醫(yī)療健康服務(wù)供給的PPP模式探討

歐純智　賈康

摘 要：在新醫(yī)改大背景下，文章探索醫(yī)療健康服務(wù)供給的PPP模式，旨在整合盤活公立醫(yī)院資源，為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域打開制度通道。PPP是集融資、管理到治理而有關(guān)基本公共服務(wù)供給的一種創(chuàng)新機(jī)制，是解決當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)政投入不足、不良產(chǎn)能過剩、難以有效滿足患者多元醫(yī)療健康訴求等問題的有力工具。基于對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療健康服務(wù)供給的PPP模式應(yīng)用的考察和研究，文章構(gòu)建了基于公共利益的醫(yī)療健康服務(wù)供給 PPP模式的構(gòu)建思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；健康；PPP；公共利益

作者簡(jiǎn)介：歐純智，女，財(cái)政部中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院財(cái)政學(xué)博士后研究人員，從事財(cái)政學(xué)研究；賈康，男，財(cái)政部中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院研究員、博士生導(dǎo)師，從事宏觀經(jīng)濟(jì)研究。

中圖分類號(hào)：F124 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-7504（2017）02-0049-08

2015年3月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《綱要》）正式發(fā)布。在這份五年規(guī)劃中規(guī)定：縣級(jí)區(qū)域原則上只設(shè)一個(gè)綜合性醫(yī)院和一個(gè)中醫(yī)院；地市級(jí)區(qū)域每100萬(wàn)—200萬(wàn)人口設(shè)置1—2個(gè)綜合性醫(yī)院（含中醫(yī)類醫(yī)院），服務(wù)半徑一般為50公里左右；省級(jí)區(qū)域每1000萬(wàn)人口規(guī)劃設(shè)置1—2個(gè)綜合性醫(yī)院，同時(shí)可設(shè)置兒童、婦產(chǎn)、傳染病、職業(yè)病、腫瘤、精神以及口腔、康復(fù)等省辦專科醫(yī)院。其余的醫(yī)院由社會(huì)資本經(jīng)營(yíng)，為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療健康行業(yè)打開制度大門。1

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)共有各類縣級(jí)醫(yī)院達(dá)1.16萬(wàn)家，如果按照《綱要》規(guī)定，以每縣保留兩家公立醫(yī)院計(jì)算，那么在未來會(huì)有8000家左右的縣級(jí)醫(yī)院將面臨屬性和級(jí)別的轉(zhuǎn)換。2由此來看，縣域醫(yī)療健康市場(chǎng)必將是社會(huì)資本比較活躍的領(lǐng)域。

一、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療健康服務(wù)供給的PPP模式應(yīng)用

PPP（政府與社會(huì)資本合作）不僅僅是有效融資工具，在管理與治理層面都有不俗表現(xiàn)和巨大的潛能，它在基本公共服務(wù)供給方面，尤其是本文討論的醫(yī)療健康服務(wù)供給方面，都有很開闊的應(yīng)用空間。該模式下的公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作在我國(guó)一些大城市已經(jīng)有一些比較成功的應(yīng)用案例。

