劉楊+++馮婉玉

[摘要]目的 調(diào)查我院血液科含伏立康唑的門診處方，分析伏立康唑應(yīng)用情況，為臨床合理用藥及對(duì)不合理處方的干預(yù)提供參考。方法 對(duì)我院血液科2015年9月～2016年9月全部含伏立康唑的門診處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)其使用情況及不合理處方類型，同時(shí)對(duì)其使用合理性進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 伏立康唑處方共702張，處方平均用藥品種數(shù)為（2.03±0.58）種，國家基本藥物使用率為24.1%，處方平均金額（5468.0±1062.1）元。不合理處方共198張（占27.3%），主要表現(xiàn)在無指征用藥（170張，占85.86%）、給藥劑量不當(dāng)（7張，占3.54%）、給藥頻次不當(dāng)（20張，占10.10%）、聯(lián)合用藥不當(dāng)（1張，占0.50%）。結(jié)論 伏立康唑在使用中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)無臨床適應(yīng)證、給藥劑量和頻次不當(dāng)以及聯(lián)合用藥不當(dāng)進(jìn)行干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]血液科門診；伏立康唑；不合理處方；用藥分析

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（c）-0086-04

Analysis of the outpatient prescriptions containing Voriconazole issued by department of hematology of People′s Hospital in Peking University

LIU Yang FENG Wan-yu▲

Department of Pharmacy，People′s Hospital of Peking University in Beijing，Beijing 100044，China

[Abstract]Objective To investigate the outpatient prescription containing Voriconazole issued by Department of Hematology in our hospital and analyze the application of Voriconazole so as to provide reference for clinical rational drug use and intervention on the irrational prescriptions.Methods All the outpatient prescriptions containing Voriconazole issued by Department of Hematology in our hospital from September 2015 to September 2016 were evaluated.Statistics of the use of Voriconazole and unreasonable prescription type were made，and the reasonable use of Voriconazole was also summarized.Results Among 702 prescriptions containing Voriconazole，the average number of drugs per prescription was （2.03±0.58） kinds.The utilization rate of national basic drug was 24.1%.The average amount per prescription （5468.0±1062.1） yuan. Among 198 unreasonable prescriptions （accounting for 27.3%）， there were 170 prescriptions without the indication of drug use （85.86%）， 7 with improper dosage （3.54%），20 with improper dosing frequency （10.10%） and 1 with improper combination of drugs （0.50%）.Conclusion Interventions should be strengthened on the nonoccurrence of clinical indications，improper dosage and dosing frequency and inappropriate combination of medication in clinical use of voriconazole.

[Key words]Outpatient department of hematology；Voriconazole；Unreasonable prescription；Analysis of drug use隨著化療、免疫抑制劑、激素等的廣泛使用，血液科患者發(fā)生感染的機(jī)率極高，因此，必要時(shí)需給患者服用抗真菌藥。伏立康唑是合成的第二代三唑類光譜抗真菌藥，是氟康唑的衍生物，雖然氟康唑已經(jīng)廣泛用于白色念珠菌感染患者，但近年的研究發(fā)現(xiàn)，廣譜抗真菌藥伏立康唑的藥效優(yōu)于氟康唑，于是，伏立康唑目前已廣泛用于侵襲性、可能威脅生命的真菌感染患者[1]。為進(jìn)一步了解伏立康唑在臨床上的使用情況，分析其用藥合理性，本研究對(duì)我院血液門診中所有含伏立康唑的702張?zhí)幏竭M(jìn)行評(píng)價(jià)，為伏立康唑不合理處方的干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫提供的我院血液科2015年9月～2016年9月所有含伏立康唑的門診處方，共計(jì)702張。

1.2 方法

對(duì)患者的年齡、性別以及處方中藥物具體使用情況如口服、針劑使用情況，國產(chǎn)藥與進(jìn)口藥使用情況進(jìn)行逐張分析，同時(shí)對(duì)處方中平均用藥品種數(shù)、國家基本藥物使用率、處方平均金額、不合理使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析。點(diǎn)評(píng)主要參考資料為《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《國家抗微生物治療指南》[3]、《處方管理辦法》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[5]、《中國藥典·臨床用藥須知》[6]、伏立康唑片說明書（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150051，輝瑞制藥有限公司）、注射用伏立康唑說明書（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H2015068，輝瑞制藥有限公司）等法規(guī)及權(quán)威性用藥指南。國家基本藥物的統(tǒng)計(jì)依據(jù)為《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》 （2009 版）[7]。

