早期不同時(shí)間點(diǎn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎療效及安全性的Meta分析

孫明明，范逸怡，黨勝春

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥，是普通外科常見的一種疾病。約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，據(jù)報(bào)道[1]，成年東方人群的膽囊結(jié)石患病率高達(dá)10%，西方成年人中高達(dá)15%，由結(jié)石引起的膽囊急性炎癥稱為急性結(jié)石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis，ACC）。對于ACC患者即使保守治療癥狀消除之后，有研究[2]表明70%會復(fù)發(fā)膽絞痛，其中膽道梗阻占24%，胰腺炎占6%，因此為了防止復(fù)發(fā)并從根本上解決問題，膽囊切除一直是ACC的主要治療措施。隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的不斷提升，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療ACC的黃金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而對于ACC早期與延期手術(shù)時(shí)機(jī)的爭論一直以來都存在，隨著大量的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施，這個(gè)問題探討已越來越清晰，大多數(shù)專家學(xué)者[4-9]認(rèn)為早期行LC是安全有效的，但對于“早期”的定義目前存在很多不同的觀點(diǎn)，有研究[10-11]認(rèn)為發(fā)病48～72 h是LC手術(shù)的最佳時(shí)間；也有研究[12-13]表明，ACC患者應(yīng)在發(fā)病48 h內(nèi)實(shí)施LC治療。對于ACC患者，由結(jié)石引起膽囊管梗阻后，膽汁濃縮，濃度高的膽汁酸鹽會損害膽囊黏膜上皮，同時(shí)膽汁排泄不暢，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊壁壞死穿孔幾率大大增加[14]；同時(shí)膽囊內(nèi)的小結(jié)石會掉入膽總管內(nèi)，引起梗阻性膽管炎甚至胰腺炎威脅生命。因此早期不同時(shí)間點(diǎn)行LC影響著手術(shù)的療效及安全性，為此探討早期適宜的時(shí)間點(diǎn)顯得尤為重要。本研究通過Meta分析的方法，對有關(guān)ACC行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，旨在綜合分析ACC早期行LC的最佳時(shí)間點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索2017年4月前PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）公開發(fā)表的比較不同時(shí)機(jī)LC治療ACC療效及安全性的臨床研究。中文檢索詞包括：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、不同時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)機(jī)、不同時(shí)間；英文檢索詞包括：Acute Cholecystitis、Laparoscopic Cholecystectomy。檢索遵循Cochrane Handbook，采取主題詞與自由詞結(jié)合的方法，并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 研究類型：本研究納入國內(nèi)外關(guān)于比較不同時(shí)機(jī)LC治療ACC療效及安全性的文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、臨床對照研究、隊(duì)列研究等，無論是否采用盲法，研究文獻(xiàn)為全文文獻(xiàn)，語種為中文或英文。⑵ 研究對象：所有病例均為行LC的ACC患者；性別和年齡等不限。⑶ 干預(yù)措施：不同手術(shù)時(shí)機(jī)的比較應(yīng)包括以48 h及72 h為界限的時(shí)間點(diǎn)。⑷ 觀察指標(biāo)：至少報(bào)道了以下1項(xiàng)主要指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、膽管損傷、膽汁漏、中轉(zhuǎn)開腹率）或次要指標(biāo)（總并發(fā)癥發(fā)生率、腸梗阻、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔感染、肺部感染和切口疝等）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 研究對象包括非結(jié)石性膽囊炎或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的文獻(xiàn)；⑵ 有腹部手術(shù)史（不包括較小的腹部手術(shù)如闌尾手術(shù)）；⑶ 樣本量小于10的文獻(xiàn)；⑷ 未提供足夠分析數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑸ 重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià)

由2名作者獨(dú)立篩選符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，當(dāng)存在分歧時(shí)由第3名作者參與討論并最終決定結(jié)果。嚴(yán)格按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[15]進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)，它包括研究人群選擇4個(gè)條目（4分），組間可比性1個(gè)條目（2分）和結(jié)果指標(biāo)3個(gè)條目（3分），滿分為9分，6～9分為相對高質(zhì)量的文章。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，按照預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)資料提取表來提取相關(guān)數(shù)據(jù)，存在分歧時(shí)，與其他作者討論后尋得結(jié)果。⑴ 一般資料：標(biāo)題、第一作者、發(fā)表日期；⑵ 研究特征：研究設(shè)計(jì)、樣本量、研究對象年齡與性別及干預(yù)措施；⑶ 結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、膽管損傷、膽汁漏、中轉(zhuǎn)開腹率）和次要指標(biāo)（總并發(fā)癥發(fā)生率、腸梗阻、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔感染、肺部感染和切口疝等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類資料采用比值比（OR）作為合并統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD）作為合并統(tǒng)計(jì)量；所有統(tǒng)計(jì)量均計(jì)算95% CI；采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，根據(jù)結(jié)果選擇計(jì)算模型，若各試驗(yàn)間異質(zhì)性?。≒＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型；若試驗(yàn)間異質(zhì)性大（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并采取亞組分析和敏感性分析，尋找可能產(chǎn)生異質(zhì)性的原因；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)一般情況及相關(guān)質(zhì)量評價(jià)

