于慶平 李 航 于海霞 王培培 林 翔 金黨印 牛靜靜

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·論著·

磨削痂術(shù)治療手部深I(lǐng)I度燒傷的臨床療效觀察

于慶平 李 航 于海霞 王培培 林 翔 金黨印 牛靜靜

目的： 評(píng)價(jià)磨削痂術(shù)治療手部深I(lǐng)I度燒傷的有效性和安全性。方法： 應(yīng)用削痂植皮療法治療燒傷患者手部深I(lǐng)I度創(chuàng)面90例、磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)療法治療82例、外用磺胺嘧啶銀乳膏創(chuàng)面包扎89例。結(jié)果： 削痂植皮術(shù)后14.1天創(chuàng)面愈合，治愈率97.8%，磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)術(shù)后13.5天創(chuàng)面愈合，治愈率100%。創(chuàng)面外用磺胺嘧啶銀乳膏包扎，治愈率84.27%，創(chuàng)面愈合時(shí)間為26.2天。結(jié)論： 早期采用磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)處理手部深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面，手術(shù)創(chuàng)傷小，療程短、治愈率高，功能恢復(fù)好。

手部燒傷； 磨痂； 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)

手部燒傷后治療與護(hù)理相對(duì)復(fù)雜，如不予重視，常形成較多的瘢痕，延長(zhǎng)病程。深I(lǐng)I度燒傷常累及真皮深層，創(chuàng)面通過殘存的毛囊、汗腺等皮膚附件可自行愈合，但往往由于過度炎癥反應(yīng)、壞死組織的存在以及感染中毒等因素，創(chuàng)面常進(jìn)行性加深，影響組織修復(fù)。手部深I(lǐng)I度燒傷患者，在創(chuàng)面愈合后常會(huì)形成肥厚性或攣縮性瘢痕，對(duì)于患者手部外觀、功能及心理均有嚴(yán)重影響，對(duì)于手部的感覺及靈敏度也有影響，從而降低生活質(zhì)量[1]。

手部燒傷創(chuàng)面如果延遲愈合，感染的幾率明顯升高，愈合瘢痕形成相對(duì)較多，因此，燒傷后治療措施的選擇至關(guān)重要。無論何種治療措施，最終目的是避免感染、保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面上皮化。

深I(lǐng)I度燒傷的治療措施目前常見的有：創(chuàng)面削痂游離自體皮片移植、創(chuàng)面磨痂異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋、傳統(tǒng)清創(chuàng)磺胺嘧啶銀乳膏外用。但上述三種治療措施治療手部燒傷效果的對(duì)比研究尚未開展，本研究對(duì)261例共321只手深I(lǐng)I度燒傷的治療效果展開對(duì)比研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究共261例患者，其中削痂組90例，磨痂組82例，保守組89例。見表1。

1.2 削痂植皮療法 該組病例于傷后72 h內(nèi)行削痂治療手部深I(lǐng)I度創(chuàng)面，用滾軸取皮刀削去創(chuàng)面壞死組織直至顯露瓷釉色、濕潤(rùn)而有光澤的基底。用自體中厚皮片覆蓋削痂后創(chuàng)面(圖1、2)。留取手部深I(lǐng)I度創(chuàng)面及削痂術(shù)后的皮膚組織塊行常規(guī)病理檢查，做組織學(xué)切片觀察。

表1 三組病例臨床資料對(duì)比

1.3 磨痂療法 該組患者手部的深I(lǐng)I度創(chuàng)面均在傷后48 h內(nèi)行磨痂術(shù)，術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用磨痂器，磨痂深度至真皮網(wǎng)狀層，表現(xiàn)為創(chuàng)面出現(xiàn)針尖樣細(xì)密點(diǎn)狀出血，通過控制磨痂器與創(chuàng)面間壓力來把握磨痂深度，磨痂時(shí)需邊磨邊用生理鹽水沖洗；術(shù)后創(chuàng)面用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋(江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司)，術(shù)后三天視情況更換外層敷料(圖3～5)。留取手部深I(lǐng)I度創(chuàng)面及磨痂術(shù)后的皮膚組織塊行常規(guī)病理檢查，做組織學(xué)切片觀察。