2結(jié)果

2.1患者基本情況

使用伏立康唑片劑的患者共584例，其中男性290例，女性294例，平均年齡為（37±18）歲，其中2～18歲者有160例，占27.4%，19～45歲者262例，占44.9%，46～65歲者159例，占27.1%，65歲以上者3例，占0.68%。

使用伏立康唑針劑的患者共118例，其中男性63例，女性55例，平均年齡為（29±14）歲，其中12～18歲者30例，占25.4%，19～45歲者74例，占62.7%，46～65歲者14例，占11.9%。

2.2藥品使用情況

本院伏立康唑主要有國產(chǎn)伏立康唑片、國產(chǎn)注射用伏立康唑、進(jìn)口伏立康唑片、進(jìn)口注射用伏立康唑四種，構(gòu)成比依次為77.5%、10.8%、5.7%、6.0%。

2.3處方評(píng)價(jià)

處方平均用藥品種數(shù)為（2.03±0.58）種，國家基本藥物使用率為24.1%，除伏立康唑外的國家基本藥物使用率為49.1%，處方平均金額為（5468.0±1062.1）元，其中伏立康唑的平均金額為（4619.3±873.1）元。

2.4與其他抗病原微生物藥聯(lián)用情況

收集的702張?zhí)幏街?，存在與其他抗病原微生物藥聯(lián)用的有140張，其余為單獨(dú)或與其他類藥物聯(lián)用，具體聯(lián)用情況見表1。

2.5 不合理用藥情況

702張含伏立康唑的處方中不合理處方有198張，占所查處方的27.31%，具體情況見表2。

3 討論

3.1伏立康唑抗真菌感染的治療作用

伏立康唑于2002年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市[8]，其作用機(jī)制為抑制真菌中由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的14α-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成[9]。臨床上主要用于治療侵襲性曲霉病、非中性粒細(xì)胞減少患者中的念珠菌血癥、對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感染以及足放線病菌屬引起的嚴(yán)重感染[10-12]。

有研究比較發(fā)現(xiàn)，伊曲康唑雖與伏立康唑同屬于三唑類抗真菌藥，但前者口服吸收較少、生物利用度較低，因此作用效果差于伏立康唑[13]；Wingard等[14]通過對(duì)277例患有侵襲性曲霉菌感染且服用伏立康唑或兩性霉素B的患者進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，兩種藥品治療費(fèi)用相差不大，但服用伏立康唑組的患者死亡率低于兩性霉素B組，由此可見，伏立康唑具有很大的臨床優(yōu)勢(shì)。

3.2處方不合理分析

本次研究共抽取的702張?zhí)幏街?，不合理處方?98張，占總樣本的27.31%， 其中主要不合理類型為無指征用藥，其次分別為給藥頻次不當(dāng)、給 藥劑量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)。

存在無指征用藥的處方共170張，占不合理處方的85.86%，其中165例臨床診斷只寫了白血病，造血干細(xì)胞移植，而剩余5例只寫為購藥，均未寫明真菌感染。盡管目前對(duì)伏立康唑抗菌譜中各類真菌的耐藥性尚不清楚，但對(duì)伊曲康唑和氟康唑敏感性降低的真菌對(duì)伏立康唑敏感性也有可能降低，這也提示唑類抗真菌藥可能存在交叉耐藥，因此，臨床用藥時(shí)必須首先明確診斷，不可出現(xiàn)過度用藥的情況。

此外，不合理處方中存在用法用量不當(dāng)?shù)那闆r，包括給藥劑量不當(dāng)（7例，占3.54%）和給藥頻次不當(dāng)（20例，占10.10%），伏立康唑片劑和針劑的給藥頻次均為每日2次，且首日（第1個(gè)24 h）服用伏立康唑均應(yīng)給予負(fù)荷劑量，對(duì)于伏立康唑片劑，如患者體重≥40 kg，其負(fù)荷劑量為每次400 mg，維持劑量為每次200 mg，若體重<40 kg，負(fù)荷劑量和維持劑量分別減半；伏立康唑針劑的負(fù)荷劑量為每次6 mg/kg，維持劑量為每次4 mg/kg。7例給藥劑量不當(dāng)處方中有2例1300 mg/次、2例1800 mg/次、3例3200 mg/次，明顯超出正確給藥劑量范圍，20例給藥頻次不當(dāng)處方中有13例為每日一次，其他7例為每日3次，均不符合說明書中的規(guī)定。

