某院2016年1～6月203例人血白蛋白使用情況分析

[摘要]目的 調(diào)查某院203例人血白蛋白的使用情況，并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，為臨床合理使用提供參考。方法 采用回顧性調(diào)查方法，收集某院2016年1～6月203例使用人血白蛋白患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，參照藥品說(shuō)明書(shū)以及有關(guān)指南進(jìn)行分析。結(jié)果 203例患者共使用19 960 g白蛋白，人均用藥量為98.32 g，用藥時(shí)間1～27 d。且用藥理由以低白蛋白血癥（41.38%）為主，有存在部分無(wú)適應(yīng)證用藥和禁忌用藥。結(jié)論 該院人血白蛋白的使用還存在不合理之處，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，遵循說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南，加強(qiáng)血液制品的規(guī)范化使用。

[關(guān)鍵詞]人血白蛋白；用藥分析；合理使用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0152-03

[Abstract]Objective To investigate the use of human albumin in 203 cases in a hospital so as to provide reference for its clinically rational use.Methods A retrospective review was conducted to collect and analyze the data of use of human albumin in 203 cases from January to June 2016 according to drug instructions and related guidelines.Results Altogether 19 960 g albumin was used by 203 cases of patients，and the dose per capita was 98.32 g.The duration of medication ranged from 1 to 27 days.The drug was prescribed mainly for patients with hypoalbuminemia （41.38%）.In some cases，the drug was used without clinical indications or disregarding the contraindications.Conclusion In view of the unreasonable use of human albumin in the hospital，the indications should be strictly mastered，the instructions and related guidelines should be followed and the standardized use of blood products should be strengthened.

[Key words]Human albumin；Analysis of drug use；Rational use

人血白蛋白是從健康人血液中經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取經(jīng)病毒滅活后制成的一種血液制品，它含有585個(gè)氨基酸殘基的單鏈多肽，具有維持膠體滲透壓、擴(kuò)容、結(jié)合膽紅素及清除自由基等生理功能；臨床上主要用于燒傷性、創(chuàng)傷性失血性休克、低蛋白血癥，肝硬化、肝功能?chē)?yán)重受損及腎病引起的水腫或腹水等[1]。臨床常使用人血白蛋白防治肝病嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究結(jié)果證實(shí)，人血白蛋白對(duì)預(yù)防大量抽放腹水誘發(fā)的循環(huán)功能障礙（post-paracentesiscirculatorydysfunction，PPCD）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）誘發(fā)的腎衰竭，聯(lián)合血管收縮劑治療肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）有較好效果[2]。人血白蛋白做為血液制品的一種，因其來(lái)源緊張，生產(chǎn)嚴(yán)格，臨床用量需求增加，部分地區(qū)出現(xiàn)缺貨或供應(yīng)不足，當(dāng)然也有臨床不合理用藥存在，導(dǎo)致其用量增加，有必要對(duì)該類(lèi)特殊藥品加以規(guī)范評(píng)價(jià)，指導(dǎo)合理使用。本院作為肝病專(zhuān)科醫(yī)院，人血白蛋白使用量較大，為規(guī)范其合理使用，節(jié)約資源，本研究調(diào)查了203例住院患者應(yīng)用人血白蛋白的病歷，并結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)加以分析評(píng)價(jià)，為臨床合理用藥提供參考。

1資料與方法

資料來(lái)源于某院2016年1～6月使用人血白蛋白的住院患者，利用該院的電子病歷，獲取這些患者的性別、年齡、用藥原因、人血白蛋白的用法用量以及用藥前血清的白蛋白濃度等，將上述結(jié)果加以統(tǒng)計(jì)分析，參考人血白蛋白說(shuō)明書(shū)[3-4]、美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南及美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水指南等[5-6]，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及本院實(shí)際情況進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1一般資料

選取某院2016年1～6月203例使用人血白蛋白患者，其中，男121例，女82例；年齡21～73歲，平均（57.12±18.12）歲。用藥時(shí)間1～27 d，白蛋白（10 g）總用量為1996瓶，總計(jì)19 960 g，人均用藥量為98.32 g。