通過計(jì)算機(jī)檢索，初步檢索出3 778篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀題目、摘要、全文及查重后共篩查出15篇文章[16-30]，其中中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)3篇；14篇為回顧性研究，1篇為前瞻性觀察研究。共納入患者16 389例，其中＜48 h組13 417例，48～72 h組2 972例。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)均為較高質(zhì)量。具體篩選過程（圖1）。兩組一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)情況（表1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入的文獻(xiàn)基本特征及評分Table 1 The basic characteristics and scores of the included studies

2.2 主要指標(biāo)研究結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有12篇[16-27]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，研究結(jié)果間具有較大異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-11.33，95% CI=-17.26～-5.40，P=0.0002），表明＜48h組與48～72h組相比，＜48h組手術(shù)時(shí)間縮短（圖2）。由于異質(zhì)性較大，故以手術(shù)方式的不同行亞組分析，發(fā)現(xiàn)四孔法的異質(zhì)性仍然較大（圖3）。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，排除文獻(xiàn)[22]后，研究結(jié)果間具有中等異質(zhì)性（P=0.06，I2=43%，30%＜I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-8.19，95% CI=-9.91～-6.47，P＜0.00001），表明＜48h組手術(shù)時(shí)間短于48～72h組。

2.2.2 術(shù)中出血量 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有4篇[16-17,22,24]報(bào)道了術(shù)中出血的情況，研究結(jié)果間具有較大異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（MD=-24.60，95% CI=-45.83～-3.36，P=0.02），表明＜48 h組術(shù)中出血量少于48～72 h組（圖4）。

圖2 手術(shù)時(shí)間的比較及敏感性分析Figure 2 Comparison of operative time and sensitivity analysis

圖3 手術(shù)時(shí)間亞組分析Figure 3 Subgroup analysis of operative time

圖4 術(shù)中出血量的比較及敏感性分析Figure 4 Comparison of intraoperative blood loss and sensitivity analysis

2.2.3 住院時(shí)間 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有4篇[16-17,22,26]對住院時(shí)間進(jìn)行了對比，研究結(jié)果間具有較大異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.51，95% CI=-3.37～0.36，P=0.11）（圖5）。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，排除文獻(xiàn)[22]后，研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性（P=0.20，I2=38%），采用固定效應(yīng)模型。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.69，95% CI=-1.15～-0.23，P=0.003），＜48 h 組住院時(shí)間短于48～72 h組（圖6）。

圖5 住院時(shí)間的比較Figure 5 Comparison of length of hospital stay

圖6 住院時(shí)間敏感性分析Figure 6 Sensitivity analysis of length of hospital stay

2.2.4 膽管損傷 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有3篇[19,25,30]對膽管損傷的發(fā)生進(jìn)行了對比，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.92，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.48，95% CI=0.26～0.90，P=0.02），＜48 h 組膽管損傷發(fā)生率明顯低于48～72 h組（圖7）。

圖7 膽管損傷發(fā)生率的比較Figure 7 Comparison of incidence of bile duct injury

2.2.5 膽汁漏 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有4篇[16-17,22,25]報(bào)道了膽汁漏發(fā)生的情況，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.58，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.17，95% CI=0.29～4.76，P=0.82）（圖 8）。

圖8 膽汁漏發(fā)生率的比較Figure 8 Comparison of incidence of bile leakage

2.2.6 中轉(zhuǎn)開腹 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有13篇[17-29]對患者術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行了報(bào)道，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.56，95% CI=0.43～0.74，P＜0.0001），說明＜48 h組與48～72 h組相比，＜48 h組中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于48～72 h組（圖9）。

圖9 中轉(zhuǎn)開腹率的比較Figure 9 Comparison of open conversion rate

2.3 次要指標(biāo)研究結(jié)果

2.3.1 總并發(fā)癥 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有13篇[16-27,30]對總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.93，95% CI=0.81～1.06，P=0.26）。