（一）PPP管理模式的內(nèi)涵

PPP即Public-Private Partnership的字母縮寫，官方文件譯為政府與社會(huì)資本合作，已成為規(guī)范用語(yǔ)，是指政府與社會(huì)組織之間為了共同建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，或是為了提供基本公共服務(wù)，以契約明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，彼此間形成一種伙伴合作關(guān)系，最終使合作各方均獲得比單獨(dú)行動(dòng)更大的收獲。[1]政府與社會(huì)資本合作（PPP）在市政基礎(chǔ)設(shè)施和城市服務(wù)方面歷史悠久。對(duì)于PPP定義的關(guān)鍵，在于基礎(chǔ)設(shè)施融資、建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)中，政府引導(dǎo)私人部門參與，或提供支持，通過與私人部門簽訂合同，允許私人部門提供公共服務(wù)。PPP是關(guān)于計(jì)劃、建設(shè)、開發(fā)基礎(chǔ)設(shè)施，分享或重新分配風(fēng)險(xiǎn)、成本、效益、資源和責(zé)任的管理機(jī)制[2]，是公共組織與非公共組織之間工作安排的相互承諾（暗含任何合同）。這個(gè)概念的重要性在于強(qiáng)調(diào)了政府與社會(huì)資本合作不是簡(jiǎn)單的跨部門參與，而是致力于實(shí)現(xiàn)某種共同的目標(biāo)、超越了委托-代理的契約關(guān)系。因此，跨部門伙伴關(guān)系意味著參與者可以通過協(xié)商締結(jié)合作（發(fā)揮1+1>2的資源整合優(yōu)勢(shì)）。[3]政府與社會(huì)資本合作應(yīng)該具備以下特征：合作各方共同決定目標(biāo)、以合作和共識(shí)作為決策的基礎(chǔ)、水平而非縱向的結(jié)構(gòu)和過程、基于信任的正式或非正式的關(guān)系、合作伙伴之間的協(xié)同互動(dòng)、對(duì)于結(jié)果共同分擔(dān)責(zé)任。[4]歸納起來，PPP是從融資到管理再到治理的有效工具：

第一，PPP是一種新型的項(xiàng)目融資模式，在一定程度上彌補(bǔ)政府資金的不足。

第二，PPP模式也是一種管理模式，使社會(huì)資本更多地參與到公共服務(wù)的供給管理當(dāng)中，以提高效率，降低風(fēng)險(xiǎn)。

第三，PPP模式更是一種治理模式，千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)PPP項(xiàng)目多贏式的包容性發(fā)展，標(biāo)志著我國(guó)政府開啟現(xiàn)代治理的新篇章。

作為基本公共服務(wù)供給機(jī)制的創(chuàng)新，PPP模式打破了政府在基本公共服務(wù)供給中傳統(tǒng)獨(dú)舞的做法，改由政府與社會(huì)資本合作供給。PPP以契約為約束機(jī)制，政府與社會(huì)資本以合作的方式提供基本公共服務(wù)，但又并非訂立契約那么簡(jiǎn)單，它是基于長(zhǎng)期信任和法律、契約所保障的合作，其中所承諾的責(zé)任共享、聯(lián)合規(guī)劃、混合服務(wù)，無不彰顯了PPP伙伴關(guān)系的特征，并充分體現(xiàn)了新公共管理的內(nèi)在取向，包括放松管制、對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的依賴、顧客導(dǎo)向。