2.2個(gè)人用藥量

個(gè)人用藥量最低10 g（1 d常規(guī)劑量），最高270 g（27 d用量），其分布情況詳見(jiàn)表1。

2.3用藥前血清白蛋白濃度

用藥前血清白蛋白濃度分布主要集中在20～34 g/L，具體見(jiàn)表2。

2.4白蛋白使用理由

白蛋白使用理由主要以低白蛋白血癥為主（41.38%），腹水合并低白蛋白血癥也占一定比例（33.00%）（表3）。

3討論

3.1白蛋白使用概況

該院為以肝炎為主的傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，人血白蛋白使用量相對(duì)較大，且主要以肝炎病區(qū)使用人血白蛋白為主，青年至老年均使用，用藥天數(shù)1 d～1個(gè)月，人均使用量超過(guò)1周（按該院常規(guī)用量10 g/d）。通過(guò)個(gè)人用藥量分布表可以看出，203例患者中，使用1周以?xún)?nèi)用量的占將近60%，1～2周內(nèi)用量占33.50%，超過(guò)2周以上的占8%左右，發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)的使用了27 d（10 g/d）。

3.2白蛋白使用的合理性分析

目前正常血清白蛋白濃度范圍為34～54 g/L，表2說(shuō)明203例患者使用人血白蛋白之前均有檢測(cè)血清白蛋白水平，但是超過(guò)正常值（34 g/L）仍使用白蛋白的還有26例，屬于明顯不合理用藥。目前國(guó)內(nèi)上市的人血白蛋白說(shuō)明書(shū)把低白蛋白血癥列為適應(yīng)證之一，表3示低白蛋白血癥的用藥理由占50%左右，而美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南指出：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源；它指出與肝炎相關(guān)的使用適應(yīng)證為腎臟和肝臟移植方面，當(dāng)符合血清白蛋白濃度低于2.5 g/dl時(shí)可使用白蛋白；肝硬化腹水的成人患者，飲食調(diào)節(jié)（限鈉）聯(lián)合利尿治療失敗或不能耐受，或大量（>5 L）腹水需行穿刺術(shù)時(shí)，可給予白蛋白或非蛋白膠體溶液[5，7]。目前，有些國(guó)家和地區(qū)把補(bǔ)充的標(biāo)準(zhǔn)定為血清白蛋白<25 g/L，也有將標(biāo)準(zhǔn)定為< 15 g/L 的[8-9]，而表2示<20 g/L才使用白蛋白的只占8.37%，而我國(guó)對(duì)于白蛋白的使用濃度，一直沒(méi)有做出明確限定，且該院低白蛋白血癥的患者基本上診斷有肝炎基礎(chǔ)疾病，故認(rèn)為該院血清白蛋白<正常值（34 g/L）使用白蛋白是合理的。

3.3白蛋白使用的相關(guān)指南

因該院以肝炎患者為主，故白蛋白使用的主要理由為肝硬化引起的腹水、肝炎患者低白蛋白血癥及兩者兼有。2010年歐洲肝硬化腹水臨床實(shí)踐指南指出，反復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺抽液（LVP）是難治性腹水安全有效的治療方法，同時(shí)聯(lián)合輸注白蛋白可防止LVP相關(guān)的腹水穿刺后循環(huán)障礙（PPCD）的發(fā)生[10]。2012年《美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)成人肝硬化腹水指南》指出在肝硬化腹水治療方面，靜脈輸注白蛋白有助于提高生存率；單次放腹水5 L 是安全的，可同時(shí)靜脈給予白蛋白（8 g/L 腹水）[6]。