2.3.2 腸梗阻 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有2篇[20,25]報(bào)道了患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.39，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.91，95% CI=0.16～5.34，P=0.92），說明＜48 h組與48～72 h組相比術(shù)后腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 術(shù)后腹腔內(nèi)出血 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有3篇[19,22,25]對患者術(shù)后腹腔內(nèi)出血進(jìn)行了報(bào)道，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.36，95% CI=0.06～2.30，P=0.28）。

2.3.4 切口感染 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有5篇[16-17,19,22,25]對切口感染進(jìn)行了比較，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.71，95% CI=0.25～1.99，P=0.51）。

2.3.5 腹腔感染 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有2篇[17,20]文獻(xiàn)對腹腔感染進(jìn)行了分析，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.44，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.38，95% CI=0.05～2.60，P=0.32）。

2.3.6 肺部感染 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有4篇[17,19-20,25]報(bào)道了患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.42，95% CI=0.56～20.96，P=0.18）。

2.3.7 切口疝 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中，有3篇[19,22,25]報(bào)道了患者術(shù)后切口疝的發(fā)生情況，研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.68，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.57，95% CI=0.29～8.40，P=0.60）。

2.4 發(fā)表偏倚評估

以中轉(zhuǎn)開腹率和總并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果做漏斗圖分析，結(jié)果顯示各研究分布對稱性一般，研究結(jié)果有一定的發(fā)表偏移（圖10）。

圖10 發(fā)表偏倚分析Figure 10 Publication bias analyses

3 討 論

ACC作為普通外科常見的一種疾病，在治療上已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變成微創(chuàng)手術(shù)，早期LC因其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為ACC首選的治療方法。但目前對于“早期”的定義存在不同的觀點(diǎn)，對于接受LC的ACC患者來說，一個(gè)早期的最佳手術(shù)時(shí)間點(diǎn)至關(guān)重要，本文就ACC早期不同時(shí)間點(diǎn)行LC療效及安全性的情況進(jìn)行分析。

在本研究中，＜48 h組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管損傷發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率與48～72 h組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者膽汁漏發(fā)生率、住院時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腹腔內(nèi)出血發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及切口疝發(fā)生率之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的差異顯示有較大的異質(zhì)性。

3.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間

通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的對比中，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較高。

在納入的12篇[16-27]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間的文獻(xiàn)中，所采取的LC術(shù)式不同，有8篇[16-17,19-22,24-25]是三孔法，其余4篇[18,23,26-27]是四孔法?？紤]到三孔法和四孔法可能影響到手術(shù)時(shí)間的長短，故對手術(shù)時(shí)間做了亞組分析，將三孔法文獻(xiàn)和四孔法文獻(xiàn)分別合并，結(jié)果顯示四孔法的異質(zhì)性仍然較高，且總的異質(zhì)性沒有消除，故LC術(shù)式的不同并不是異質(zhì)性的來源。緊接著做了敏感性分析，發(fā)現(xiàn)將文獻(xiàn)[22]排除后，相比于之前總的異質(zhì)性大大降低（P=0.06，I2=43%）。雖然敏感性分析發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)[22]造成總體異質(zhì)性增大，但認(rèn)真研究該文獻(xiàn)后，沒有足夠的理由將其排除。最終發(fā)現(xiàn)排除前后Meta分析結(jié)果相同，即＜48 h組相比于48～72 h組，縮短了手術(shù)時(shí)間。

對于術(shù)中出血量，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源，故采取隨機(jī)效應(yīng)模型，得出結(jié)論是＜48 h組相比于48～72 h組，減少了術(shù)中出血量（P=0.02）；對于兩組住院時(shí)間的比較，敏感性分析發(fā)現(xiàn)，排除文獻(xiàn)[22]后，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性大大降低（P=0.20，I2=38%）。排除前的結(jié)論是＜48 h組與48～72 h組在住院時(shí)間的差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11），排除后的結(jié)論是＜48 h組相比于48～72 h組，縮短了患者住院時(shí)間（P=0.003）。由于無充足的理由將其排除，故采用排除前的結(jié)論，但仍需進(jìn)一步臨床研究來證實(shí)。最近發(fā)表的相關(guān)研究[31-32]表明，對于ACC患者48 h內(nèi)手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，這一結(jié)論支持了我們的觀點(diǎn)。