（二）國(guó)外醫(yī)療健康服務(wù)供給的PPP模式應(yīng)用

在醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域中實(shí)現(xiàn)政府與社會(huì)資本合作，可以緩解財(cái)政壓力與醫(yī)療資源短缺的困境，提升醫(yī)療健康服務(wù)，滿足患者多元需求。健康與醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，關(guān)聯(lián)社會(huì)公共責(zé)任，無法完全走市場(chǎng)化、商業(yè)化的道路。眾所周知，公共服務(wù)的供給不可缺少資金支持，如果民眾想在不增稅的前提下改善基本公共服務(wù)供給，那么除了充分探索和實(shí)現(xiàn)PPP模式的潛在效率之外別無選擇。盡管已經(jīng)有一些PPP失敗案例，卻并未阻止該模式參與到更多的公共服務(wù)供給領(lǐng)域。英國(guó)的政府與社會(huì)資本合作發(fā)展得最早，處于領(lǐng)先位置并極具代表性。有關(guān)英國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的PPP模式研究成果豐富。在建立醫(yī)院的融資方面，可以通過短期內(nèi)削減產(chǎn)能、資產(chǎn)出售和轉(zhuǎn)移收入流來解決[5][6]；還可以通過PIC（Public Interest Company）模式融資，完全或大部分由政府資助，或在政府主導(dǎo)下從民間市場(chǎng)借貸資金，直接負(fù)責(zé)向當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和用戶提供公共服務(wù)，從當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)選出的董事會(huì)管理這類運(yùn)行方式的醫(yī)院。[7]在效率方面，以PPP模式構(gòu)建醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)確實(shí)可以提升效率。[8][9]在民主方面，可以通過PPP參與公民治理，無論是什么樣的機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療健康服務(wù)，公眾都可以在公共領(lǐng)域以選票方式表達(dá)自己的意見，但是也有可能發(fā)生公眾參與不足的問題。[10]醫(yī)療健康服務(wù)供給的PPP模式不僅僅是為了緩解財(cái)政壓力，也可以獨(dú)立于政府為缺醫(yī)少藥人群提供專業(yè)服務(wù)。美國(guó)布什政府放松對(duì)禁止宗教組織接受政府資金用于所傳教國(guó)家的緊急救援的管制。然而，F(xiàn)BOs（Faith-based Organizations）在全球范圍內(nèi)提供當(dāng)?shù)厮璧墓卜?wù)已有一些時(shí)日，在非洲以PPP 模式提供醫(yī)療服務(wù)卻依然保持相對(duì)獨(dú)立地運(yùn)行。他們對(duì)難以接觸到的人群進(jìn)行跟蹤記錄；當(dāng)前的可持續(xù)服務(wù)將FBOs更緊密地融入世界衛(wèi)生系統(tǒng)。[4]縱觀英美的研究成果我們也可以發(fā)現(xiàn)，PPP不僅是融資工具，更是先進(jìn)管理乃至國(guó)家治理的工具。

（三）國(guó)內(nèi)醫(yī)療健康服務(wù)供給的PPP模式應(yīng)用及案例

政府與社會(huì)資本合作作為新興事物成為當(dāng)前基本公共服務(wù)供給的一個(gè)重要手段，以嶄新姿態(tài)呈現(xiàn)在世人面前，在此發(fā)展軌道上公共事務(wù)離不開公共部門、私人部門和社會(huì)組織的合力，整合各方資源，包括積極整合跨部門業(yè)務(wù)一直是PPP發(fā)展的著力點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)仍將是一個(gè)持續(xù)的議題。正如Hodge和Greve所言，PPP在全球治理的最顯著成就是優(yōu)化基本公共服務(wù)供給。[11]

北京兒童醫(yī)院是公立兒童醫(yī)院，同時(shí)也是亞洲最大的?？苾和t(yī)院，日均門診量8000人次。如此強(qiáng)勁的市場(chǎng)需求導(dǎo)致該醫(yī)院始終無法滿足病患方的多元醫(yī)療需求?；诖耍悍?jīng)Q定引入PPP運(yùn)營(yíng)模式，在此大背景下，北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。采用PPP合作模式以后，兩家醫(yī)院的資源得到有效整合，效益較以往也有顯著提升，能夠更好地服務(wù)于患者的多元需求。應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，對(duì)于北京兒童醫(yī)院MR、CT這種大型醫(yī)療設(shè)備的利用率不足5%的現(xiàn)狀，北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院如果盲目購(gòu)入該類設(shè)備，收益顯然無法覆蓋成本。因此，新世紀(jì)兒童醫(yī)院決定分享北京兒童醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備資源：由新世紀(jì)兒童醫(yī)院購(gòu)買北京兒童醫(yī)院的醫(yī)療與設(shè)備服務(wù)，即北京兒童醫(yī)院的專家到新世紀(jì)兒童醫(yī)院坐診，新世紀(jì)兒童醫(yī)院可以有償使用北京兒童醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，北京兒童醫(yī)院則借鑒新世紀(jì)兒童醫(yī)院的管理模式，兩家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。1對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來說，醫(yī)療資源與設(shè)備一直是自身發(fā)展的瓶頸，加之制度桎梏，想要謀求發(fā)展只能是蹣跚前行，步履維艱。新世紀(jì)兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院的合作，既充分利用了北京兒童醫(yī)院的閑置資源，又降低了自身的運(yùn)營(yíng)成本，是雙贏的合作。對(duì)于北京兒童醫(yī)院來說，新世紀(jì)兒童醫(yī)院作為美國(guó)兒童醫(yī)院協(xié)會(huì)的唯一亞洲會(huì)員，可以為北京兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)提供先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念和管理經(jīng)驗(yàn)。從合作效果看，目前北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院已經(jīng)成長(zhǎng)為我國(guó)首家依照國(guó)際醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)建立并運(yùn)營(yíng)的兒童?？漆t(yī)院。

