耿鑫，段金菊，宋艷，高雅婷，王凱，尹冬虹

（1．山西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，山西 太原 030001；2．山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原 030001）

蛋白尿患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析

耿鑫1，段金菊2，宋艷2，高雅婷1，王凱1，尹冬虹2

（1．山西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，山西 太原 030001；2．山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原 030001）

目的：了解蛋白尿入院患者醫(yī)院感染的 發(fā)生率、病原菌分布及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為防治蛋白尿患者發(fā)生感 染提供科學(xué)依據(jù)。方法：回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi) 科2015年1月 - 2016年1月以蛋白尿就診的住院患者356例 的臨床資料，對(duì)引起感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，并進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果：356例蛋白尿患者中，發(fā)生醫(yī)院感染74例，感染率為20.79%，感染部位以呼吸道感染為主，占72.97%，革蘭陰性菌較多見(jiàn)，占76.47%；單因素及Logistic多因素回歸分析表明，較長(zhǎng)的住院天數(shù)和糖皮質(zhì)激素用藥史是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：未見(jiàn)初始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類(lèi)藥物治療、低蛋白血癥等有增加蛋白尿患者本次住院的感染風(fēng)險(xiǎn)；而較長(zhǎng)的住院天數(shù)和長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)院感染以呼吸道感染為主，臨床藥師應(yīng)采取綜合的針對(duì)性的患者服務(wù)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

蛋白尿；院內(nèi)感染；危險(xiǎn)因素；臨床藥師

感染是蛋白尿患者病情加重的主要誘因，影響患者預(yù)后，使得住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，嚴(yán)重者甚至危及生命安全[1]。了解蛋白尿患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素對(duì)患者的治療和預(yù)后具有積極意義，同時(shí)也有助于為臨床藥師服務(wù)患者提供可靠的依據(jù)。本研究回顧性分析以蛋白尿就診患者的臨床資料，對(duì)可能引起醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為防治蛋白尿患者感染發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月 - 2016年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科以蛋白尿入院的患者356例為研究對(duì)象，其中男219例、女137例；年齡11～89歲；急性腎小球腎炎、慢性腎臟病及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不完整的患者未納入本次調(diào)查。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，收集研究對(duì)象的臨床資料，包括：①一般人口學(xué)資料：性別、年齡、居住地、職業(yè)、婚姻狀況等；②疾病相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白等；③感染情況：感染部位、感染致病菌、抗菌藥物種類(lèi)、花費(fèi)等；④院內(nèi)治療情況：有無(wú)使用激素及免疫抑制劑、有無(wú)腎穿刺、住院天數(shù)、住院花費(fèi)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第八版《內(nèi)科學(xué)》中各感染的臨床及病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中病原學(xué)診斷以微生物室出示的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。取α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率

356例蛋白尿患者發(fā)生醫(yī)院感染74例，感染率為20.79%，感染部位以呼吸道感染為主，共54例，占72.97%。見(jiàn)表1。

2.2 病原菌構(gòu)成

74例感染患者送檢標(biāo)本中，分離出病原菌3 4株，檢出率為45.95%。檢出菌以革蘭氏陰性菌為主，占76.47%。見(jiàn)圖1。

表1 患者感染部位分布

圖1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 危險(xiǎn)因素分析

在對(duì)356例蛋白尿患者醫(yī)院感染的單因素分析中，糖皮質(zhì)激素用藥史、住院期間開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療、血清白蛋白水平、住院天數(shù)等4個(gè)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。腎穿刺病理活檢并不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，這支持了腎穿刺病理活檢不需預(yù)防性使用抗菌藥物。

2.4 Logistic回歸分析

以是否發(fā)生院內(nèi)感染為應(yīng)變量，將以上4個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為自變量，采用Logistic回歸篩選，以α＝0.05為顯著性水平，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。激素用藥史、住院天數(shù)是引發(fā)院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 腎內(nèi)科蛋白尿患者醫(yī)院感染發(fā)生率及感染部位分布

蛋白尿會(huì)引起腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球硬化，是慢性腎臟病進(jìn)展的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，蛋白尿的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥損傷在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。因此，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療蛋白尿的重要方法[3]。因大量免疫球蛋白從尿中丟失；血漿白蛋白低下影響抗體形成；糖皮質(zhì)激素（GC）等免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用及體內(nèi)補(bǔ)體代謝異常等使得大量蛋白尿患者感染的機(jī)會(huì)明顯增加。而感染[1]是該疾病復(fù)發(fā)的主要誘因，使得住院率增加或延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至危及生命，這比蛋白尿本身更可怕。一些綜合性醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：腎內(nèi)科普通病房抗生素應(yīng)用率在28%～70%，醫(yī)院感染發(fā)生率在8%～30%，因感染導(dǎo)致病情加重住院或住院期間發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的患者超過(guò)住院患者的1/3。在本研究中，356例蛋白尿患者發(fā)生醫(yī)院感染74例，感染率為20.79%，其中肺部感染占41.89%，上呼吸道感染占31.08%，泌尿系感染占22.97%。病原菌檢出率為45.95%，以革蘭陰性菌為主，醫(yī)院感染部位分布與臨床報(bào)道相一致[4-5]。

