王長(zhǎng)海 劉江 史魏煒 王翠萍 胡永恒 李翠云 李華

神經(jīng)妥樂平聯(lián)合氨基葡萄糖治療髕骨軟化癥的療效觀察

目的觀察神經(jīng)妥樂平聯(lián)合氨基葡萄糖治療髕骨軟化癥的近期療效。方法 2011 年 3 月至2014 年 3 月，我科收治 160 例髕骨軟化癥患者，將受試者隨機(jī)分為 4 組：A 組 ( 單純股四頭肌鍛煉 )、B 組( 神經(jīng)妥樂平結(jié)合股四頭肌鍛煉 )，C 組 ( 氨基葡萄糖結(jié)合股四頭肌鍛煉 )、D 組 ( 氨基葡萄糖、神經(jīng)妥樂平結(jié)合股四頭肌鍛煉 )，每組 40 例，療程均為 5 周，定期由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)患者股四頭肌鍛煉。觀察患者治療前后療效 ( 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛、關(guān)節(jié)壓痛與日?；顒?dòng)能力 ) 及 Lysholm 評(píng)分。結(jié)果 與治療前比較，4 組治療后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛、關(guān)節(jié)壓痛與日常活動(dòng)能力都有顯著改善。A、B、C、D 組有效率分別為 43.59%、66.67%、70.27%、87.88%。4 組患者治療前 Lysholm 評(píng)分分別為：( 65.23±11.31 )、( 64.77±12.12 )、( 65.16±12.11 )、( 63.89±11.57 )，治療后 Lysholm 評(píng)分分別為：76.22±15.81、82.09±18.52、85.65±17.63、92.09±18.13。對(duì)治療后 Lysholm 評(píng)分進(jìn)行方差分析，除 B、C 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外 ( P＝0.366 )，其余各組之間的Lysholm 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論 口服神經(jīng)妥樂平、氨基葡萄糖同時(shí)結(jié)合股四頭肌鍛煉治療方案可以明顯提高輕、中度髕骨軟化癥的近期療效。

髕骨；骨軟化癥；葡糖胺；神經(jīng)妥樂平

髕骨軟化癥是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的一種常見病因，髕骨軟化癥在普通人群的發(fā)病率為 36.2%，在經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人群中發(fā)病率更高，以中青年人群為主[1]。髕骨軟化癥多有膝關(guān)節(jié)外傷史或過度勞累損傷史，其病理特征是髕骨軟骨面軟化、碎裂、脫落、變性。髕骨軟化癥引起關(guān)節(jié)疼痛的臨床特點(diǎn)為：從膝關(guān)節(jié)前鈍痛、酸痛或不適開始，逐漸進(jìn)展為膝關(guān)節(jié)的疼痛，尤其是在上下樓梯等運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。骨科門診有大量輕、中度髕骨軟化癥患者，其抵觸非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療，更傾向于股四頭肌鍛煉的同時(shí)口服其它相關(guān)藥物治療。2011 年 3 月至2014 年 3 月，我科采用口服神經(jīng)妥樂平、氨基葡萄糖同時(shí)結(jié)合股四頭肌鍛煉治療髕骨軟化癥，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 膝關(guān)節(jié)查體，結(jié)合患者臨床，診斷為 I 度和 II 度輕、中度髕骨軟化癥；( 2 ) 未接受過激素、關(guān)節(jié)腔注射、止痛藥物和理療治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其它膝關(guān)節(jié)疾患 ( 如半月板損傷，膝關(guān)節(jié)滑膜炎等 ) 者。

二、一般資料及分組

本組 160 例，將受試者按就診先后順序分為4 組，每組 40 例。A 組：?jiǎn)渭児伤念^肌鍛煉組；B 組：口服神經(jīng)妥樂平結(jié)合股四頭肌鍛煉組；C 組：口服氨基葡萄糖結(jié)合股四頭肌鍛煉組；D 組：口服神經(jīng)妥樂平、氨基葡萄糖結(jié)合股四頭肌鍛煉組。療程均為 5 周，定期由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)患者股四頭肌鍛煉。4 組患者性別、年齡、治療前 Lysholm 評(píng)分及病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表1 )。

三、療效評(píng)價(jià)

采用國(guó)內(nèi)學(xué)者使用的療效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各組患者治療后 1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行隨訪。顯效：患者關(guān)節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能得到基本恢復(fù)，能正?；顒?dòng)；有效：患者關(guān)節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)，或有明顯改善，生活自理能力提高，能基本自理?；騽趧?dòng)、工作能力部分恢復(fù)；無效：患者關(guān)節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀未見減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)與治療前相比無改變[2]?？傆行Ю龜?shù)包括治愈、顯效和有效的總和。

根據(jù) Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各組治療前和治療后 1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)進(jìn)行隨訪評(píng)分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，每組治療前后 Lysholm 評(píng)分分別進(jìn)行配對(duì) t 檢驗(yàn)，對(duì)多組治療后 Lysholm 評(píng)分進(jìn)行方差分析 ( ANOVA 檢驗(yàn) )，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 160 例中，145 例完成整個(gè)療程，完成療程病例均無不適反應(yīng)。療程結(jié)束后 1 個(gè)月，A、B、C、D 組有效率分別為 43.59%、66.67%、70.27%、87.88%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( χ2＝89.266，P＜0.05 ) ( 表2 )。