當(dāng)前，PPP 模式在醫(yī)療健康服務(wù)供給領(lǐng)域的應(yīng)用還僅局限于大城市，在縣域一級(jí)的醫(yī)院尚沒有全面推開，而醫(yī)改給PPP模式的推廣打開了制度通道。我國(guó)有望在未來幾年，在縣域醫(yī)院廣泛推廣PPP模式。然而，前景雖然美好，當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)卻不容樂觀。

二、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療健康市場(chǎng)面臨的挑戰(zhàn)與機(jī)遇

當(dāng)前我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院一方面資金投入不足，另一方面產(chǎn)能過剩，而社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療健康領(lǐng)域尚有一些制度桎梏難以逾越，使得我國(guó)醫(yī)療健康供給在一定程度上體現(xiàn)出量和質(zhì)都難以滿足患者日益增長(zhǎng)的多元健康醫(yī)療訴求的問題。問題多多，不容忽視。

（一）縣級(jí)公立醫(yī)院投入不足和“產(chǎn)能過?！辈⒋?/p>

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在2014年度的調(diào)研中認(rèn)為，地方政府投入不足再次成為醫(yī)改的重要問題。部分地方政府有關(guān)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的構(gòu)建還不完善，補(bǔ)償不到位的情況時(shí)有發(fā)生。事實(shí)上，地方政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償程度在很大程度上決定著該地區(qū)改革的進(jìn)度，因?yàn)閺U除以藥養(yǎng)醫(yī)制度之后，如果財(cái)政支持不到位，醫(yī)院就會(huì)陷入經(jīng)營(yíng)困境，醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量縮水是無法避免的結(jié)果。2而國(guó)家當(dāng)前提倡遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療，都實(shí)實(shí)在在地需要加大投入。

另一方面，過度用藥、過度檢查、過度治療等狀況也極為普遍，簡(jiǎn)言之——“過度醫(yī)療”。當(dāng)前，很多縣級(jí)醫(yī)院都有昂貴的醫(yī)療設(shè)備，比如CT、核磁，如果不加大使用頻率很難收回設(shè)備購(gòu)置成本，過度檢查不可避免。如果患者去縣醫(yī)院與去市醫(yī)院、省醫(yī)院一樣都要用CT或核磁這種高端設(shè)備的話，可能導(dǎo)致患者即使小病也會(huì)首選醫(yī)療條件更好的上一級(jí)醫(yī)院，縣醫(yī)院的這種過剩產(chǎn)能會(huì)使自己的醫(yī)療健康服務(wù)萎縮，甚至入不敷出而瀕臨破產(chǎn)。

（二）社會(huì)資本的機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存

隨著我國(guó)醫(yī)療健康市場(chǎng)越來越多元化，進(jìn)入該市場(chǎng)的社會(huì)資本也呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展的態(tài)勢(shì)，包括醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商、醫(yī)藥制造商、養(yǎng)老相關(guān)產(chǎn)業(yè)、公立與私立醫(yī)院等。需求創(chuàng)造供給，醫(yī)療健康需求層級(jí)的提升為大健康產(chǎn)業(yè)提供了前所未有的巨大機(jī)遇，由此帶來醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)的饕餮盛宴。