1.4 清創(chuàng)后磺胺嘧啶銀乳膏外用包扎 該組患者手部創(chuàng)面清創(chuàng)后每1%的深I(lǐng)I度創(chuàng)面使用磺胺嘧啶銀乳膏(華信藥業(yè)有限公司，批號(hào)H20094208)約20克，每?jī)商鞊Q藥一次，直至創(chuàng)面自行愈合。取患者傷后24 h內(nèi)和用藥后兩天的創(chuàng)面分泌物拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 組織病理學(xué)觀察 術(shù)中采集的組織標(biāo)本塊，經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，定向切片，厚度5 μm，蘇木精伊紅染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。

1.5.2 形態(tài)與功能分級(jí) 觀察術(shù)后半年患者手部外形與功能情況。優(yōu)為創(chuàng)面皮膚與周圍正常皮膚無明顯差異，瘢痕不明顯，皮膚彈性好，捏起皮膚的高度大于1.0 cm，手指屈伸運(yùn)動(dòng)正常，各指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，拇指外展及對(duì)掌功能正常，各指蹼間無明顯黏連，各指末節(jié)指腹可觸及手掌，能夠無障礙進(jìn)行日?；顒?dòng)。良為創(chuàng)面皮膚有輕度色素沉著及瘢痕增生，捏起皮膚的高度為0.5～1.0 cm，手指可以伸直，屈曲輕度受限，各指末節(jié)指腹勉強(qiáng)觸及手掌，拇指外展、對(duì)掌功能正常，指蹼間輕度黏連，日常活動(dòng)無明顯障礙。差為創(chuàng)面皮膚有明顯的色素沉著及增生攣縮的瘢痕，皮膚捏起的高度小于0.5 cm，有爪形手，指蹼間黏連較重，手指屈曲畸形，手功能喪失大于50%，明顯影響日?；顒?dòng)。

1.5.3 愈合半年后瘢痕增生率 用方格紙準(zhǔn)確測(cè)量高于皮膚表面0.2 cm的瘢痕面積，瘢痕增生率(%)=瘢痕增生面積(cm2)/愈合創(chuàng)面面積(cm2)×100%。

1.5.4 手術(shù)方式接受度調(diào)查表 通過調(diào)查同期200例燒傷患者對(duì)磨痂及削痂手術(shù)的接受度，比較患者對(duì)于磨痂與削痂兩種手術(shù)接受度的差別。

2 結(jié)果

2.1 削痂療法 本組90例患者治愈率為97.8%。有2例手部移植皮片出現(xiàn)小面積表皮下積液，給予積極換藥一周后愈合(圖6)。平均愈合時(shí)間為(14.1±2.1)天，外形滿意。

2.2 磨痂療法 本組82例患者全部治愈，術(shù)后無一例發(fā)生創(chuàng)面感染。用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋的創(chuàng)面術(shù)后(13.5±1.3)天愈合。創(chuàng)面愈合后皮膚表面較平整，呈粉紅色，無明顯瘢痕形成(圖7、8)。

2.3 清創(chuàng)后磺胺嘧啶銀乳膏外用包扎 本組89例患者中，75例創(chuàng)面痂下愈合；另14例出現(xiàn)痂下感染，經(jīng)積極換藥，創(chuàng)面逐漸愈合。創(chuàng)面平均愈合時(shí)間(26.2±2.3)天，愈合后有不同程度的瘢痕增生。26例患者傷后24 h內(nèi)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，其中培養(yǎng)結(jié)果陽性8例，陽性率30.8%，用藥三天后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性22例，陽性率84.6%。

2.4 組織病理 術(shù)前切取創(chuàng)面的標(biāo)本經(jīng)組織學(xué)檢查示鱗狀上皮層缺失，真皮淺層組織壞死，網(wǎng)狀層部分組織壞死，皮膚附件部分出現(xiàn)變性壞死，組織學(xué)表現(xiàn)為深I(lǐng)I度燒傷。磨痂術(shù)后的創(chuàng)面基本無壞死組織殘留，磨痂層次至真皮網(wǎng)狀淺層，保留的真皮組織較規(guī)整，部分有玻璃樣變性，部分見殘存附件(圖9)。削痂術(shù)后的創(chuàng)面無壞死組織殘留，削痂層次至真皮網(wǎng)狀深層，部分真皮組織缺失或僅存少量結(jié)締組織，組織結(jié)構(gòu)紊亂，可見脂肪及疏松纖維組織(圖10)。

