顏曉波 曲才杰 畢健平

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·論著·

10例腫脹性紅斑狼瘡臨床及病理分析

顏曉波1曲才杰2畢健平2

回顧性分析2012-2016年確診的10例腫脹性紅斑狼瘡患者的臨床資料，10例患者均為多發(fā)性皮損，累及面、頸、胸背部和上肢，表現(xiàn)為紅色蕁麻疹樣丘疹或斑塊，表面光滑，其中6例有光敏感。組織病理：真皮淺層及深層血管周?chē)粤馨图?xì)胞為主的浸潤(rùn)，膠原束間可見(jiàn)黏蛋白沉積，7例有輕度表皮改變。

腫脹性紅斑狼瘡

腫脹性紅斑狼瘡(LET)是慢性皮膚紅斑狼瘡的一個(gè)獨(dú)立亞型，臨床較少見(jiàn)，易被誤診或忽視，現(xiàn)將診斷的10例腫脹性紅斑狼瘡報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均來(lái)自青島市市立醫(yī)院皮膚科，共10例，其中男6例，女4例，年齡39～70歲，平均53.3歲，病程1～15個(gè)月，平均6.6個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Vieira等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：曝光部位出現(xiàn)的紅色蕁麻疹樣浸潤(rùn)性丘疹或斑塊，表面光滑，消退后無(wú)瘢痕；②組織病理表現(xiàn)：血管和附屬器周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)黏蛋白沉積，缺乏或有輕度表皮改變(表皮萎縮、基底細(xì)胞空泡變性、角化過(guò)度、毛囊角栓、基底膜帶增厚)，直接免疫熒光通常陰性；③抗核抗體通常陰性。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 所有病例均為多發(fā)性皮損(2處或2處以上)，表現(xiàn)為紅色蕁麻疹樣丘疹或斑塊，有浸潤(rùn)感，部分皮損呈半環(huán)狀或弧形。所有皮損表面光滑，無(wú)鱗屑、毛囊角栓、糜爛、結(jié)痂和萎縮(圖1、2)。其中累及面部2例，背部2例，上肢1例，同時(shí)累及面部和上肢1例，累及面部和頸部2例，累及胸部和背部1例，累及面部、上肢和背部1例。6例有光敏感，1例有盤(pán)狀紅斑狼瘡病史，皮損已消退(表1)。

2.2 組織病理 所有病例均表現(xiàn)為真皮淺層及深層血管周?chē)粤馨图?xì)胞為主的浸潤(rùn)，真皮膠原束間可見(jiàn)大量黏蛋白沉積(圖3，4)。7例有輕度表皮改變，包括輕度表皮萎縮、輕度角化過(guò)度、毛囊角栓、基底膜帶增厚、灶狀基底細(xì)胞空泡變性。其中灶狀基底細(xì)胞空泡變性4例，輕度角化過(guò)度和毛囊角栓各2例，輕度表皮萎縮和基底膜帶增厚各1例(表2)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)9例正常，1例輕度貧血。10例尿常規(guī)均正常。血沉8例正常，2例輕度升高。ANA 9例正常，1例ANA 1∶100陽(yáng)性。10例抗ds-DNA抗體均陰性。抗ENA抗體中，1例抗線粒體M2抗體陽(yáng)性，其余均為陰性。8例免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)正常，2例IgG輕度升高。9例補(bǔ)體C3正常，1例降低，10例補(bǔ)體C4均正常。8例C1q正常，2例降低。

2.4 治療 所有病例均給予羥氯喹200 mg，日2次口服，同時(shí)外用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，同時(shí)囑患者避光。2個(gè)月后3例失訪，7例完成隨訪，其中2例(2/7)皮損完全消退，2例(2/7)明顯好轉(zhuǎn)，3例(3/7)改善不明顯，對(duì)改善不明顯者加用潑尼松30～40 mg/d口服，皮損均明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 面部浸潤(rùn)性紅色斑塊 圖2 背部紅色蕁麻疹樣丘疹及斑塊，表面光滑 圖3 真皮淺層及深層血管周?chē)粤馨图?xì)胞為主的浸潤(rùn)(HE,×40) 圖4 真皮膠原束間可見(jiàn)大量黏蛋白沉積(阿新蘭,×400)

