微創(chuàng)肝切除與開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的Meta分析

雷焦，黃雋敏，楊小波，章園

（1. 三峽大學(xué)人民醫(yī)院 普通外科，湖北 宜昌 443000；2. 荊州市中心醫(yī)院 手術(shù)室，湖北 荊州 434000）

肝內(nèi)結(jié)石是發(fā)生于肝內(nèi)左或（和）右膽管的結(jié)石，多流行于中國(guó)、韓國(guó)、日本等東亞國(guó)家，發(fā)病率高達(dá)20%～50%[1-2]。肝內(nèi)結(jié)石高殘留、易復(fù)發(fā)和并發(fā)癥多是其主要病理特征和治療難點(diǎn)[3-4]。目前一些治療措施如膽道鏡、ERCP取石等內(nèi)鏡手術(shù)，雖有一定效果，但結(jié)石復(fù)發(fā)率仍高達(dá)40%左右[5]。隨著肝內(nèi)結(jié)石病程進(jìn)展，可導(dǎo)致膽管炎、肝膿腫、肝硬化、膽道狹窄、甚至膽管癌的發(fā)生[6-7]。而肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥的最重要因素[8]。因此，有學(xué)者[[9-10]提出肝切除是治療該病的最佳方法，肝切除同時(shí)清除了肝內(nèi)結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，從而降低結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。開腹肝切除在該理念被廣泛認(rèn)可和實(shí)踐下取得了良好臨床效果[11]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡或機(jī)器人輔助肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石逐漸增多，研究[6,10,12-13]表明微創(chuàng)比開腹肝切除更加安全和有效。但另有研究[14]認(rèn)為腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石會(huì)增加術(shù)中血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，微創(chuàng)和開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的利弊還不是很明確，何種手術(shù)方式更適合該病的治療還存在爭(zhēng)議。本文檢索關(guān)于比較微創(chuàng)和開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為治療肝內(nèi)結(jié)石提供循證醫(yī)學(xué)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane library、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，有關(guān)比較微創(chuàng)和開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的英文或中文文獻(xiàn)，時(shí)間自建庫(kù)開始至2016年12月。主題詞和自由詞結(jié)合，英文檢索詞包括：Hepatolithiasis、Intrahepatic Duct Stones、Intrahepatic Stones、Laparoscopic、Laparoscopy、Laparoscopic-assisted、Robotic、Robotic-Assisted、Minimally Invasive surgery、Liver Resection、Hepatic Resection、Hepatectomy。中文檢索詞包括：肝內(nèi)結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、腹腔鏡、腹腔鏡輔助、機(jī)器人、機(jī)器人輔助、微創(chuàng)手術(shù)、肝切除、肝臟切除。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行檢索，核對(duì)結(jié)果，防止漏檢。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者明確診斷為肝內(nèi)結(jié)石；⑵ 比較微創(chuàng)和開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的隨機(jī)/非隨機(jī)研究；⑶ 文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)石清除或復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 非比較微創(chuàng)和開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石或設(shè)計(jì)其他手術(shù)的研究；⑵ 無(wú)對(duì)照研究文獻(xiàn)；⑶ 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、病例報(bào)告等文獻(xiàn)；⑷ 數(shù)據(jù)不能提取及計(jì)算得出；⑸ 合并肝臟其他良性或惡性病變。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，核對(duì)結(jié)果，如有分歧，討論解決。提取數(shù)據(jù)包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間和國(guó)家、病例數(shù)、年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、術(shù)中結(jié)石清除、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后禁食時(shí)間、最終結(jié)石清除、結(jié)石復(fù)發(fā)。數(shù)據(jù)如為中位數(shù)和范圍，轉(zhuǎn)換為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的方法參照相關(guān)文獻(xiàn)[15]進(jìn)行。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表進(jìn)行，總分9分，評(píng)分≥6分質(zhì)量較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用Stata 12.0軟件，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用OR和SMD計(jì)算統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算相應(yīng)的95% CI。Q檢驗(yàn)和異質(zhì)性指數(shù)I2評(píng)估異質(zhì)性大小，一般認(rèn)為I2＞50%存在異質(zhì)性。當(dāng)P＞0.05，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)I2＞50%時(shí)，用Meta回歸分析異質(zhì)性來(lái)源，并根據(jù)其結(jié)果進(jìn)行亞組分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)情況