3.4具體不合理用藥分析

審核203例患者中有12例無(wú)適應(yīng)證用藥，如診斷HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎中度，用藥前的白蛋白35 g/L，球蛋白26 g/L，白/球比為1.35，無(wú)腹水，滲透壓也正常，病程示“加用白蛋白以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)”，白蛋白主要作用是維持血漿膠體滲透壓，它是一種運(yùn)輸?shù)鞍?，?duì)某些離子及化合物結(jié)合起轉(zhuǎn)運(yùn)作用，還為機(jī)體提供大量氨基酸儲(chǔ)備，此處無(wú)用藥理由；診斷藥物性肝炎，用藥前的白蛋白40 g/L，球蛋白29 g/L，白/球比為1.38，患者白蛋白正常，無(wú)腹水，滲透壓正常，無(wú)使用白蛋白的依據(jù)；診斷為肝功能異常原因待查及藥物性肝炎，用藥前白蛋白44 g/L，球蛋白24 g/L，白/球比為1.83，滲透壓正常，無(wú)腹水，病程示“患者黃疸深，加白蛋白支持處理”，白蛋白無(wú)退黃作用，故無(wú)適應(yīng)證用藥等。

3.5白蛋白使用禁忌方面

人血白蛋白禁忌方面，目前比較明確的是：對(duì)白蛋白及本品賦形劑過(guò)敏患者，嚴(yán)重貧血患者，心力衰竭患者等，此外人血白蛋白輸液劑量過(guò)大，可能會(huì)發(fā)生循環(huán)血量過(guò)多現(xiàn)象，其癥狀為頭痛、呼吸困難、血壓升高、肺水腫等，故使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)血液循環(huán)的改變，密切監(jiān)測(cè)觀(guān)察生命體征[11]。本次審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)6例重度貧血患者使用白蛋白。白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡，起增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用[12]。嚴(yán)重貧血時(shí)血漿中血紅蛋白的濃度較低，使用白蛋白后增加了循環(huán)血容量，使血漿中血紅蛋白的濃度更低，所以嚴(yán)重貧血時(shí)禁用白蛋白。如患者嚴(yán)重貧血，肝硬化腹水患者，根據(jù)美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及膠體溶液使用指南，可選擇非蛋白膠體溶液，或者是晶體溶液配合利尿飲食治療[5]。

3.6白蛋白使用探討

研究表明，對(duì)于危重患者，補(bǔ)充白蛋白治療其療效是有爭(zhēng)議的[8，13-14]。白蛋白水平降低在一定范圍內(nèi)不會(huì)影響疾病的預(yù)后，其對(duì)血漿膠滲壓的影響可以用其他代血漿制品彌補(bǔ)，但是如果白蛋白水平過(guò)低，血漿膠滲壓不能夠維持基本的生理功用，尤其是代血漿制品的應(yīng)用受到限制，機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、凝血及自由基清除等正常生理功能將受到嚴(yán)重影響，此時(shí)即應(yīng)補(bǔ)充白蛋白。2006年的一項(xiàng)對(duì)照研究表明，對(duì)于低血容量、燒傷或低蛋白血癥等危重患者沒(méi)有證據(jù)表明輸注白蛋白能降低病死率[14-15]，故建議對(duì)危重患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白蛋白的指征，避免將白蛋白作為一線(xiàn)容量擴(kuò)充劑用于體液治療。有報(bào)道白蛋白用于低鈉血癥，但缺乏大量的循證學(xué)依據(jù)；還有部分有待于證明的使用指征，例如預(yù)防非原發(fā)性腹膜炎細(xì)菌感染后的腎衰竭以及治療肝硬化感染性休克等，還需要大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2]。

綜上所述，該院在某些方面使用人血白蛋白還是存在一些不合理之處，當(dāng)然，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)不同，白蛋白的使用特別是在危重患者方面還存在很大爭(zhēng)議。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)相關(guān)指南或共識(shí)，遵循循證學(xué)依據(jù)，合理、有效、經(jīng)濟(jì)地使用該藥，促進(jìn)血液制品的規(guī)范化使用，以保障患者的用藥安全。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)包括白蛋白在內(nèi)的血液制品的使用審批，發(fā)揮臨床藥師的作用，嚴(yán)格審核處方或醫(yī)囑，做好合理用藥宣傳工作，確保白蛋白使用的安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

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（收稿日期：2016-12-19 本文編輯：許俊琴）

[作者簡(jiǎn)介]賴(lài)延錦（1982-），男，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)，藥事管理