楊秀芹

老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血微血管病變和預(yù)后的關(guān)系分析

楊秀芹

目的 探討老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血微血管病變及預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析我院2013年1月—2014年12月收治的91例急性復(fù)發(fā)性卒中病人的一般資料，根據(jù)不同復(fù)發(fā)病情分為再發(fā)腦梗死組(n=78)和再發(fā)腦出血組(n=13)，比較兩組病人的一般資料、影像學(xué)變化、病情及預(yù)后。結(jié)果 兩組病人性別、年齡、糖尿病、高血壓及血脂水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。再發(fā)腦梗死組病人35例(44.87%)出現(xiàn)微出血，微出血數(shù)目為2.59個±5.81個，腦白質(zhì)病變評分為4.22分±3.09分，均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；再發(fā)腦梗死組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、死亡率、再發(fā)腦出血率均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微血管及腦白質(zhì)病變與腦梗死病人再發(fā)腦出血有一定關(guān)系，多發(fā)微出血增加腦出血風(fēng)險，且腦梗死后再發(fā)腦出血增加病情嚴(yán)重程度、死亡率及再次復(fù)發(fā)腦出血風(fēng)險。

腦梗死；再發(fā)缺血性卒中；腦微出血，腦白質(zhì)病變

腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病，引起局部腦組織缺血、缺氧或壞死，導(dǎo)致病人出現(xiàn)語言、感覺、運(yùn)動等神經(jīng)功能障礙，具有較高的致死率和致殘率[1]。既往研究顯示，腦梗死病人再發(fā)腦出血或缺血性卒中風(fēng)險明顯增加，增高病人致死率和致殘率，復(fù)發(fā)腦出血病人損害更嚴(yán)重[2]。

早期臨床研究多關(guān)注卒中發(fā)生的相關(guān)因素，而老年腦梗死病人再發(fā)腦出血或缺血性卒中對病人預(yù)后的影響及相關(guān)危險因素研究較少。相關(guān)臨床研究指出[3]，卒中病人阿司匹林相關(guān)性腦出血與腦內(nèi)微出血密切相關(guān)，多種類型卒中復(fù)發(fā)與腦白質(zhì)病變亦有一定關(guān)系。，本研究比較老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血者微血管病變狀況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的異同，旨為改善老年腦梗死病人預(yù)后提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月—2014年12月收治的91例急性復(fù)發(fā)性卒中病人作為研究對象，男57例，女34例；年齡62歲～88歲(71.15歲±7.39歲)。根據(jù)不同復(fù)發(fā)病情分為再發(fā)腦梗死組(n=78)和再發(fā)腦出血組(n=13)。均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)MRI或頭顱CT確診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)病為腦梗死；年齡在60歲以上；復(fù)發(fā)為腦出血或缺血性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整者；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟瓣膜病變者；肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 入院后均詳細(xì)記錄病人年齡、性別，檢測血壓、血糖及血脂水平，有無高脂血癥、房顫、糖尿病、高血壓及缺血性心臟病等病史，詢問病人用藥史，包括是否長期服用抗血小板或抗凝藥物。入院后分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)缺損功能評分。

1.2.2 影像學(xué)檢查 91例病人入院1周內(nèi)均采用美國GE 1.5-T MR掃描儀進(jìn)行頭顱MRI檢查，間隙為0.5 mm，層厚為5 mm，包括T1、T2和梯度回波T2*成像。微血管病變定義為梯度回波T2*成像上為類圓形或者圓形，邊界清楚，質(zhì)地均一，直徑2 mm～10 mm信號缺失區(qū)或減低區(qū)。根據(jù)Wohlund腦白質(zhì)改變分級標(biāo)準(zhǔn)對病人腦白質(zhì)病變程度分級[5]，分別對病人額葉、顳葉、幕下、頂枕葉及基底節(jié)區(qū)評分，無病灶計0分，局灶白質(zhì)改變計1分，輕度融合白質(zhì)改變計2分，不包含或包含U纖維整個區(qū)域已融合的彌漫信號改變級3分，5個部位評分相加即為病人腦白質(zhì)病變得分，得分越高表示腦白質(zhì)病變越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人的性別、年齡、糖尿病、高血壓及血脂水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人影像學(xué)變化比較 再發(fā)腦梗死組病人微出血檢出率及微出血數(shù)目均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。再發(fā)腦梗死組病人腦白質(zhì)病變評分顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人腦白質(zhì)病變分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組病人微出血檢出率及微出血情況比較