初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)747篇，首先排除76篇重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文題和摘要排除會(huì)議論文、綜述、病例報(bào)道等文獻(xiàn)618篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除29篇：14篇無(wú)對(duì)照組；4篇涉及聯(lián)合內(nèi)鏡取石手術(shù)；11篇無(wú)結(jié)石清除或復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)。最終納入24篇[10,13-14,16-36]文獻(xiàn)，篩選流程見圖1。24篇文獻(xiàn)中10篇[10,13-14,16-22]為英文，14篇[23-36]為中文，5篇[13,16,20,22,26]為前瞻性研究，余為回顧性研究。除1篇[13]研究機(jī)器人輔助肝切除和開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石外，其余均為比較腹腔鏡和開腹肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的研究。納入文獻(xiàn)共有2 051例患者，其中993例行微創(chuàng)肝切除，1 058例行開腹肝切除。根據(jù)NOS量表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，13篇[10,13-14,16-22,25,28,35]文獻(xiàn)質(zhì)量較高，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分和基本情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分和基本情況表Table 1 General information of the included studies

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo) 納入24篇文獻(xiàn)均報(bào)道了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量數(shù)據(jù)，11篇[10,13-14,17,19-22,25,32,35]提供了輸血相關(guān)數(shù)據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示微創(chuàng)肝切除減少術(shù)中出血量（SMD=-0.87，95% CI=-1.26～-0.47，P＜0.001）（ 圖 2）， 降低患者輸血需求（OR=0.48，95% CI=0.33～0.68，P＜0.001）（圖3）。微創(chuàng)與開腹肝切除手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SMD=-0.06，95% CI=-0.43～0.31，P=0.746）（圖 4）。

圖2 術(shù)中出血量比較Figure 2 Comparison of intraoperative blood losses

圖3 輸血例數(shù)比較Figure 3 Comparison of cases requiring blood transfusion

圖4 手術(shù)時(shí)間比較Figure 4 Comparison of operative times

2.2.2 術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) 有22篇文獻(xiàn)[10,13-14,16-29,31-32,34-36]報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥，6篇[14,16,20,25,28,36]比較了術(shù)后禁食時(shí)間，21篇[10, 13-14, 16-28, 30, 32-33, 35-36]報(bào)道了術(shù)后患者住院時(shí)間。合并結(jié)果顯示微創(chuàng)肝切除患者術(shù)后并發(fā)癥少（OR=0.49，95% CI=0.38～0.64，P＜0.001）（ 圖 5），術(shù)后禁食時(shí)間短（SMD=-1.85，95% CI=-2.61～-1.08，P＜0.001）（圖6），縮短患者術(shù)后住院時(shí)間（SMD=-0.98，95% CI=-1.32～-0.64，P＜0.001）（圖7）。

圖5 術(shù)后并發(fā)癥比較Figure 5 Comparison of incidence of postoperative complications

圖6 術(shù)后禁食時(shí)間比較Figure 6 Comparison of fasting times

圖7 術(shù)后住院時(shí)間比較Figure 7 Comparison of lengths of postoperative hospital stay

2.2.3 結(jié)石清除和復(fù)發(fā)比較 15篇文獻(xiàn)[10,14,16-25,28,33,36]提供了術(shù)中結(jié)石清除數(shù)據(jù)，12篇文獻(xiàn)[13-14,16,18,22,24,26-28,30,35-36]比較了最終結(jié)石清除數(shù)據(jù)，Meta分析顯示：術(shù)中結(jié)石清除率（OR=1.27，95% CI=0.85～1.90，P=0.249）（圖8），最終結(jié)石清除率（OR=1.48，95% CI=0.70～3.15，P=0.308）（ 圖 9），兩手術(shù)方式比較無(wú)明顯差異。22篇文獻(xiàn)[10,13-14,16-24,26-31,33-36]比較了結(jié)石復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示微創(chuàng)肝切除結(jié)石復(fù)發(fā)率低（OR=0.51，95% CI=0.32～0.82，P=0.005）（圖10）。