表2 患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

表3 患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3.2 蛋白尿患者醫(yī)院感染發(fā)生率危險(xiǎn)因素分析

俞紹輝[6]對(duì)原發(fā)性腎病綜合征醫(yī)院感染的易感因素分析結(jié)果顯示，感染組與非感染組在年齡、性別、病程、是否使用激素上并無(wú)差異，而血清白蛋白含量、IgG含量、血肌酐及尿蛋白水平有望作為評(píng)價(jià)原發(fā)性腎病綜合征患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，Ajayan P等[7]的研究結(jié)果也與之相似。而國(guó)內(nèi)外對(duì)于因蛋白尿就診但是未達(dá)到腎病綜合征水平的患者未做相關(guān)研究，本研究納入以蛋白尿就診的患者，經(jīng)單因素分析及Logistic回歸分析顯示，住院時(shí)間長(zhǎng)及有糖皮質(zhì)激素的使用史均為蛋白尿患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，而初始 使用糖皮質(zhì)激素患者對(duì)醫(yī)院感染的影響不是 主要危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期使用激素較初始使用激素，對(duì)患者的免疫系統(tǒng)抑制作用更大。臨床中對(duì)于蛋白尿患者的治療常為院內(nèi)給予初始治療方案，出院后需遵醫(yī)囑長(zhǎng)期規(guī)律用藥并定期進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，并根據(jù)患者的復(fù)查結(jié)果進(jìn)行用藥調(diào)整。

因此，在足量、足療程使用激素后，遵醫(yī)囑對(duì)糖皮質(zhì)激素的規(guī)律減藥對(duì)減少感染的發(fā)生具有積極意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素提出針對(duì)性解決措施降低感染發(fā)生率，一旦發(fā)生感染應(yīng)按照感染菌藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥提高治愈率。同時(shí)臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行用藥教育時(shí)應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)疾病的緩解需要院外規(guī)律服藥，定期門(mén)診復(fù)查，而不是長(zhǎng)期住院。這對(duì)于預(yù)防和減少院內(nèi)感染可能是有益的。

[1] 鄭梅.腎病綜合征醫(yī)院感染對(duì)患者住院費(fèi)用、藥費(fèi)和住院時(shí)間的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(15):2003.

[2] 李丹,丁潔.蛋白尿加速慢性腎臟病進(jìn)展的分子機(jī)制[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,42(5):608-611.

[3] 寧光,馬志中,王衛(wèi)慶,等.糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(2):171-202.

[4] 楊潔,劉運(yùn)喜,索繼江,等.腎病科患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(10):2244-2246.

[5] 沈英.腎內(nèi)科患者院內(nèi)感染的潛在危險(xiǎn)因素與管理對(duì)策[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(12):29-30.

[6] 俞紹輝.原發(fā)性腎病綜合征醫(yī)院感染的易感因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(24):5206-5208.

[7] Ajayan P, Krishnamurthy S, Biswal N, et al .Clinical spectrum and predictive risk factors of major infections in hospitalized children with nephrotic syndrome[J].Indian Pediatrics,2013,50(8):779-781.

本文編輯：張鈺

Analysis of Risk Factors of Nosocomial Infection in Patients with Proteinuria

Geng Xin1, Duan Jin-ju2, Song Yan2, Gao Ya-ting1, Wang Kai1, Yin Dong-hong2
(1. College of Pharmacy, Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030001, China; 2. Department of Pharmacy, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030001, China)

Objective：To investigate the incidence, distribution of pathogens and the relevant risk factors of nosocomial infection in patients with proteinuria and provide a scientif c basis for the prevention and treatment of the infection.Methods：A retrospective analysis was performed on the data on 356 hospitalized patients with proteinuria in Department of Nephrology, The Second Hospital of Shanxi Medical University from January 2015 to January 2016, in which the risk factors of nosocomial infection were subjected to single factor analysis and multifactor Logistic regression analysis.Results：Nosocomial infections were observed in 74 of the 356 cases, indicating an infection rate of 20.78%, most (72.97%) of which occurred in respiratory tract. Gram-negative bacteria caused 76.47% of the infections. Single factor analysis and multifactor Logistic regression analysis showed that long time duration of hospitalization and administration history of glucocorticoid were independent risk factors for nosocomial infection.Conclusion：In this study we could not draw a conclusion that the administration of glucocorticoid for the first time, cytotoxic drugs and hypoproteinemia increased the risk of nosocomial infecction in patients with proteinuria. However, long time duration of hospitalization and long-term administration of glucocorticoid were the independent risk factors for the infection. The nosocomial infection mainly occurred in respiratory tract. It is necessary for clinical pharmacists to take comprehensive and customized care for patients in order to reduce nosocomial infections and improve the quality of pharmacy services.

Proteinuria; Nosocomial Infection; Risk Factor; Clinical Pharmacists

R197.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.015

2016 - 09 - 01

山西省衛(wèi)生計(jì)生委青年基金，項(xiàng)目名稱(chēng)：腎病綜合征患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的建立及對(duì)其干預(yù)影響的研究，項(xiàng)目編號(hào)：201601055

耿鑫，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：18734892909@163.com

尹冬虹，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：13903430239@126.com