表3 兩組病人白質(zhì)病變評分及分布情況比較

2.3 兩組病人NIHSS評分及預(yù)后比較 再發(fā)腦梗死組NIHSS評分、死亡率、再發(fā)腦出血率均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人再發(fā)腦梗死率、再發(fā)缺血性心臟病率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人NIHSS評分及預(yù)后比較

3 討 論

臨床研究顯示[6]，再次卒中為腦出血的卒中病人，其微血管病變程度相對再次卒中為腦梗死的病人更嚴(yán)重。腦白質(zhì)病變?yōu)橐环N缺血性微血管病變，多數(shù)研究指出，腦白質(zhì)病變存在與卒中病人再發(fā)缺血性卒中及腦出血有密切關(guān)系[7]。本研究結(jié)果顯示，再發(fā)腦梗死組病人腦白質(zhì)病變檢出率為88.46%，與再發(fā)腦出血組(92.31%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但再發(fā)腦梗死組病人腦白質(zhì)病變評分為4.22分±3.09分，顯著低于再發(fā)腦出血組12.47分±7.96分，提示再發(fā)腦出血病人腦白質(zhì)病變更嚴(yán)重。微出血亦與卒中病人出血風(fēng)險有關(guān)，微出血數(shù)目越多，出血風(fēng)險越高。本研究再發(fā)腦梗死組病人35例出現(xiàn)微出血，發(fā)生率為44.87%，微出血數(shù)目為2.59個±5.81個，均顯著低于再發(fā)腦出血組，提示再發(fā)腦出血組出血風(fēng)險高于再發(fā)腦梗死病人。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[8]。

國內(nèi)外相關(guān)研究指出[9-10]，腦白質(zhì)與腦微出血病變作為不同的微血管病變，二者間存在相近的發(fā)病機(jī)制。既往卒中史、高血壓、年齡是腦白質(zhì)病變的重要危險因素，而缺血性損害、高血壓、年齡及血管淀粉樣變也是腦微出血病變的重要危險因素。因此，微出血形成與上述因素所造成的血管壁病變存在一定關(guān)系。既往研究證實(shí)[11]，MRI T2*信號缺失，病理基礎(chǔ)可能是微小血管周圍含鐵血黃素沉積或吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞聚集。臨床微出血是由多種危險因素導(dǎo)致的微小血管破裂引起。高中寶等[12]研究顯示，腦微出血與腦白質(zhì)病變共存于腔隙性梗死病人腦部，且嚴(yán)重程度與腦微出血和腦白質(zhì)病變存在顯著相關(guān)性。腦白質(zhì)病變與卒中復(fù)發(fā)有關(guān)，腦白質(zhì)病變提示腦出血風(fēng)險增加。微出血數(shù)目越多則表明微血管病變已達(dá)到一定嚴(yán)重程度，此時腦出血風(fēng)險顯著增加[13-14]。

雖然腦梗死病人再發(fā)腦出血發(fā)生率相對較低，但一旦再發(fā)腦出血，則對病人局部腦組織造成嚴(yán)重?fù)p害，且損傷可能具有不可逆性[15]。本研究腦梗死后再發(fā)腦出血病人，隨訪過程死亡率達(dá)到46.15%，顯著高于復(fù)發(fā)腦梗死病人，再發(fā)腦出血發(fā)生率為15.38%，而再發(fā)腦梗死僅為2.56%，提示再發(fā)腦出血增加再次發(fā)作的風(fēng)險。因此，在臨床中重視老年腦梗死病人的血壓管理及二級預(yù)防等，治療前對病人詳細(xì)評估，對出血風(fēng)險較高的病人制定個體化治療方案，以減少再發(fā)腦出血的發(fā)生。

綜上所述，微血管及腦白質(zhì)病變與腦梗死病人再發(fā)腦出血有一定關(guān)系，多發(fā)微出血增加腦出血風(fēng)險，且腦梗死后再發(fā)腦出血增加病人病情嚴(yán)重程度、死亡率及再次復(fù)發(fā)腦出血風(fēng)險。本研究復(fù)發(fā)腦出血樣本量較少，可能對研究結(jié)果準(zhǔn)確性有一定影響，且2例再發(fā)腦出血病人腦內(nèi)無微出血存在，提示可能有其他因素參與腦出血形成，在隨后研究中，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(本文編輯 薛妮)

山東省鄒城市人民醫(yī)院(山東鄒城 273500)，E-mail：fydhb7965@163.com

引用信息：楊秀芹.老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血微血管病變和預(yù)后的關(guān)系分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：619-621.

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2016-04-05)