圖8 術(shù)中結(jié)石清除比較Figure 8 Comparison of initial stone clearance rates;

圖9 最終結(jié)石清除比較Figure 9 Comparison of final stone clearance rates

圖10 結(jié)石復(fù)發(fā)比較Figure 10 Comparison of stone recurrence rates

2.3 Meta回歸分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：術(shù)中出血（I2=94.0%，P＜0.001）、手術(shù)時(shí)間（I2=93.5%，P＜0.001）、術(shù)后禁食時(shí)間（I2=91.0%，P＜0.001）、術(shù)后住院時(shí)間（I2=91.1%，P＜0.001）存在異質(zhì)性；而輸血（I2=39.8%，P=0.083），術(shù)后并發(fā)癥（I2=0.0%，P=0.689），術(shù)中結(jié)石清除（I2=0.0%，P=0.963），最終結(jié)石清除（I2=2.0%，P=0.425），結(jié)石復(fù)發(fā)（I2=0.0%，P=0.840）無(wú)異質(zhì)性或異質(zhì)性較低。Meta回歸分析擬用發(fā)表國(guó)家、研究類型和文獻(xiàn)質(zhì)量為協(xié)變量，多元回歸分析評(píng)價(jià)對(duì)術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的影響。結(jié)果顯示研究類型（P=0.041）和文獻(xiàn)質(zhì)量（P=0.007）對(duì)手術(shù)時(shí)間合并值存在影響。文獻(xiàn)質(zhì)量對(duì)術(shù)中出血合并值（P=0.013）和住院時(shí)間合并值（P=0.002）亦有影響，可能是相關(guān)異質(zhì)性來(lái)源之一。但是，上述協(xié)變量對(duì)術(shù)后禁食時(shí)間合并值無(wú)明顯影響（均P＞0.05）。

2.4 亞組分析

根據(jù)Meta回歸分析結(jié)果，擬采用文獻(xiàn)研究類型及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分對(duì)術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行亞組分析。術(shù)中出血量以文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分≥6分亞組其異質(zhì)性下降到56.7%。術(shù)后住院時(shí)間在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分亞組分析中，評(píng)分≥6分亞組其異質(zhì)性下降到80.1%，評(píng)分＜6分亞組其異質(zhì)性下降到87.1%。其余相應(yīng)分析指標(biāo)未發(fā)生明顯改變（表2）。

表2 亞組分析Table 2 Subgroup analysis

表2 亞組分析（續(xù)）Table 2 Subgroup analysis (continued)

