACE評(píng)分對(duì)NEST-ACS伴房顫冠脈支架置入術(shù)后患者的遠(yuǎn)期MACCE預(yù)測(cè)有一定作用?？赡蹸HADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分模型中的危險(xiǎn)因素構(gòu)成項(xiàng)目缺乏特異的心血管獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因而在本研究未表現(xiàn)出有意義的預(yù)測(cè)價(jià)值。

有研究證實(shí)，GRACE評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)于ACS患者發(fā)生TE有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。GRACE評(píng)分的構(gòu)成變量很多變量已經(jīng)被證實(shí)是卒中獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，并且一些變量也是CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分構(gòu)成變量[12]。本研究的獨(dú)特之處在于選擇了一組血栓高危人群，這部分患者不僅存在冠脈疾病危害，而且房顫加重患者發(fā)生TE的危險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn) CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分仍然是NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術(shù)后發(fā)生TE的最佳預(yù)測(cè)模型。但對(duì)于術(shù)后發(fā)生TE的預(yù)測(cè)價(jià)值二者ROC曲線AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)一步對(duì)CHADS2評(píng)分界定的中低危組患者分層中發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分能發(fā)現(xiàn)TE風(fēng)險(xiǎn)真正低危的患者，更適合NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術(shù)后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。此與國(guó)外多個(gè)研究結(jié)果一致[13,14]。

本研究提示，NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術(shù)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行GARCE評(píng)分、CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分可及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在不良預(yù)后者，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定最佳治療策略。但是，本研究也存在以下局限性：回顧性研究，不能全面地反映真實(shí)情況；GRACE評(píng)分沒(méi)有納入冠狀動(dòng)脈影像因素，難以區(qū)分患者冠狀動(dòng)脈病變的程度；患者在治療過(guò)程中改變用藥，可導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

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首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣項(xiàng)目(Z151100004015205)。

李田昌(E-mail：ltc909@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.017

R541.4

B

1002-266X(2017)01-0051-03

2016-08-27)