攀樹文

摘要：目的：研究病歷檔案對醫(yī)患糾紛的化解所產(chǎn)生的作用方法：取我院2013年-2015年中80例病歷檔案進行研究，詳細記錄病歷檔案67例，不詳細病歷檔案15例，并對其醫(yī)患糾紛情況進行調(diào)查，詳細記錄病歷檔案出現(xiàn)1例醫(yī)患糾紛，不詳細記錄病歷檔案出現(xiàn)5例醫(yī)患糾紛。結(jié)果：不詳細病歷檔案記錄醫(yī)患糾紛概率明顯高于詳細病歷檔案記錄（P<0.05），其結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：在病患管理中加入病歷檔案管理的能夠幫助化解醫(yī)患糾紛，避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：化解醫(yī)患糾紛 病歷檔案 作用分析

病歷檔案是指醫(yī)療人員在進行醫(yī)療活動中，對醫(yī)療活動的過程進行的記錄，其中包括文字材料、圖表、影像資料，病歷檔案是醫(yī)療機構(gòu)與患者相互制約相互監(jiān)督的重要手段，因此詳細的進行病歷檔案的記錄對于避免醫(yī)患糾紛有著特殊的意義。近年來，廣大民眾的法律意識有著長足的提高，隨著民眾法律意識的提高和維權(quán)意識的增強，對于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為監(jiān)督也有更加嚴(yán)格的要求。當(dāng)然，其中不乏一些無理取鬧的惡意糾紛，本文只探討正常情況下患者與醫(yī)療機構(gòu)的相互管理出現(xiàn)問題的情況，所以，一旦醫(yī)療機構(gòu)與患者發(fā)生沖突，記錄下來的醫(yī)療檔案對解決糾紛可以發(fā)揮其他記錄資料不可替代的作用。

一、病歷檔案可以加強醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的溝通

某醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科于2013年4月6日收納了一名患者張某，張某于4月6日至4月8日期間在該醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)科病房住院檢查。根據(jù)本人與家屬反映，張某在住院其間并沒有解大便，但是醫(yī)療機構(gòu)的收據(jù)單上顯示收取了大便檢查的費用與進行了21次電腦血糖監(jiān)測的費用，這兩項收費都并不符合實際檢查情況。由于這種誤會導(dǎo)致患者家屬與患者一時間情緒較為激動，強烈質(zhì)問院方出現(xiàn)這種情況的原因，院方得知這項情況后，立即對患者家屬進行安撫工作，并明確表示如果院方產(chǎn)生了誤收費的情況，一定退還患者全部的多收取費用，同時對相關(guān)責(zé)任人進行處理。院方將患者的病歷檔案調(diào)取查看后，發(fā)現(xiàn)患者進行的各項體檢內(nèi)容都記錄的十分完整，于是根據(jù)病歷檔案對患者家屬與患者逐一進行解釋，并指出每一項體檢的時間與內(nèi)容。原來，由于患者入院后進行了血糖監(jiān)測，并且血酮檢查呈陽性，醫(yī)師為了檢查患者是否患有糖尿病，就對其進行了糖尿病基礎(chǔ)監(jiān)測，每隔半個小時或一個小時就對其進行一次血糖抽取，并進行血糖質(zhì)量監(jiān)測。解釋清楚以后，患者家屬激動的情緒得以平息，從而解決了此次醫(yī)患糾紛，增加了患者與家屬對醫(yī)療機構(gòu)的信任。

二、病歷檔案是醫(yī)療機構(gòu)重要的自我保護措施

由于醫(yī)療收費往往較為昂貴，大多數(shù)普通民眾對于醫(yī)療付費都有一定的意見，所以與醫(yī)療機構(gòu)往往由于利益原因而產(chǎn)生一定的沖突。同時大多數(shù)民眾都不具備基本的醫(yī)療常識，例如類似與感冒的癥狀院方卻對患者進行了全身檢查，殊不知艾滋病的前期表現(xiàn)就如同感冒癥狀。這樣信息不對稱的情況就會使患者的心理產(chǎn)生一定的不平衡，認為醫(yī)療機構(gòu)唯利是圖，詳盡辦法蒙騙患者的錢財，所以所有的醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)代社會中都有作為被告站在法庭上的風(fēng)險。在這樣的醫(yī)患糾紛中，如果醫(yī)療機構(gòu)列舉的證據(jù)不夠充分，材料不夠完整，就有可能發(fā)生敗訴，不僅會對醫(yī)療機構(gòu)的聲譽造成巨大的影響，還會使醫(yī)院的經(jīng)濟蒙受巨大損失，造成嚴(yán)重的負面影響。因此，醫(yī)療機構(gòu)不僅應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療水平引起高度重視，還應(yīng)當(dāng)對病歷檔案管理工作加強管理，醫(yī)院的管理人員應(yīng)當(dāng)重視病歷檔案管理工作和信息化檔案建設(shè)工作，建立專門的檔案數(shù)據(jù)庫，必要時配備相應(yīng)的設(shè)施，從而為醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展打好基礎(chǔ)，同時也更好的為百姓的健康服務(wù)，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

三、病歷檔案建立要求

醫(yī)療機構(gòu)在建立病歷檔案時應(yīng)當(dāng)注重病歷檔案的真實性、客觀性、準(zhǔn)確性、完整性。規(guī)范的病歷檔案是減少醫(yī)療糾紛的重要工具，所以病歷檔案在形成時，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)對疾病的診斷要十分準(zhǔn)確、清楚，并且要對患者精心護理，同時對于病歷的書寫、化驗單、檢驗單的書寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確詳細，并對患者的用藥情況與監(jiān)護情況進行詳細的記錄。要本著對患者高度負責(zé)的態(tài)度投入到工作中。

由于病歷檔案會經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)中的眾多科室，所以要對交接工作引起高度重視，避免出現(xiàn)漏頁、缺頁情況的發(fā)生，所以要在交接病例單時，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格檢查病歷檔案的完整性，確保交接工作完整無誤。如果在交換病例時發(fā)現(xiàn)有缺頁或損壞的情況，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)流程對其進行及時補辦，從而保證資料的完整性。

對于交接完成的病歷檔案應(yīng)當(dāng)及時錄入數(shù)據(jù)庫或上架進行封存，建立完整的查詢系統(tǒng)，從而使以后的查找工作更加方便，避免出現(xiàn)病例丟失的情況。