薛欽義，張功林，趙來緒，周健華，張鵬，宋健強，宋濤

(1.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山 741300； 2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘治療同側股骨頸與股骨干骨折

薛欽義1，張功林2，趙來緒1，周健華1，張鵬1，宋健強1，宋濤1

(1.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山 741300； 2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

目的 總結逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘治療同側股骨頸與股骨干骨折的臨床的結果。方法 2002年1月至2014年1月，對12例同側股骨頸與股骨干骨折患者應用逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘治療，其中男9例，女3例；年齡21～49歲，平均38歲。先用空心螺釘行股骨頸骨折固定，之后用逆向髓內(nèi)釘治療股骨干骨折。結果 本組術后沒有發(fā)生內(nèi)固定失敗與股骨頭缺血性壞死，沒有發(fā)生傷口感染，沒有發(fā)生與操作技術相關的并發(fā)癥。術后隨訪2年～6.5年，平均4年。股骨頸與股骨干骨折全部愈合。髖關節(jié)功能按Harris評定標準評定，良好10例，尚可2例。膝關節(jié)功能按Baily評定標準評定，良好11例，尚可1例。下肢功能恢復較滿意。結論 逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘適用于治療同側股骨頸與股骨干骨折，能使股骨頸與股骨干骨折得到牢固的固定。

股骨干骨折；股骨頸骨折；骨折固定

同側股骨頸與股骨干骨折是創(chuàng)傷骨科中較少見的損傷，占股骨干骨折的2.5%～9%[1-3]。臨床所用的固定方法較多，每一種固定方法都有其自身的優(yōu)缺點，取得了不同程度的成功，在選擇治療方法上尚未取得一致的意見[4-5]。隨著順行和逆行髓內(nèi)釘固定技術的發(fā)展，逆行髓內(nèi)釘能進行股骨干與股骨頸分開內(nèi)固定操作，在臨床對比性研究結果中取得了相對滿意的治療效果，臨床應用的報告逐漸增多[6-8]。筆者自2002年1月至2014年1月，應用逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定技術治療同側股骨頸與股骨干骨折，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，男9例，女3例；年齡21～49歲，平均38歲。損傷原因：均為高能量損傷，4例為摩托車事故傷，6例為高處墜落傷，2例為汽車肇事傷。本組5例伴有多處傷，包括頭部傷、胸部傷與腹部傷各1例，對側與同側髕骨骨折各1例；同側股骨頸與股骨干骨折發(fā)生在左側7例，右側5例。根據(jù)Garden分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例。從解剖部位分類，5例為經(jīng)頸型骨折，7例為頸基部骨折。股骨干骨折分型(按AO分型)：A3.2型(中段橫形)2例，A2.2型(中間斜形)2例，A1.2(中斷螺旋形)3例，B3.2型(中段楔形)1例，C2.1型(節(jié)段形)4例；均為閉合性骨折。傷后常規(guī)骨牽引治療。傷后手術時間：10例在5 d內(nèi)行股骨干與股骨頸一次手術。因全身情況不穩(wěn)定分次手術2例，傷后4 d先行股骨頸空心螺釘固定，9 d與10 d分別擇期行逆向髓內(nèi)釘固定。股骨頸骨折均行切開復位固定，逆行髓內(nèi)釘是采用有限切開復位固定。

1.2 操作方法 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥于透視用手術床上，同側軀體用薄枕稍墊起。首先從大粗隆側正中向遠側做10 cm縱向切口，顯露大粗隆下區(qū)域，利用導向器在C型臂X線機引導下，用空心螺釘行股骨頸骨折固定。如果頸部骨折無移位，可用3枚空心松質骨螺釘原位固定。移位性骨折切開關節(jié)囊行直視下開放復位，克氏針臨時固定后，采用空心松質骨螺釘固定。沖洗關節(jié)內(nèi)積血，不縫合關節(jié)囊，留置負壓引流管。然后，膝下置無菌三角枕，使膝關節(jié)屈曲約45°，從髕骨遠端至脛骨平臺之間，在髕腱內(nèi)側與股骨長軸相平行點，切開皮膚、皮下與關節(jié)囊約2.5 cm。再按常規(guī)方法行逆行髓內(nèi)釘有限切開復位固定[7-8]，緩和擴髓，且以0.5 mm遞增，以免高溫致骨壞死或擴髓鉆在髓腔中被卡住，在擴髓過程中注意維持骨折復位。選擇比擴髓鉆直徑小1～1.5 mm且長度適宜的髓內(nèi)釘，順導針輕柔插入，避免敲打以免影響股骨頸骨折[9-10]。應認真評估肢體旋轉和檢查膝關節(jié)，防止發(fā)生旋轉畸形。在小轉子平面旋入近端鎖釘，髓內(nèi)釘在膝內(nèi)的尾端應保證位于膝關節(jié)軟骨下骨水平。在維持股骨正常的長度和正確的旋轉角度的情況下完成靜態(tài)鎖定。1.3 術后處理 術后按常規(guī)應用抗生素，抬高患肢30°左右，有利于減輕局部腫脹與改善靜脈回流[9]，不用外固定。術后48 h內(nèi)拔除受區(qū)引流管。拆線后依患者全身情況允許不負重扶拐下床活動。8周后行X線復查骨折愈合情況，允許扶拐部分負重活動。18周后逐漸開始行完全負重活動[3，9]。

