陳春 周凱

肩部滑膜結(jié)核伴蠶豆體形成一例報(bào)告

陳春 周凱

結(jié)核；滑膜；肩關(guān)節(jié)；蠶豆體

在臨床中，關(guān)節(jié)結(jié)核以髖、膝關(guān)節(jié)最為多見，發(fā)病初期通常癥狀表現(xiàn)為滑膜結(jié)核，但病情進(jìn)展較慢，主要表現(xiàn)為炎性滲出，但發(fā)生于肩關(guān)節(jié)罕見，我科收治 1 例左肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核伴蠶豆體病變患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，72 歲，因“發(fā)現(xiàn)左肩腫塊 6 個(gè)月”于2015 年 8 月 11 日入院。患者 2 年前診斷為肺部結(jié)核。入院體檢：左肩可見自三角肌、岡下肌環(huán)繞肩關(guān)節(jié)圓形包塊，大小約 12 cm×5 cm×6 cm，質(zhì)軟，無壓痛，與周圍無明顯粘連，皮膚顏色正常，皮溫不高，無淺表靜脈怒張，左鎖骨上淋巴結(jié)稍腫大，左肩關(guān)節(jié)活動正常。B 超示：左肩關(guān)節(jié)可見一大小約 9.5 cm×4.6 cm 混合回聲團(tuán)塊，其內(nèi)可見多枚橢圓形低回聲團(tuán)漂浮結(jié)節(jié) ( 圖1a )。實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。臨床初步診斷左肩腫物性質(zhì)待查。

患者于 2015 年 8 月 12 日，在臂叢麻醉下行左肩腫物切除術(shù)及病理檢查術(shù)。術(shù)中以腫物為中心進(jìn)入顯露包塊，自三角肌肌纖維方向切斷三角肌，縫扎止血，顯露位于三角肌、岡上肌、岡上肌深面包塊，包塊粘連不重，行完整囊外剝離，大小 17 cm×6 cm×5 cm，剝開見大量灰白色組織充填，猶如蠶豆樣，直徑約 1 cm ( 圖1b )。病理檢查：左肩肉芽腫炎，可見纖維素壞死 ( 圖1c～d )。病理診斷：左肩滑膜結(jié)核。術(shù)后 1 年隨訪，腫物無復(fù)發(fā)。

討 論

肩關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率低，多見于年輕人，由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及血供豐富，因此結(jié)核病變滲出少，膿腫不明顯。既往有學(xué)者報(bào)道肩關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜炎米粒體形成病例[1-3]，其形成機(jī)制仍存在爭議，可能是滑膜炎癥、增生以及蛻變的產(chǎn)物，這些脫落的滑膜在滑液里被纖維蛋白包裹形成了米粒體，或者是在滑液中獨(dú)立合成。推測可能為滑膜結(jié)核滑膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤和滲出液增加，滲液中的纖維素及脂肪塊經(jīng)肩關(guān)節(jié)及周圍肌肉活動長期塑形作用可形成瓜子樣米粒體，其瓜子體形成可能為滲液中的纖維素塊[1,3]，張軍平等[3]也報(bào)道過肩部滑膜結(jié)核瓜子體形成，但與本例比較，本病例系高齡患者，且短時(shí)間出現(xiàn)巨大包塊且結(jié)核滑膜炎伴大量脂肪樣組織實(shí)屬罕見，本例的壞死組織更大，術(shù)后隨訪 1 年未復(fù)發(fā)。

結(jié)核滑膜炎報(bào)道多見于骨或鄰近關(guān)節(jié)原發(fā)性感染，尤其位于尺骨鷹嘴或膝關(guān)節(jié)滑膜[4-5]，創(chuàng)傷史或結(jié)核病接觸史也應(yīng)是考慮的因素之一[1]。結(jié)核血源性傳播是關(guān)節(jié)滑膜病的重要途徑之一，在本病例中，既往胸部 CT 提示右肺部多發(fā)索條影，結(jié)合患者既往肺部結(jié)核病史可明確傳播途徑。

圖1 滑膜結(jié)核影像學(xué)、大體組織及病理檢查 a：B 超可見囊內(nèi)可見大量蠶豆樣結(jié)節(jié)；b：大體組織；c～d：病理組織學(xué)檢查示大量纖維樣壞死組織及肉芽腫Fig.1 Synovial tuberculosis imaging, general organization and pathologic examination a: Ultrasound showed a capsule with a large number of broad bean sample nodules; b: General organization; c - d: Histologic examination showed a large amount of fi ber necrosis and granuloma

對于肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核早期診斷比較困難，臨床中應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：( 1 ) 詳細(xì)了解既往史、個(gè)人史及傳染病史；( 2 ) 肩關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)于青壯年，尤其在 20～30 歲之間，也應(yīng)注意老年人罕見發(fā)??；( 3 ) 肩關(guān)節(jié)鄰近部位淋巴結(jié)觸診是否異常，若發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結(jié)輕度腫痛也是可靠的體征之一；( 4 ) 實(shí)驗(yàn)室檢查是否異常也是診斷肩關(guān)節(jié)結(jié)核的重要輔助手段；( 5 ) 影像學(xué)檢查，對于可疑病例，應(yīng)定期 CT、MRI 和 X 線檢查。但應(yīng)注意的是結(jié)核滑膜米粒體在 X 線上不顯影，診斷主要依靠 MRI，張軍平等[3]采用 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)肩部內(nèi)滑膜可見白色結(jié)節(jié)，但在本例中，通過 B 超依然能夠發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)結(jié)節(jié)，因此可以為滑膜結(jié)核診斷提供可靠證據(jù) ( 圖1a )；( 6 ) 早期的結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)或穿刺及菌培養(yǎng)，必要時(shí)手術(shù)切除并做病理檢查。

治療方面，如患者癥狀較輕，無明顯疼痛及功能障礙，可行滑膜穿刺灌洗。對于臨床癥狀嚴(yán)重者，通常采用滑膜完整切除術(shù)。近年來有報(bào)道于關(guān)節(jié)鏡下清除肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核病取得良好的療效[1,6]。對于本病例，由于包塊及滑膜蒂部寬大，采取手術(shù)切除方案，術(shù)后 1 年隨訪并未復(fù)發(fā)，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

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( 本文編輯：李慧文 )

Subdeltoid bursa tuberculosis with broad bean bodies formation: 1 case report

CHEN Chun, ZHOU Kai. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang, 325000, China

ZHOU Kai, Email: chenchunkk@163.com

We described a rare case of a patient with unilateral musculoskeletal manifestation of tuberculosis presenting as bursitis of the left shoulder with broad bean bodies, with coexisting active tuberculosis or tuberculosis in the previous history. The 72-year-old patient was examined, who complained of swelling in the left shoulder for 6 months. B-scan images showed a large number of broad bean bodies in the left shoulder with intact rotator cuff. The histological examination showed a tuberculosis-specific inflammatory response with eosinophilic granuloma and fi brinoid necrosis. Surgical excision was done and the loose bodies were removed. Also, a brief summary of the literature was given.

Tuberculosis; Synovial membrane; Shoulder joint; Bursitis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.016

R529.2

325000 浙江，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一院骨科

周凱，Email: chenchunkk@163.com

2016-09-30 )