表2 4 組患者療效比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of the effective rates of treatment among the 4 groups of patients ( case )

4 組治療前和治療后 1 個(gè)月膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分情況見表3，各組治療前后 Lysholm 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，對(duì)治療后 Lysholm 評(píng)分進(jìn)行方差分析，除 B、C 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外 ( F＝3.432，P＝0.366 )，其余各組之間的 Lysholm 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( F＝6.967，P＜0.05 )，單純股四頭肌鍛煉組影響最小，口服神經(jīng)妥樂平、氨基葡萄糖結(jié)合股四頭肌鍛煉組影響最大。

表3 4 組患者 Lysholm 評(píng)分比較 (±s，分 )Tab.3 Comparison of the Lysholm scores among the 4 groups of patients at different time points (±s, point )

表3 4 組患者 Lysholm 評(píng)分比較 (±s，分 )Tab.3 Comparison of the Lysholm scores among the 4 groups of patients at different time points (±s, point )

組別 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組 65.23±11.31 76.22±15.81 12.634 ＜ 0.05 B 組 64.77±12.12 82.09±18.52 17.413 ＜ 0.05 C 組 65.16±12.11 85.65±17.63 18.568 ＜ 0.05 D 組 63.89±11.57 92.09±18.13 21.253 ＜ 0.05

討 論

一、髕骨軟化癥疼痛的原因分析

國(guó)內(nèi)有學(xué)者總結(jié)：繼發(fā)滑膜炎、骨內(nèi)壓增高引起骨痛和組織痛閾降低是髕骨軟化癥疼痛的三大原因[3]。髕骨軟骨軟化患者普遍有滑膜炎的臨床表現(xiàn)，其中軟骨脫落是引起滑膜炎改變的原因之一，另外，也有學(xué)者認(rèn)為一些含鈣的物質(zhì)可引起滑膜炎病理改變，許多神經(jīng)肽如 P 物質(zhì)、甲狀旁腺降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽等以及相關(guān)炎癥介質(zhì)加劇了滑膜的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生炎性痛。如上所述，關(guān)節(jié)液中的相關(guān)的神經(jīng)肽、反應(yīng)性炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)也能刺激軟骨骨髓腔內(nèi)的神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。所以骨痛的原因?yàn)檐浌窍鹿莾?nèi)壓增高，軟骨下骨質(zhì)外露，骨髓內(nèi)血管、神經(jīng)直接受到刺激。在神經(jīng)肽的不斷作用下，滑膜細(xì)胞不斷釋放前列環(huán)素 ( PGE2 )，以及膠原酶可以直接刺激滑膜細(xì)胞感受器產(chǎn)生疼痛，膠原酶等物質(zhì)破壞軟骨，引發(fā)整個(gè)關(guān)節(jié)損壞的惡性循環(huán)。不過還有學(xué)者提出，關(guān)節(jié)疼痛可以歸因于外周或者中樞疼痛閾值的病理性降低，使正常刺激出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象。日本學(xué)者宗田大[4]對(duì)女性癥狀明顯及高發(fā)病率的原因有進(jìn)一步分析：女性的 P 物質(zhì)等神經(jīng)肽在滑膜中存在較多。

表1 4 組患者基本臨床資料比較 (±s )Tab.1 Comparison of the clinical data among the 4 groups of patients (±s )

表1 4 組患者基本臨床資料比較 (±s )Tab.1 Comparison of the clinical data among the 4 groups of patients (±s )

組別 例數(shù) 性別( 女 / 男 ) 年齡 ( 歲 ) 治療前 Lysholm評(píng)分 ( 分 ) 病程 ( 年 ) A 組 40 24 / 16 48.36±3.74 65.23±11.31 1.52±0.67 B 組 40 25 / 15 48.83±3.95 64.77±12.12 1.48±0.73 C 組 40 23 / 17 48.62±3.61 65.16±12.11 1.61±0.52 D 組 40 24 / 16 48.86±3.96 63.89±11.57 1.58±0.61

二、神經(jīng)妥樂平的止痛原理

神經(jīng)妥樂平是從牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚后提取出非蛋白生物活性物質(zhì)，主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周組織的多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛和消除組織水腫的作用。其鎮(zhèn)痛作用是非麻醉性、非抗炎鎮(zhèn)痛性的新型鎮(zhèn)痛作用，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 5-色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)，使處于功能低下狀態(tài)的下行性痛覺抑制神經(jīng)系統(tǒng)激活，同時(shí)還作用于舊脊髓丘腦束和大腦邊緣系統(tǒng)，改善慢性疼痛和知覺異常狀態(tài)，從而發(fā)揮其獨(dú)特的中樞鎮(zhèn)痛作用。另外，研究顯示神經(jīng)妥樂平可呈用量依賴性的抑制壓迫性刺激導(dǎo)致的組織緩激肽的釋放，從而起到外周鎮(zhèn)痛作用和消除組織水腫的作用[5]。神經(jīng)妥樂平用于膝關(guān)節(jié)痛的治療，臨床上已有報(bào)道[6-7]。本研究中神經(jīng)妥樂平結(jié)合股四頭肌鍛煉治療輕、中度髕骨軟化癥，其總有效率較單純股四頭肌鍛煉高，為 66.67%，治療后膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分明顯提高。