表1 腫脹性紅斑狼瘡患者臨床資料

表2 腫脹性紅斑狼瘡組織病理學(xué)表現(xiàn)

3 討論

腫脹性紅斑狼瘡由Hoffmann于1909年首先報(bào)道[2]，1977年Gilliam等[3]在其皮膚紅斑狼瘡分類(lèi)中將LET做為慢性皮膚紅斑狼瘡的一個(gè)亞型，2004年Kuhn等將LET從慢性皮膚紅斑狼瘡中獨(dú)立出來(lái)，作為一個(gè)獨(dú)立亞型，即間歇性皮膚紅斑狼瘡。LET的男女發(fā)病率沒(méi)有明顯差異，平均發(fā)病年齡36.4～43歲[4，5]。好發(fā)于曝光部位，如面部、頸部、肩背部、上肢伸側(cè)等，但也可見(jiàn)于非曝光部位，如臀部[6]。臨床表現(xiàn)為紅色蕁麻疹樣腫脹性丘疹或斑塊，也可呈環(huán)狀損害，表面光滑，一般無(wú)脫屑、毛囊角栓、萎縮，愈后無(wú)瘢痕和色素減退[2]。但有報(bào)道少數(shù)病例有細(xì)小鱗屑[1]。有報(bào)道LET與SLE和DLE并存[7]，或進(jìn)展為DLE[8]，我們的病人中，有一例有DLE病史。

光敏感是LET的顯著特點(diǎn)，其光敏感試驗(yàn)陽(yáng)性率超過(guò)DLE和SCLE[9]。我們的病例中，60%(6/10)有光敏感。

LET的組織病理表現(xiàn)包括真皮淺層及深層血管和附屬器周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)黏蛋白沉積，部分病例可見(jiàn)散在中性粒細(xì)胞，直接免疫熒光多數(shù)為陰性。關(guān)于LET的表皮改變目前尚有爭(zhēng)議，Kuhn等[10]的報(bào)道中，所有病例均無(wú)基底細(xì)胞空泡變性或基底膜帶增厚，小于5%的病例有角化過(guò)度、角化不全或棘層肥厚，而Vieira等[1]報(bào)道的病例中，46%有輕度基底細(xì)胞空泡變性，42%有基底膜帶增厚，31%有表皮萎縮，31%有輕中度角化過(guò)度。我們的病例中，40%(4/10)有灶狀基底細(xì)胞空泡變性，20%(2/10)有輕度角化過(guò)度，20%(2/10)有毛囊角栓，10%(1/10)有輕度表皮萎縮，10%(1/10)有基底膜帶增厚。

LET的免疫學(xué)檢測(cè)大多正常，Kuhn等[4]報(bào)道的40例患者，ANA陽(yáng)性率為10%，抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體陽(yáng)性率為5%，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率為5%。Vieira等[1]的病例中，4% ANA陽(yáng)性，9.09%血沉輕度升高，12.5%補(bǔ)體C3、C4降低。本文病例中，10%(1/10)ANA陽(yáng)性，20%(2/10) 血沉輕度升高，10%(1/10) 補(bǔ)體C3降低。

2000年Kuhn等[4]提出腫脹性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為紅色蕁麻疹樣腫脹性丘疹或斑塊，表面光滑，與日光暴露有關(guān)，消退后無(wú)瘢痕；②組織病理表現(xiàn)：血管和附屬器周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)黏蛋白沉積，部分病例可見(jiàn)散在中性粒細(xì)胞，無(wú)表皮受累或界面改變，直接免疫熒光陽(yáng)性率約25%；③光敏感試驗(yàn)：UVA和/或UVB照射在約70%的病例可誘發(fā)皮損；④10%的病例抗核抗體陽(yáng)性；⑤抗瘧藥治療有效。其后不少研究發(fā)現(xiàn)，臨床典型的LET可以有輕中度的表皮改變，包括角化過(guò)度、表皮萎縮、基底細(xì)胞空泡變性和基底膜帶增厚等[1，9，11]。