3 討 論

肝內(nèi)結(jié)石一直是外科治療的難題，常因肝內(nèi)結(jié)石的高殘留、復(fù)發(fā)和嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致治療效果差[37-39]。所以，治療肝內(nèi)結(jié)石的關(guān)鍵是提高肝內(nèi)結(jié)石的清除率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[1,16,20,37]提出治療該病的最佳選擇是肝切除，并證實(shí)了該術(shù)式的良好臨床效果。傳統(tǒng)開腹肝切除能有效清除結(jié)石和降低結(jié)石復(fù)發(fā)，而成為治療肝內(nèi)結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[40]。但是，開腹肝切除破壞性和創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多等不利因素限制了在治療肝內(nèi)結(jié)石的應(yīng)用和發(fā)展[41]。隨著微創(chuàng)理念、技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，加速患者康復(fù)，腹腔鏡或機(jī)器人肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石應(yīng)用逐漸增多[42]。研究表明腹腔鏡或機(jī)器人肝切除作為微創(chuàng)手術(shù)能減少術(shù)中出血，降低患者的輸血需要，本文Meta分析結(jié)果與相關(guān)研究[19-20,22]結(jié)論一致?？赡芘c微創(chuàng)手術(shù)小切口，清晰的手術(shù)視野達(dá)到精細(xì)解剖術(shù)區(qū)，并借助氣腹壓力減少創(chuàng)面出血有關(guān)[43]。本文手術(shù)時(shí)間比較并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)比開腹肝切除有明顯優(yōu)勢(shì)，而部分研究[17,22]認(rèn)為微創(chuàng)肝切除手術(shù)時(shí)間比開腹短，此研究結(jié)果有一定差異。手術(shù)時(shí)間的差異可能與所用設(shè)備不同和術(shù)者熟練程度有關(guān)[44]。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)分析，微創(chuàng)肝切除患者能盡早的進(jìn)食，術(shù)后并發(fā)癥少以加速患者快速康復(fù)，從而縮短患者住院時(shí)間。微創(chuàng)術(shù)中對(duì)肌肉血管損傷、內(nèi)臟和免疫等創(chuàng)傷打擊小，減少術(shù)后并發(fā)癥促使患者迅速恢復(fù)，這也符合加速康復(fù)外科所倡導(dǎo)的理念[45]。本文對(duì)術(shù)中結(jié)石和最終結(jié)石的清除率進(jìn)行Meta分析，兩種手術(shù)方式比較無(wú)明顯差別，但是均有較好的治療效果，這與相關(guān)研究[46]結(jié)果是一致的。主要原因在于微創(chuàng)和開腹肝切除切除了結(jié)石所在肝葉或段，將結(jié)石徹底清除，提高對(duì)結(jié)石的清除效果，從而降低結(jié)石殘留以及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本文Meta分析結(jié)果顯示微創(chuàng)肝切除患者結(jié)石復(fù)發(fā)率低。研究[4,8]表明結(jié)石復(fù)發(fā)與膽管結(jié)石殘留、局部炎癥和引流梗阻密切相關(guān)，三者形成惡性循環(huán)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。微創(chuàng)術(shù)中能夠精細(xì)解剖切除肝臟，對(duì)保留的肝內(nèi)和肝外膽管損傷輕，加上有效的清除了結(jié)石，術(shù)后膽管引流通暢使得結(jié)石復(fù)發(fā)率降低[9, 11, 46]。

本文對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的較大異質(zhì)性用Meta回歸分析探討異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)質(zhì)量和研究類型對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和術(shù)后住院時(shí)間影響較大。因此用文獻(xiàn)質(zhì)量和文獻(xiàn)研究類型作上述觀察指標(biāo)的亞組分析。術(shù)中出血量在文獻(xiàn)評(píng)分≥6分亞組其異質(zhì)性下降到56.7%，住院時(shí)間在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分亞組分析中各異質(zhì)性均有所下降。分析原因可能為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分≥6分的文獻(xiàn)大部分為英文文獻(xiàn)，對(duì)研究對(duì)象選擇，臨床觀察指標(biāo)以及隨訪有較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，由此減少研究間的差異降低異質(zhì)性。本文不足之處為納入文獻(xiàn)大部分為回顧性研究，前瞻性研究少，缺少臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；納入中文文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，致文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高。由此可能導(dǎo)致夸大研究效果，造成合并效應(yīng)量存在異質(zhì)性。

綜上所述，微創(chuàng)肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石能減少術(shù)中出血及輸血、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間加速患者康復(fù)并能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。因此，微創(chuàng)肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石是一種值得推薦的安全和有效的手術(shù)方式。本文Meta分析所納入文獻(xiàn)均來(lái)自亞洲國(guó)家，數(shù)據(jù)可能有地區(qū)偏差，希望以后能有西方國(guó)家相關(guān)研究數(shù)據(jù)證實(shí)微創(chuàng)肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的優(yōu)勢(shì)所在，同時(shí)該結(jié)論還有待更多高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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