龐立峰

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院藥學部，河南 南陽 473010）

12 516張門急診處方點評與分析

龐立峰

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院藥學部，河南 南陽 473010）

目的：了解南陽市第一人民醫(yī)院門急診處方現(xiàn)狀，通過點評與干預，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。方法：按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的相關規(guī)定，從我院2016年1 - 6月的門急診處方中每月隨機抽取2日處方共12 516張進行統(tǒng)計、點評與分析。結(jié)果：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N為2.73種，門急診抗菌藥物使用率分別為20.82%和40.31%，平均注射劑使用率為25.60%，基本藥物使用率為39.84%，平均每張?zhí)幏浇痤~為95.32元，不合格處方546張（4.36%），其中不規(guī)范處方322張（2.57%），用藥不適宜處方224張（1.79%），無超常處方。結(jié)論：我院處方合格率達到了國家衛(wèi)生計生委對三級醫(yī)院處方合格率不低于95%的要求，但仍存在一些問題，醫(yī)院應繼續(xù)加強處方監(jiān)管，建立長效的干預機制，提高合理用藥水平。

門診；急診；處方點評；合理用藥

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由藥學專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，也是醫(yī)療活動中具有法律效力的醫(yī)療文書，其書寫質(zhì)量直接關系到患者的生命與健康[1-2]。處方點評成為檢驗臨床用藥合理性和評判處方質(zhì)量的重要依據(jù)。為提升南陽市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的藥學服務水平，我院按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，每月對門急診處方進行點評和分析，并及時干預，為促進合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選取我院2016年1 - 6月的門急診處方，每月隨機抽取2日處方共12 516張（不含麻醉、精神藥品處方）。依據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定和《新編藥物學》（第17版）以及藥品說明書等資料為評價標準，利用臨床藥學管理系統(tǒng)（PASS）和Excel軟件對處方進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 門急診處方基本指標

對抽取的12 516張?zhí)幏竭M行點評，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的附錄《處方評價表》中的各項指標進行匯總，點評結(jié)果中平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、門急診抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率、處方合格率等指標情況均較好，具體見表1。

2.2 不合理處方

在點評的12 516張?zhí)幏街?，不合理處方總?46張，其中不規(guī)范處方322張，占不合理處方的58.97%，用藥不適宜處方224張，占不合理處方的41.03%，無超常處方。不規(guī)范處方以處方前記、后記內(nèi)容書寫不規(guī)范或缺項最多（30.95%），用藥不適宜處方以適應證不適宜最多（22.34%）。具體分布及構成比見表2。

表1 2016年1-6月門急診處方基本指標情況

表2 不合理處方分布及其構成比

3 討論

3.1 門急診處方點評基本情況

我院門急診處方平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.73種，平均注射劑使用率為25.60%，與世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診藥品合理利用的標準，即平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種，注射劑使用率為13.4%～24.1%基本相符[3-4]，其中注射劑的使用率稍高于規(guī)定標準，與國內(nèi)某些報道相比也偏高[5]，這與我院門急診處方中兒科處方所占比例較大有關。一方面兒童患者免疫力低，病情發(fā)展較快，使用注射劑更易于快速控制病情，另一方面醫(yī)生迫于某些家長的要求，為使患兒早日康復，多數(shù)家長更傾向于注射給藥。注射給藥尤其是靜脈滴注給藥雖然起效快，但同時增加了不良反應發(fā)生率，所以建議臨床醫(yī)師合理地選擇給藥途徑，盡量遵循“能口服不肌注，能肌注不靜滴”的用藥原則。門診急診抗菌藥物使用率分別為20.82%和40.31%，均稍高于《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》提出的“綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%”的規(guī)定。我院自2011年開展抗菌藥物專項整治以來，抗菌藥物的使用情況已經(jīng)有明顯改進，但與規(guī)定仍有些許差距，提示我院需要繼續(xù)加強抗菌藥物的監(jiān)管和干預，不斷提高合理用藥水平?；舅幬锸褂寐瘦^高，這與我院近年來不斷加強對國家基本藥物政策的認識、宣傳和監(jiān)管密不可分。藥品通用名使用率和平均每張?zhí)幏浇痤~等指標情況均較好。處方合格率為95.63%，達到了國家衛(wèi)生計生委對三級乙等醫(yī)院處方合格率不低于95%的規(guī)定。