2 結 果

本組操作過程順利，沒有發(fā)生操作困難而改用其他治療方法者。手術時間為120～310 min，平均190 min；失血量為350～900 mL，平均650 mL。沒有發(fā)生術后傷口感染。術后隨訪2～6.5年，平均4年。股骨干骨折愈合時間16～22周，平均18周。股骨頸骨折愈合時間12～18周，平均14周。沒有發(fā)生股骨頭缺血性壞死與骨折不愈合。按Harris髖關節(jié)功能評定標準評定髖關節(jié)功能[10]，良好(80～89分)10例，尚可(70～79分)2例。按Baily膝關節(jié)功能評定標準評定膝關節(jié)功能[11]，良好(35～50分)11例，尚可(30～34分)1例。下肢功能恢復較滿意。

典型病例為一38歲男性患者，因摩托車事故傷致左同側股骨頸、股骨干多段骨折與股骨髁間骨折，并伴有創(chuàng)傷性休克。經(jīng)積極治療全身情況穩(wěn)定后，于傷后第5天在腰硬聯(lián)合麻醉下一期用3枚空心松質骨螺釘原位固定股骨頸骨折，用逆行髓內(nèi)釘固定股骨干多段骨折，用松質骨螺釘固定股骨髁間骨折。術中發(fā)現(xiàn)骨折有裂縫后采用鋼絲環(huán)扎。術后隨訪3.5年，股骨頸、股骨干與股骨髁間骨折牢固愈合，下肢功能恢復較滿意。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示左側股骨頸、股骨干與股骨髁間骨折 圖2 術后4周X線片示股骨頸、股骨干和髁間骨折固定滿意

3 討 論

3.1 同側股骨頸與股骨干骨折的特點 a)多為高能量損傷，常見于青壯年。多因摩托車事故傷或高處墜落傷所致[1，9，12]。b)同側股骨干與股骨頸骨折的損傷機制中，高能量先導致股骨干骨折，吸收了大量撞擊能量之后，能量繼續(xù)向上(股骨頸方向)傳導，且有一明顯能量衰減過程，造成股骨遭受能量相對大，股骨呈節(jié)段性或粉碎性骨折，且移位重。股骨頸遭受能量相對小，股骨頸骨折后發(fā)生移位的程度較輕，而且單純性股骨頸囊內(nèi)骨折少而粗隆部較多。據(jù)Alho對722例這種損傷的分析資料表明[13]，同側股骨頸與股骨干骨折中，囊內(nèi)骨折僅23%，頸基部骨折39%，粗隆間或粗隆周圍骨折38%。c)與單純股骨干骨折不同，除伴同側股骨頸骨折外，還會伴有同側膝部與多系統(tǒng)損傷。d)由于股骨頸骨折無移位，加上股骨牽引以及其他伴隨傷，分散了對股骨頸部檢查的注意力，與單純性股骨頸骨折相比，臨床上有較高的誤診率[3，9，12]。e)即使采用了股骨頸部CT檢查，股骨頸部骨折也有漏診。有作者指出[14]，這種股骨頸骨折，早期行平片和CT檢查，其對骨折的檢出率相似，敏感程度低，僅為56%～64%。f)對于檢查不配合、沒有髖部疼痛狀或訴說不清楚者，特別是意識障礙以及不便于搬動的患者，盡管采用上述檢查，也達不到100%的準確診斷[15]。g)由于損傷的特殊性，發(fā)生股骨頸骨折不愈合、畸形愈合以及股骨頭缺血壞死率比單純股骨頸骨折發(fā)生率低[3，9]。