三、氨基葡萄糖的止痛原理

氨基葡萄糖為天然氨基單糖，是人體軟骨組織的主要組成成分，也是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的成分。當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)，機(jī)體還可以利用氨基葡萄糖抑制炎癥復(fù)發(fā)，并可阻止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基產(chǎn)生，防止糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物對(duì)軟骨細(xì)胞的破壞[8]。近期有口服氨基葡萄糖對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛療效的文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]。本課題中氨基葡萄糖結(jié)合股四頭肌鍛煉治療輕、中度髕骨軟化癥，其總有效率較單純股四頭肌鍛煉高，為70.27%，治療后膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分明顯提高。

四、股四頭肌鍛煉治療髕骨軟化癥的原理

有學(xué)者認(rèn)為，髕骨軟化癥發(fā)病機(jī)制與髕周肌力不均衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)與髕周運(yùn)行軌跡不良有關(guān)。髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增大、勞損和外傷，股四頭肌彈性減退，髕周活動(dòng)度受限，髕骨外側(cè)支持帶攣縮等均是重要的病因。黃美容等[11]回顧了大量相關(guān)研究后認(rèn)為：髕股疼痛患者股四頭肌肌力訓(xùn)練后，其近期和遠(yuǎn)期膝前疼痛緩解。衛(wèi)小春[12]也認(rèn)為股四頭肌鍛煉能有效減少膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和改善功能。本研究中單純股四頭肌鍛煉治療輕、中度髕骨軟化癥，其總有效率達(dá) 43.59%，治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分明顯提高。

神經(jīng)妥樂平聯(lián)合氨基葡萄糖口服，結(jié)合股四頭肌鍛煉治療輕、中度髕骨軟化癥，其總有效率較單純用藥或股四頭肌鍛煉高，取得了較好的療效，但其療效還需要多中心、大樣本的檢驗(yàn)，其確切的藥理作用機(jī)制還有待步進(jìn)一步研究。

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( 本文編輯：王萌 )

Therapeutic results of neurotropin and glucosamine in the treatment of chondromalacia patellae at early stage

WANG Chang-hai, LIU Jiang, SHI Chong, WEI Wei, WANG Cui-ping, HU Yong-heng, LI Cui-yun, LI Hua. Department of Orthopedic Surgery, the Inner Mongolia People’s Hospital, Hohhot, Inner Mongolia, 010010, China

LI Hua, Email: lihuanm@126.com

ObjectiveTo evaluate the short-term therapeutic eff i cacy and safety of oral neurotropin combined with glucosamine for patients with mild to moderate chondromalacia patellae. Methods A total of 160 patients with chondromalacia patellae were randomly and evenly divided into 4 groups from March 2011 to March 2014: quadriceps muscle exercise group ( group A, n = 40 ), neurotropin with quadriceps muscle exercise group ( group B, n = 40 ), glucosamine with quadriceps muscle exercise group ( group C, n = 40 ), neurotropin and glucosamine with quadriceps muscle exercise group ( group D, n = 40 ). The course of treatment was 5 weeks. The patients received hand rehabilitation. The clinical eff i cacy and Lysholm scores were observed. Results Compared with pre-treatment status, knee pain, joint tenderness and activities of daily living were relieved and improved in 4 groups after the treatment. The effective rates in 4 groups were 43.59%, 66.67%, 70.27% and 87.88%. The Lysholm scores of 4 groups were ( 65.23 ± 11.31 ), ( 64.77 ± 12.12 ), ( 65.16 ± 12.11 ), ( 63.89 ± 11.57 ) pre-treatment and 76.22 ± 15.81, 82.09 ± 18.52, 85.65 ± 17.63, 92.09 ± 18.13 post-treatment. Analysis of variance showed that there were signif i cant differences in the threshold and density between group A and groups B, C and D respectively ( P ＜ 0.05 ). No differences were found between group B and C ( P = 0.366 ) ( P ＜ 0.05 ). Conclusions Oral neurotropin and glucosamine with quadriceps muscle exercise can signif i cantly improve the short-term effects of patients with mild to moderate chondromalacia patellae.

Patella; Osteomalacia; Glucosamine; Neurotropin

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.012

R681.8

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金項(xiàng)目 ( 2014MSO867 )；內(nèi)蒙古自治區(qū)科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目 ( 20130405 )；內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)基金 ( 2012013 )；內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院博士科研啟動(dòng)資金 ( BS201524 )

010010 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科

李華，Email: lihuanm@126.com

2015-08-18 )