3.2 不規(guī)范處方

不規(guī)范處方占不合理處方的58.97%，其中以前記、后記內(nèi)容書寫不規(guī)范或缺項所占比例最大。前記問題主要表現(xiàn)在處方費別選擇“一卡通”，這與我院2014年開始啟用電子處方有關。我院的電子處方系統(tǒng)中費別欄預設“一卡通”為默認選項，醫(yī)師由于工作繁忙，缺乏審核，也可能對電子處方系統(tǒng)操作不熟悉而導致。我科也正在積極與醫(yī)院信息科溝通解決，總體上啟用電子處方后我院的處方不規(guī)范現(xiàn)象有了很大的改善。后記問題多為無醫(yī)師手簽名或個別醫(yī)師簽名與留樣不一致。處方診斷問題主要體現(xiàn)在診斷書寫為“0”“體檢”“開藥”或用字母表示，與文獻報道相似[6]。診斷不僅是醫(yī)師合理用藥的前提，也是藥師正確審核調(diào)劑處方的依據(jù)，因此診斷缺項或不規(guī)范會造成處方調(diào)配障礙，建議醫(yī)師引起重視。其他問題如部分處方開具青霉素類抗菌藥物未注明皮試結(jié)果或“續(xù)用”；處方用法書寫為“注射”，未注明具體注射途徑；開具兒童處方選擇白色普通處方等。引起這些問題一方面可能是醫(yī)生不細心，在開完處方后未審核，另一方面也可能是對問題的嚴重性認識不足，認為這些小問題無足輕重。處方是有具法律效應的醫(yī)療文書，處方上的一切字跡均具有法律效力，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師將負有不可推卸的責任。我院將繼續(xù)加強處方相關制度的培訓、學習，對不規(guī)范處方及時干預，盡量減少此類不規(guī)范處方的發(fā)生。

3.3 用藥不適宜處方

3.3.1 適應證不適宜患者同時患有多種疾病或由一種疾病引起多種并發(fā)癥，而醫(yī)師在診斷欄只寫一種疾病名稱。如診斷為肝硬化，開具卡托普利片；診斷為支氣管炎，開具多酶片、乳酶生片；診斷為糖尿病，開具左甲狀腺素鈉片等。診斷書寫不全，藥師就無法判斷用藥的正確性，建議醫(yī)師在書寫診斷時一次性書寫完全。此外還有診斷為上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎、手足口病、病毒性腦炎、慢性支氣管炎等疾病，開具抗菌藥物。前4種疾病一般是由病毒感染引起，慢性支氣管炎屬于非特異性炎癥反應，因此只有患者有繼發(fā)細菌感染指征時才考慮加用抗菌藥物，亂用、濫用抗菌藥物不僅會引起細菌耐藥，也可能導致藥源性疾病，加重患者負擔[7]。

3.3.2 存在配伍禁忌患者診斷為腹瀉或腸炎同時開具鞣酸蛋白片，蒙脫石散和活菌制劑。鞣酸蛋白在腸內(nèi)釋放出鞣酸，鞣酸能抑制、吸附活菌制劑，蒙脫石散也具有較強的吸附作用，所以不能與活菌制劑同時服用，建議給藥時有一定的時間間隔。診斷為支氣管炎的患者同時使用阿奇霉素片和頭孢克洛片。頭孢克洛屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，主要通過與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而抑制細菌細胞壁黏肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細胞壁的缺損，致使細菌失去屏障而死亡，是繁殖期殺菌劑。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥如阿奇霉素、羅紅霉素，為速效抑菌劑，主要是阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使細菌繁殖力下降，從而降低β-內(nèi)酰胺類的殺菌效果。但也有文獻報道[8]β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，可擴大抗菌譜、降低耐藥性，與傳統(tǒng)理論相矛盾，效果與體外實驗結(jié)果難以取得一致，需要更進一步的實驗研究來驗證。

3.3.3 用法、用量不適宜如中藥制劑熱毒寧注射液、喜炎平注射液用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物，我院處方中使用此類制劑大部分未下沖管醫(yī)囑。中藥注射劑成分復雜，與其他藥物配伍禁忌的臨床經(jīng)驗有限，滴注速度、特異體質(zhì)等因素都可能導致嚴重不良反應發(fā)生，因此建議使用前后沖洗輸液管[9]。部分藥品如硝苯地平緩釋片開具用法為“10 mg/次，1次/d”，硝苯地平緩釋片的作用持續(xù)時間為12 h，所以2次/d。富馬酸酮替芬片“1 mg/次，3次/d”，用藥頻次較高，按照說明書2次/d給藥即可。

3.3.4 遴選藥品不適宜開具藥品未考慮到特殊群體的用藥。如患兒1歲2個月，診斷為急性胃腸炎，開具復方地芬諾酯片。因復方地芬諾酯可導致新生兒和幼兒呼吸抑制，說明書中規(guī)定2歲以下兒童禁用?；純?0月5天，診斷為上呼吸道感染，開具磷酸奧司他韋顆粒。奧司他韋用于1歲以下兒童治療流感的安全性和有效性尚未確定，因此兒童慎用。類似這樣的藥品如左氧氟沙星片可導致關節(jié)軟骨病變，因此18歲以下禁用，羧甲司坦口服液2歲以下慎用等。建議醫(yī)師在用藥上盡可能優(yōu)先選用安全級別高的藥物，特殊情況下權衡用藥利大于弊才選擇應用。