3.2 該項技術的優(yōu)點 a)同側股骨頸與股骨干骨折治療成功的重要因素是要達到兩處骨折的牢固固定。逆行髓內(nèi)針聯(lián)合松質骨螺釘技術使兩種固定材料分開應用，資料表明分開固定能達到股骨頸與股骨干兩個部位的牢固固定，降低了與固定相關的并發(fā)癥[3]。b)兩種技術分別應用時，可避免重建釘單獨應用時螺釘在重建釘孔內(nèi)的位置被固定，螺釘難以在股骨頭頸中處于最佳位置，所以術后股骨頸不愈合與股骨頭壞死率增加[16]。c)逆向釘用兩種固定材料分別處理兩處骨折，避免了重視股骨干骨折的固定，而忽略了對股骨頸骨折的固定。d)逆行髓內(nèi)技術比鋼板固定切口小，組織剝離和術中出血相對少，對局部創(chuàng)傷輕，固定的牢固性也優(yōu)于鋼板。本組應用體會：兩部位骨折愈合滿意，沒有發(fā)生骨不愈合、畸形愈合與股骨頭缺血性壞死，對膝關節(jié)功能無明顯影響。沒有術后感染與內(nèi)固定失敗，獲得了滿意的治療效果。Ostrum等[17]治療結果也表明應用逆向釘比其他治療方法有較高的愈合率和較低的畸形愈合率，沒有股骨頭壞死與改用人工關節(jié)置換者。e)如患者全身情況不允許早期行股骨頸和股骨干同時內(nèi)固定，可行分期手術，即先行股骨頸空心螺釘固定手術，待患者全身情況穩(wěn)定后，再擇期行逆向髓內(nèi)釘固定股骨骨折。本組2例分期手術創(chuàng)傷相對輕，適用于伴有多系統(tǒng)損傷的患者，但因傷后時間延長，不利于股骨骨折的復位。

3.3 操作注意事項 a)由于股骨干多為粉碎性骨折，股骨骨折的解剖復位十分重要，應認真評估肢體旋轉和檢查膝關節(jié)，防止發(fā)生旋轉畸形。不僅在離開手術室之前要與對側正常肢體做大體對比觀察，而且在術中要評估旋轉程度，避免再次進手術室矯正。Hak等[3]推薦采用小粗隆做為觀察旋轉程度的重要標志。行遠端鎖釘之前，以股骨遠端為準，對比雙側髖關節(jié)旋轉程度。b)骨折固定后還要檢查膝關節(jié)有無合并韌帶損傷合并癥。c)擴髓操作要緩和，且以0.5 mm遞增，以免高溫致骨壞死或擴髓鉆在髓腔中被卡住，在擴髓過程中注意維持骨折復位。選擇比擴髓鉆直徑小1～1.5 mm且長度適宜的髓內(nèi)釘，順導針輕柔插入，避免敲打，以免影響股骨頸骨折。d)操作時使膝關節(jié)屈曲45°較為適宜，若膝關節(jié)屈曲不夠，可能會損傷脛骨平臺，而屈曲過多會增加損傷髕骨的機會。e)利用C型臂X線機調整位置以獲得標準的側位影像，特別注意擴髓應該與股骨長軸平行。f)治療中由于股骨頸骨折可導致股骨頭壞死與股骨頸不愈合兩大并發(fā)癥，因此，在確定頸與干的治療順序上，應優(yōu)先考慮固定股骨頸骨折，以免在行股骨骨折內(nèi)固定過程中加重股骨頸骨折的損傷。g)由于早期行X線片和CT檢查，對股骨頸骨折的檢出率較低，為防止漏診或誤診，凡高能量損傷所致股骨干骨折，即使術前X線片和CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，術中行股骨骨折前也要利用C型臂X線機行股骨頸部術中動態(tài)X線檢查[3，9]。我們認為這是防止漏診或誤診的好方法，本組有2例股骨頸骨折在術中采用這種方法被檢出?？煞乐箤o移位性股骨頸骨折在行股骨干骨折內(nèi)固定時造成移位，更重要的是可降低發(fā)生股骨頭缺血性壞死的概率。h)手術固定的時機取決于患者多發(fā)傷救治的情況與全身狀況，應早期手術而無需急診手術治療[3，14]。

3.5 該項技術的缺點 膝關節(jié)活動受限或僵直不適宜進行該項操作。

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