2.5 外形及功能優(yōu)良率比較 三組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手背磨削痂組外形及功能優(yōu)良率明顯高于保守?fù)Q藥組。削痂組與磨痂組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組病例外形及功能優(yōu)良率對(duì)比 例

注：三組對(duì)比P<0.05

2.6 愈合時(shí)間及瘢痕增生率比較 磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的愈合時(shí)間與削痂植皮組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但明顯短于保守組(P<0.01)；磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)愈合半年后瘢痕增生率與削痂植皮組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但低于保守組的瘢痕增生率(P<0.01)。見表3。

2.7 患者對(duì)于磨痂與削痂兩種手術(shù)接受度的比較 隨機(jī)調(diào)查200例同期住院患者，傾向于接受磨痂手術(shù)的患者為158例，約占79%。傾向于接受削痂手術(shù)的患者為42例，約占21%。前者明顯高于后者。

圖1 左手深I(lǐng)I度燒傷 圖2 左手削痂植皮術(shù)后14天 圖3 左手深I(lǐng)I度燒傷 圖4 創(chuàng)面磨痂術(shù)后 圖5 磨痂后創(chuàng)面覆蓋異種脫真皮基質(zhì) 圖6 削痂植皮術(shù)后1個(gè)月左手功能良好 圖7 磨痂術(shù)后13天創(chuàng)面愈合良好 圖8 磨痂術(shù)后1個(gè)月左手功能良好

圖9 磨痂術(shù)后創(chuàng)面標(biāo)本鏡下圖像(HE，×100) 圖10 削痂術(shù)后創(chuàng)面標(biāo)本鏡下圖像(HE，×100)

組 別例數(shù)治愈例數(shù)愈合時(shí)間(天)瘢痕增生率(%)削痂組908814．1±2．122．6±1．7磨痂組828213．5±1．323．3±1．6保守組897526．2±2．374．5±3．7

3 討論

深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面?zhèn)罢嫫ど顚樱枰揽繗埓娴拿?、汗腺等皮膚附件中的表皮細(xì)胞增生來覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)進(jìn)行性加深，愈合后瘢痕嚴(yán)重，特別是手部深I(lǐng)I度燒傷，愈合后瘢痕攣縮會(huì)嚴(yán)重影響手部功能。因此手部深I(lǐng)I度創(chuàng)面的處理一直是臨床處理困難而倍受重視的課題。

20世紀(jì)60年代早期削痂植皮療法開始進(jìn)入臨床，保留真皮網(wǎng)狀層部分活力的間生態(tài)組織，表面覆以自體皮片，以封閉創(chuàng)面，取得了較好的效果。本文中90例患者削痂植皮術(shù)后兩周左右創(chuàng)面愈合，其中2例手部移植皮片出現(xiàn)小面積表皮下積液，經(jīng)換藥治愈?？梢娪孟黟璺ㄌ幚砩疃葻齻麆?chuàng)面可減輕感染、縮短療程、提高治愈率。

筆者單位用燒傷磨痂器治療燒傷患者，療效較好，尤其在手背深I(lǐng)I度燒傷磨痂后行異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋，獲得了很好的療效。磨痂術(shù)可以有效去除創(chuàng)面壞死組織，保留大部分間生態(tài)真皮組織。壞死組織的去除，減少了溶痂過程，縮短了創(chuàng)面愈合過程，從而減少了感染機(jī)會(huì)及瘢痕形成[2-4]。手背深I(lǐng)I度燒傷磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，明顯減少了愈合后瘢痕增生的發(fā)生，功能與外形均較好，明顯優(yōu)于保守?fù)Q藥組。但傷后延遲磨痂(超過48小時(shí))，創(chuàng)面開始出現(xiàn)溶痂，細(xì)菌繁殖，增加了感染機(jī)會(huì)。保守治療組的創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。