4 結(jié)語與展望

處方點評和干預對提升門急診處方質(zhì)量，促進合理用藥有非常積極的作用。通過本次點評發(fā)現(xiàn)我院處方中仍存在不少問題，醫(yī)院需要加強對醫(yī)務人員藥學法規(guī)和合理用藥方面的知識培訓，使醫(yī)師認識到處方書寫的重要性。藥學人員通過處方點評也發(fā)現(xiàn)了自身知識的局限性，因此需要不斷學習，掌握豐富的藥學知識和基本醫(yī)學知識，提高專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)職業(yè)敏感性，善于從藥物的藥理特性等方面思考，才能發(fā)揮藥學人員在處方調(diào)配中對處方質(zhì)量的監(jiān)督作用，提高處方合理率[10]。此外，藥師在每月處方點評后及時將不合理處方反饋給醫(yī)師，讓醫(yī)師避免同類錯誤再次出現(xiàn)，不斷提高我院的合理用藥水平。

從未來發(fā)展來看，信息化系統(tǒng)將在醫(yī)院各項工作中發(fā)揮重要作用。我院下一步需繼續(xù)完善處方相關的信息化系統(tǒng)，其中包括電子處方系統(tǒng)和合理用藥軟件等。定期對電子處方系統(tǒng)進行維護，補充并完善電子處方系統(tǒng)中的預設項目，包括準確、規(guī)范的診斷項目，規(guī)范的藥品名稱，給藥方法等，刪除一些不規(guī)范的干擾項目。我院也將積極完善合理用藥軟件，探索自動化的處方點評模式，力爭使處方點評抽樣方法更加科學、合理，同時也盡可能實現(xiàn)對包括患者的基本信息、藥物相互作用、配伍禁忌、給藥途徑、給藥頻率和劑量等全方面的自動化點評，進一步提高處方點評的效率和科學性[11]。另外醫(yī)院將建立微信、微博等院內(nèi)信息交流平臺，使院內(nèi)藥學信息交流暢通，也可以通過短信、郵件等方式將點評過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)師進行交流，最大限度地實現(xiàn)處方結(jié)果反饋的時效性，提高藥學服務水平[12]。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[2] 吳蓬,楊世民.藥事管理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:275-276．

[3] 丁啟強,孟祥林.劉佳,等.我院6 000份處方點評分析[J].中國藥房,2014,25(22):2047-2049.

[4] 李洋,顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2005,12(1):79-82.

[5] 張苗苗,梁芝萍,李聯(lián).某院2013年下半年門診處方點評及用藥分析[J].中國藥房,2014,25(42):3968-3969.

[6] 胡詠,謝婧,陳澤蓮.2012年-2013年四川大學華西醫(yī)院急診處方點評分析[J].華西醫(yī)學,2014,29(12):2246-2249.

[7] 劉英,馬新燕,何新苗.我院2014年門急診處方點評與分析[J].兒科藥學雜志,2015,25(10):48-51.

[8] 歐陽山丹,朱詩塔,潘浩.β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應用的研究進展[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2010,7(5):312-314.

[9] 韓宗紅.我院2013年中藥注射劑處方點評實踐[J].兒科藥學雜志,2015,21(2):38-41.

[10] 蔣驕龍,蔡林.解放軍第181醫(yī)院2012年6月-2014年6月處方點評與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2015,15(3):392-394.

[11] 高立娜,翟麗杰,張靜.門診處方點評與不合理處方分析[J].中國藥事,2016,30(6):620-624.

[12] 唐捷,李林,龍云,等.我院2012-2014年處方點評分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2016,13(1):3-9.

本文編輯：魯守琴

Comments and Analysis on 12 516 Prescriptions in Outpatient Service and Emergency

Pang Li-feng
(Department of Pharmacy, The First People’s Hospital of Nanyang City, Henan Province, Henan Nanyang 473010, China)

Objective：To understand the current situation of prescriptions in outpatient service and emergency of The First People’s Hospital of Nanyang City so as to improve the quality of prescriptions and promote rational use of drugs through comments and intervention.Methods：According to the relevant requirements in Prescription Administrative Policy and Management Standard for Hospital Prescription Comment (Trial), a total of 12 516 prescriptions were sampled from this hospital from January to June 2016, two days for each months, for statistic analysis and comment.Results：In average, 2.73 kinds of drugs were included in each prescription. The application rates of antibacterial agents in outpatient service and emergency were 20.82% and 40.31% respectively. However, the mean application rates of injection and essential drugs were 25.60% and 39.84% respectively. The average amount of money for each prescription was RMB 95.32. A portion of 546 irrational prescriptions were found, accounting for 4.36% of total prescriptions, of which 322 (2.57%) were non-standard prescriptions, and 224 (1.79%) involved in improper use of drugs. No supernormal prescriptions were found.Conclusion：The qualif ction rate of prescriptions in this hospital met the requirements of not less than 95% for Third Class hospitals. However, there were still some problems. In order to improve the rational use of drugs, the supervision of prescriptions should by further strengthened to establish a long-acting interventional mechanism.

Outpatient Department; Emergency Department; Comment on Prescription; Rational Use of Drugs

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.012

2016 - 10 - 12

龐立峰，女，藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：plf_321@163.com