僅有1例處方不合理類型為聯(lián)合用藥不適宜，該例處方中將注射用伏立康唑與多潘立酮聯(lián)合服用。伏立康唑本身可導(dǎo)致心臟不良反應(yīng)，存在一定的心臟風(fēng)險(xiǎn)[15]，而多潘立酮說明書中指出其主要經(jīng)CYP3A4酶代謝，如與顯著抑制CYP3A4酶的藥物合用會(huì)導(dǎo)致多潘立酮血藥濃度增加，然而伏立康唑即為CYP3A4酶的抑制劑，因此兩藥合用可增加多潘立酮的血藥濃度，雖然目前多潘立酮在我國為非處方藥，且已使用30多年，普遍認(rèn)為安全性較高，但多個(gè)國家已對(duì)多潘立酮的安全性提出質(zhì)疑。加拿大衛(wèi)生部于2012年3月發(fā)布藥品安全警示，認(rèn)為多潘立酮日劑量超過30 mg以及年齡在>60歲的患者中，其可增加嚴(yán)重室性心律失常和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[16]。2014年3月，歐洲藥品管理局（EMA）藥品安全監(jiān)管危險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）發(fā)布認(rèn)為多潘立酮可增加心臟風(fēng)險(xiǎn)，限制其服用劑量，對(duì)兒童用藥建議按照體重調(diào)整劑量，并建議多潘立酮只用于治療惡心、嘔吐，而不用于患者胃部不適、胃脹等癥狀[17]，因此，為避免心臟不良反應(yīng)的發(fā)生，不應(yīng)將伏立康唑與多潘立酮合用。

3.3伏立康唑處方合理性總結(jié)

注射用伏立康唑（威凡）說明書中提到因安全性和有效性數(shù)據(jù)不足，不推薦2歲以下兒童使用；伏立康唑（威凡）片說明書中表明，22例不足2歲的兒童患者在同情性用藥項(xiàng)目中服用伏立康唑后出現(xiàn)光敏反應(yīng)、心律失常、胰腺炎等較多不良反應(yīng)，且上市后也有兒童患者胰腺炎的報(bào)道，因此尚不推薦2歲以下兒童使用。本次702例樣本中無2歲以下兒童服用伏立康唑的情況，因此符合伏立康唑使用安全性要求。

處方平均用藥品種數(shù)能反應(yīng)藥品聯(lián)合用藥情況，評(píng)價(jià)過度用藥的程度，由于本次研究對(duì)象為血液科患者，多數(shù)為造血干移植術(shù)后患者，因此相當(dāng)數(shù)量的患者還患有病毒感染，同時(shí)需要服用抗排異藥，因此伏立康唑處方平均用藥品種數(shù)為2.03種屬正常。此外，19.9%的處方中將伏立康唑與其他抗病原微生物藥聯(lián)用，其中只有兩例與兩性霉素B和卡泊芬凈這兩種抗真菌藥合用，其他均根據(jù)患者的具體感染情況與抗菌藥或與抗病毒藥聯(lián)用，不存在過度用藥的情況。

處方平均金額可反應(yīng)用藥合理性、經(jīng)濟(jì)性。從“2.3”項(xiàng)下內(nèi)容可見，伏立康唑處方平均金額為5468.0元，其中伏立康唑的平均金額為4619.3元，雖然看似伏立康唑處方平均金額很高，但由于血液科患者的特殊性，涉及用藥大多比較昂貴，且伏立康唑本身即為貴重藥，占處方金額的絕大部分，從“2.2”項(xiàng)下內(nèi)容可見，88.3%使用伏立康唑的患者用的為國產(chǎn)伏立康唑，可見，臨床上已盡量控制伏立康唑處方金額，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

基本藥物是指可以滿足人群，優(yōu)先衛(wèi)生保健的藥物[18]，WHO于1977年正式提出該概念，我國成為推行基本藥物政策的國家之一已有十余年，評(píng)價(jià)基本藥物使用率可反映醫(yī)院合理用藥水平。由“2.3”項(xiàng)下內(nèi)容可見，伏立康唑處方基本藥物使用率為24.1%，由于伏立康唑本身不屬于基本藥物，因此筆者又對(duì)除伏立康唑外其他藥物的基礎(chǔ)藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果為49.1%，雖明顯高于24.1%，但仍需提高基礎(chǔ)藥物使用率。

綜上所述，我院血液科門診伏立康唑使用基本合理，但仍存在一些不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在處方中臨床診斷不明確，其次還有少數(shù)用法用量錯(cuò)誤以及藥物相互作用的情況，這需要醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)藥師在調(diào)劑處方時(shí)嚴(yán)格做到“四查十對(duì)”，一旦發(fā)現(xiàn)不合理處方應(yīng)拒絕調(diào)配。對(duì)于基本藥物使用率低的情況，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)向醫(yī)師以及患者大力宣傳基本藥物，避免因新藥、貴藥療效好的心態(tài)而不愿選擇基本藥物。

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（收稿日期：2016-12-08 本文編輯：許俊琴）