組織病理觀察到磨痂后的創(chuàng)面基本無壞死組織殘留，保留的真皮組織相對(duì)較多，其間可見殘存的皮膚附件。削痂后創(chuàng)面雖也無壞死組織殘留，但已基本無真皮組織存在，或僅存少量不規(guī)則真皮組織，保留的皮膚附件很少。這是由于削痂術(shù)是由人工掌控平面切削，深度難以把握精確，同一個(gè)部位的燒傷深度可能不在一個(gè)平面，若太淺則不能完全去除壞死組織，若太深則正常組織也去掉了。磨痂術(shù)是通過機(jī)械磨削器細(xì)小的金屬突起磨削壞死組織，是一個(gè)漸進(jìn)的過程，可隨時(shí)觀察磨削層次，屬于微創(chuàng)的手術(shù)方法，它可以有效地保留間生態(tài)的真皮組織和皮下健康組織，因此術(shù)后無需覆蓋自體皮片。手背磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，起到了對(duì)創(chuàng)面良好的保護(hù)作用，為上皮的再生提供了適宜的環(huán)境，使間生態(tài)組織轉(zhuǎn)為活性組織，有利于組織的修復(fù)愈合，較好的封閉也增加了局部組織對(duì)抗感染的能力，因此手部外形及功能恢復(fù)滿意。磨痂術(shù)手術(shù)時(shí)間較削痂植皮術(shù)相對(duì)縮短，減少了燒傷患者在手術(shù)及麻醉過程中的風(fēng)險(xiǎn)，而且避免了取皮后供區(qū)的疼痛及瘢痕增生的發(fā)生，患者更易于接受磨痂手術(shù)，本研究的調(diào)查數(shù)據(jù)也支持這一點(diǎn)。磨痂術(shù)還可以保留更多的皮膚附件，對(duì)促進(jìn)深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面的愈合起到了積極的作用[5，6]。關(guān)于磨痂后促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制目前尚未明確，多數(shù)學(xué)者[7，8]認(rèn)為磨痂術(shù)使有壞死組織的創(chuàng)面變成新鮮創(chuàng)傷創(chuàng)面，啟動(dòng)了創(chuàng)傷愈合機(jī)制，局部生長(zhǎng)因子的表達(dá)增加，從而加快了創(chuàng)面愈合。隨著壞死組織的去除，眾多細(xì)胞因子參與修復(fù)過程的具體機(jī)制，有待進(jìn)一步研究來證明?？傊直成領(lǐng)I度燒傷磨痂后覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，無需覆蓋自體皮片，手術(shù)損傷輕，時(shí)間短，愈后瘢痕少，技術(shù)簡(jiǎn)單、容易操作，療效可靠，有應(yīng)用推廣價(jià)值。

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(收稿：2016-09-18 修回：2016-11-10)

Efficacy of eschar grinding and tangential excision in the treatment of deep partial-thickness hands burns wound

YUQingping,LIHang,YUHaixia,WANGPeipei,LINXiang,JINDangyin,NIUJingjing.

DepartmentofBurnandPlasticSurgery,HezeMunicipalHospitalinShandongProvince,Heze274013,Shandong,China

YUQingping,E-mail:yqp2007@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of eschar grinding and tangential excision in the treatment of deep partial-thickness hands burn wound. Methods: Ninety patients with deep partial-thickness hands burn wound were treated with tangential excision, 82 patients were treated with eschar grinding and 89 patients were treated with topical sulfadiazine silver cream after debridement. Results: The healing time of wound in the patients treated with tangential excision, with eschar grinding and with topical sulfadiazine silver cream after debridement was 14.1 days, 13.5 days and 26.2 days respectively and the cure rates were 97.8%, 100% and 84.27%, respectively. Conclusion: Eschar grinding has the features of small trauma, short course of treatment, high cure rate and good functional recovery in the treatment of deep partial-thickness hands burns wound.

hands burn wound; dermabrasion; porcine acellular dermal matrix

山東省菏澤市立醫(yī)院燒傷整形外科，菏澤，274031

于慶平，E-mail:yqp2007@126.com