機(jī)遇往往都伴隨著挑戰(zhàn)，大健康產(chǎn)業(yè)的準(zhǔn)入門檻和風(fēng)險(xiǎn)也是相當(dāng)高。當(dāng)前，民營(yíng)健康醫(yī)療服務(wù)所面臨的問題，首先是技術(shù)門檻高，醫(yī)療健康行業(yè)的專業(yè)性、技術(shù)性要求都很高。其次，政府管制，準(zhǔn)入嚴(yán)格，私立?？漆t(yī)療服務(wù)由于受政策所限，不能進(jìn)入公立綜合性醫(yī)院。再次，醫(yī)療資源分散，無法做到資源整合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，缺乏跨區(qū)域的資源整合。由于缺乏政策和資本支持，民營(yíng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)往往以提供專科醫(yī)療服務(wù)的方式進(jìn)入醫(yī)療健康市場(chǎng)，如體檢服務(wù)、?？漆t(yī)院，或借助互聯(lián)網(wǎng)開展“移動(dòng)醫(yī)療”。然而，不難看出，醫(yī)療健康領(lǐng)域的社會(huì)資本往往并沒有很好發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，其潛力還有待進(jìn)一步挖掘，創(chuàng)新必不可少。

（三）財(cái)政投入捉襟見肘

基層財(cái)政的捉襟見肘曾于2000年前后集中反映出來。1995年，在全國(guó)2159個(gè)縣的縣級(jí)財(cái)政中，擁有赤字的縣域僅132個(gè)，占比為6.1%；至1999年，在全國(guó)2030個(gè)縣級(jí)單位中，擁有赤字的縣域達(dá)到706個(gè)，財(cái)政補(bǔ)貼縣達(dá)到914個(gè)，兩者共計(jì)1620個(gè)，占比高達(dá)80%以上。[12]當(dāng)前的社會(huì)治理變革、改善民生、提升治理績(jī)效，迫切需要相關(guān)機(jī)制和觀念的轉(zhuǎn)變創(chuàng)新。如果政府提供的基本公共服務(wù)不能與可獲得的財(cái)政資源匹配，那么會(huì)進(jìn)一步挫傷納稅人的積極性，納稅人會(huì)質(zhì)疑，納稅不遵從，從而導(dǎo)致更大的財(cái)政壓力，用于基本公共服務(wù)供給的可支配資源更加有限。[13]

對(duì)比近些年我國(guó)醫(yī)療健康支出領(lǐng)域財(cái)政投入增長(zhǎng)比例與當(dāng)年財(cái)政收入增長(zhǎng)比例，可以看到，醫(yī)療健康投入比例始終沒有跟上GDP的增長(zhǎng)比例。而當(dāng)前我國(guó)正進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上人口達(dá)到2.1億，占總?cè)丝诘?5.5%。根據(jù)預(yù)測(cè)，至2020年，我國(guó)60歲以上人口占比將高達(dá)19.3%，2050年更是直逼38.6%。可以這樣理解，在不遠(yuǎn)的將來，醫(yī)療健康支出需求將呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)趨勢(shì)，醫(yī)療健康領(lǐng)域的問題不可小覷。1在當(dāng)前的大背景下，引入社會(huì)資本參與醫(yī)療健康服務(wù)供給有利于顯著改善民眾認(rèn)可的既往服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，滿足老齡化社會(huì)對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求，并以此作為重建政府公信力的契機(jī)。理想是如此豐滿，而現(xiàn)實(shí)是否同樣豐滿還需要我們拭目以待。十八大后首先面對(duì)的是經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，政府雖然已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)加快改革步伐，但改革依然步履維艱，根深蒂固的政府部門利益形成的“利益固化的藩籬”依然存在。