在報(bào)道了手術(shù)時(shí)間的12篇文獻(xiàn)[16-27]中，均顯示＜48 h組相比于48～72 h組手術(shù)時(shí)間縮短；4篇文獻(xiàn)[16-17,22,24]報(bào)道了術(shù)中出血量，顯示＜48 h組相比于48～72 h組術(shù)中出血量減少，這與我們得出的結(jié)論是一致的。分析原因可能是ACC的病程越短炎癥越輕微，術(shù)中解剖越清晰，更易于手術(shù)操作。有研究[10]表明，急性膽囊炎的發(fā)病時(shí)間決定著膽囊三角的組織病理學(xué)改變程度。徐建慶等[33]研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，發(fā)病早期階段Calot三角未受炎癥波及，而炎癥后期Calot三角粘連瘢痕形成，解剖結(jié)構(gòu)不清，使手術(shù)時(shí)間延長及術(shù)中出血量增多。筆者認(rèn)為發(fā)病不超過48 h，膽囊周圍粘連疏松，膽囊三角的解剖層次容易分清。而隨著病程發(fā)展超過48 h，膽囊與周圍組織廣泛粘連，解剖層次不清，分離膽囊三角困難，手術(shù)難度增大，從而延長了手術(shù)時(shí)間并增加了術(shù)中出血量。

3.2 膽汁漏發(fā)生率、膽管損傷發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率

膽汁漏和膽管損傷是評價(jià)LC安全性的重要指標(biāo)。膽汁漏是LC重要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在1%左右[34-35]，膽汁漏可引起膽汁性腹膜炎，并發(fā)膈下和腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上必須予以重視。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，膽汁漏在＜48 h組和48～72 h組發(fā)生率分別為1.0%（3/300）和1.1%（3/277），提示48～72 h組發(fā)生率稍高，但由于兩組膽汁漏發(fā)生率均較低，本Meta分析結(jié)果表明膽汁漏發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.82）。分析原因可能是由于納入的文獻(xiàn)只有少數(shù)幾篇報(bào)道了膽汁漏的發(fā)生，且樣本量均較小。膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，孫旭等[36]報(bào)道了2 826例LC，其中膽道損傷的發(fā)生率為0.32%。嚴(yán)重的膽管損傷可能需要二次手術(shù)，影響患者的預(yù)后，甚至可威脅患者的生命[37]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，膽管損傷在＜48 h組和48～72 h組發(fā)生率分別為0.34%（41/12 120）和0.71%（14/1 987），提示48～72 h組發(fā)生率稍高，本Meta分析結(jié)果顯示，＜48 h組與48～72 h組相比，＜48 h組膽管損傷發(fā)生率明顯降低（P=0.02）。LC術(shù)中造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是膽囊和周圍組織粘連嚴(yán)重、膽囊動脈損傷出血、膽囊三角解剖不清[38]，本研究Meta分析結(jié)果顯示，＜48 h組相比于48～72 h組，＜48 h組中轉(zhuǎn)開腹率明顯降低（P＜0.0001）。陸宗山等[31]研究支持本研究的結(jié)論，即ACC患者48 h后行LC的術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率增加，而48 h內(nèi)則安全有效。分析原因可能是發(fā)病＜48 h，膽囊的炎癥較輕，膽囊壁以水腫為主，水腫組織疏松易于暴露和分離，故膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹率低；而48 h后隨著膽囊炎癥的加重，局部滲出和粘連形成，造成膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素也隨之增多，故膽囊炎癥發(fā)病超過48 h行LC膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹率上升。

3.3 其他相關(guān)并發(fā)癥

本Meta分析還比較了兩組患者腸梗阻發(fā)生率、術(shù)后腹腔內(nèi)出血發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及切口疝發(fā)生率的差異，結(jié)果顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而一個(gè)包含了大約95 000例ACC患者的大型研究[39]表明，患者入院后2 d內(nèi)接受手術(shù)相比于入院2 d后手術(shù)，并發(fā)癥大大減少。分析原因是，本研究納入的文獻(xiàn)同時(shí)對某一并發(fā)癥的報(bào)道比較少，造成樣本量較小，對結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。雖然＜48 h組并不能降低上述相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但從另一角度講，它也并不會增加這些并發(fā)癥的發(fā)生率，是相對安全的手術(shù)時(shí)間點(diǎn)的選擇。

本研究尚存在以下不足之處：⑴ 納入的文獻(xiàn)一篇為前瞻性研究，其余均為回顧性研究，缺乏大樣本多中心的RCT研究結(jié)果，對結(jié)論可靠性會有一定的影響；⑵ 個(gè)別研究權(quán)重較大，對最終合并結(jié)果有一定的影響；⑶ 漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。

綜上所述，早期LC兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)（＜48 h、48～72 h）比較，＜48 h手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低膽管損傷發(fā)生率以及降低中轉(zhuǎn)開腹率。對于已經(jīng)確診的ACC患者，癥狀發(fā)作48 h內(nèi)行LC是安全、有效的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，值得推薦。

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