LET的鑒別診斷包括SCLE、多形性日光疹、假性淋巴瘤、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥等。SCLE皮損多有明顯鱗屑，病理上表皮改變較明顯，黏蛋白沉積不明顯，且抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體多為陽(yáng)性。多形性日光疹的真皮淺層水腫更明顯，并且膠原纖維間沒(méi)有黏蛋白的沉積。假性淋巴瘤病理上有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成生發(fā)中心，無(wú)黏蛋白沉積。皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥與LET無(wú)論在臨床表現(xiàn)、組織病理、光生物學(xué)方面很難區(qū)分，二者對(duì)抗瘧藥治療均有效，且有皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥發(fā)展為紅斑狼瘡的報(bào)道，目前不少學(xué)者認(rèn)為二者可能屬同一疾病[12]。網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥多見(jiàn)于青、中年女性，皮損為網(wǎng)狀紅斑，主要位于上胸部和背部。

[1] Vieira V, Del Pozo J, Yebra-Pimentel MT, et al. Lupus erythematosus tumidus: a series of 26 cases[J]. Int J Dermatol,2006,45:512-517.

[2] Kuhn A, Bein D, Bonsmann G. The 100th anniversary of lupus erythematosus tumidus[J]. Autoimmun Rev,2009,8:441-448.

[3] Gilliam JN,Sontheimer RD. Distinctive cutaneous subsets in the spectrum of lupus erythematosus[J]. J Am Acad Dermatol,1981,4:471-475.

[4] Kuhn A, Richter-Hintz D, Oslislo C ,et al. Lupus erythematosus tumidus - a neglected subset of cutaneous lupus erythematosus: report of 40 cases[J]. Arch Dermatol,2000,136:1033-1041.

[5] Kuhn A, Ruzicka T. Classification of cutaneous lupus erythematosus. In: Cutaneous Lupus Erythematosus[M]. Heidelberg: Springer-Verlag,2004.53-58.

[6] Nishiyama M, Kanazawa N, Hiroi A, et al. Lupus erythematosus tumidus in Japan: a case report and a review of the literature[J]. Mod Rheumatol,2009,19:567-572.

[7] Stead J, Headley C, Ioffreda M, et al. Coexistence of tumid lupus erythematosus with systemic lupus erythematosus and discoid lupus erythematosus: a report of two cases of tumid lupus[J]. J Clin Rheumatol,2008,14:338-341.

[8] Jolly M, Laumann AE, Shea CR, et al. Lupus erythematosus tumidus in systemic lupus erythematosus: novel association and possible role of early treatment in prevention of discoid lupus erythematosus[J]. Lupus,2004,13:64-69.

[9] Schmitt V, Meuth AM, Amler S, et al. Lupus erythematosus tumidus is a separate subtype of cutaneous lupus erythematosus[J]. Br J Dermatol,2010,162:64-73.

[10] Kuhn A, Sonntag M, Ruzicka T, et al. Histopathologic findings in lupus erythematosus tumidus: review of 80 patients[J]. J Am Acad Dermatol,2003,48:901-908.

[11] Cozzani E, Christana K, Rongioletti F, et al. Lupus erythematosus tumidus: clinical, histopathological and serological aspects and therapy response of 21 patients[J]. Eur J Dermatol,2010,20:797-801.

[12] Remy-Leroux V, Leonard F, Lambert D, et al. Comparison of histopathologic-clinical characteristics of Jessner's lymphocytic infiltration of the skin and lupus erythematosus tumidus:multicenter study of 46 cases[J]. J Am Acad Dermatol,2008,58:217-223.

(收稿：2016-06-21 修回：2016-10-16)

Clinicopathological analysis of 10 cases with lupus erythematosus tumidus

YANXiaobo1,QUCaijie2,BIJianping2.

1.QingdaoEconomic&TechnologicalDevelopmentZoneFirstPeople'sHospital,Qingdao, 266555,China; 2.DepartmentofDermatology,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao, 266011,China

BIJianping,E-mail:evanjianping@163.com

The clinical and pathological features of 10 patients with LET were analyzed retrospectively. All of the 10 patients presented with urticaria-like papules or plaques with a smooth surface spread over the face, neck, chest, back and upper extremities. Six patients were photosensitive. Histopathological examination revealed lymphocytic infiltration around the vessel and mucin deposition between the collagen bundles. Mild changes of epidermis were seen in 7 cases.

lupus erythematosus tumidus

1青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院，青島，266555 2青島市市立醫(yī)院皮膚科，青島，266011

畢健平，E-mail: evanjianping@163.com