王永琨，陳昊，黃燕

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

雙鋼板聯(lián)合自體植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連

王永琨，陳昊，黃燕

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

目的 探討雙鋼板聯(lián)合自體植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的臨床療效。方法 2010年3月至2014年5月運(yùn)用雙鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連患者19例，男14例，女5例；年齡24～66歲，平均40.9歲；初次損傷閉合性骨折12例，開放性骨折7例；初次治療髓內(nèi)固定5例，外固定架固定4例，鋼板固定10例，其中1髓內(nèi)針鎖釘斷裂，2例鋼板折斷。按Judet分類法分型，肥大型7例，萎縮型12例；骨不連病程隨訪時(shí)間6～41個(gè)月，平均16.4個(gè)月。結(jié)果 19例均獲得隨訪16～38個(gè)月，平均20.5個(gè)月，術(shù)后骨折在4～8個(gè)月內(nèi)全部愈合，平均愈合時(shí)間5.3個(gè)月，均無感染及內(nèi)固定斷裂松動。結(jié)論 雙鋼板聯(lián)合自體植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連療效滿意。

股骨干骨折；骨不連；鋼板；植骨

股骨干骨折是骨科常見的骨折，臨床一般選擇手術(shù)治療，愈合率較高，但由于高能量造成的損傷嚴(yán)重，術(shù)者手術(shù)操作不當(dāng)，內(nèi)固定物選擇不合適及不正確的術(shù)后鍛煉等原因常常導(dǎo)致股骨干骨折不愈合而發(fā)生骨不連。股骨干骨折術(shù)后骨不連的治療臨床上有多種方法，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2010年3月至2014年5月收治股骨干骨折術(shù)后骨不連患者19例，采用雙鋼板聯(lián)合自體植骨方法治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男14例，女5例；年齡24～66歲，平均40.9歲；按Judet分類法分型：肥大性7例，萎縮性型12例；骨不連病程6～41個(gè)月，平均16.4個(gè)月；初次損傷閉合性骨折12例，開放性骨折7例；初次治療髓內(nèi)固定5例，外固定架固定4例，鋼板固定10例，其中1例髓內(nèi)針鎖釘斷裂，2例鋼板折斷。骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨折后6個(gè)月沒有愈合，并且經(jīng)過連續(xù)3個(gè)月觀察沒有進(jìn)一步愈合傾向。

1.2 手術(shù)方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，以骨不連為中心取大腿外側(cè)縱形切口，逐層切開顯露骨折端，取出原內(nèi)固定物，清除骨折斷端瘢痕組織、硬化骨，打通斷端髓腔，復(fù)位滿意后在股骨外側(cè)及前側(cè)安放合適長度鎖定鋼板，兩鋼板呈90°成角，釘孔錯開。于同側(cè)髂前上棘處取髂骨，咬骨鉗將取下的松質(zhì)骨咬成骨條或碎顆粒，充分植入骨折斷端間隙及骨折線周圍，逐層縫合傷口。術(shù)后預(yù)防感染及支持治療，在院期間指導(dǎo)患肢康復(fù)訓(xùn)練，早期行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查股骨正側(cè)位X線片，根據(jù)骨折愈合情況6周部分負(fù)重扶拐行走，以后逐步增加負(fù)重。

2 結(jié) 果

19例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～38個(gè)月，平均20.5個(gè)月，術(shù)后骨折在4～8個(gè)月內(nèi)全部愈合，平均愈合時(shí)間5.3個(gè)月，均無感染及內(nèi)固定斷裂松動。

典型病例為一56歲女性患者，于2010年7月因車禍致“左股骨干骨折”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左股骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后定期復(fù)查，半年復(fù)查X片骨折沒有愈合，繼續(xù)觀察4個(gè)月，骨折斷端吸收，沒有骨折愈合傾向。于2011年5月收入我院，診斷“左股骨干骨折術(shù)后骨不連”，于全麻下“左股骨鋼板取出術(shù)，雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨術(shù)”，術(shù)后切口愈合良好，在院期間指導(dǎo)患肢康復(fù)訓(xùn)練，早期行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后1、3、8個(gè)月隨訪，8個(gè)月時(shí)X線片示骨折愈合，患肢功能活動良好(見圖1～3)。

3 討 論

股骨是人體重要的負(fù)重長骨，如股骨干骨折術(shù)后發(fā)生骨不連，患者無法負(fù)重生活，且需反復(fù)多次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對患者身體和精神上造成極大的傷害。

3.1 骨不連原因分析 a)骨折端血運(yùn)破壞：股骨干骨折多是高能量損傷所致，部分病例軟組織損傷較重，甚至是開放性骨折，骨折斷端粉碎，骨折端血運(yùn)損害嚴(yán)重，直接影響骨折愈合的內(nèi)環(huán)境。在采用切開復(fù)位過程中，操作不當(dāng)或是為了追求解剖復(fù)位，過分的剝離軟組織和骨膜，進(jìn)一步破壞了骨折端的血運(yùn)。術(shù)后骨折區(qū)感染等都將影響骨折斷端血供而導(dǎo)致骨不連。由于血運(yùn)破壞所致的骨不連多為萎縮型骨不連。b)骨折固定不穩(wěn)定：李冀等[1]報(bào)道58%的長骨骨不連與內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定有關(guān)。髓內(nèi)針已成為治療股骨干骨折的首選內(nèi)固定方法[2-3]，如果選擇的髓內(nèi)針太細(xì)太短，則無法使骨折斷端穩(wěn)定。開放性股骨干骨折一般一期采用外固定架治療，但患者由于身體原因或是骨折周圍軟組織條件不允許，無法完成二期內(nèi)固定治療，外固定作為最終治療，其中一些單邊外固定架難以維持骨折端的穩(wěn)定性。在選用鋼板治療過程中，鋼板的長度、寬度、安放的位置不同所產(chǎn)生應(yīng)力的不同都會影響骨折端的穩(wěn)定。由于骨折端不穩(wěn)所致的骨不連多是肥大型骨不連。c)手術(shù)操作原因：術(shù)中去除游離骨塊，造成骨折端骨質(zhì)缺損。骨折端未得到良好復(fù)位，骨折端分離、畸形，骨折斷端嵌插軟組織未予以徹底清理造成斷端接觸不良。d)其他原因：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不正確；自身營養(yǎng)狀況差；吸煙等都不利于骨折的愈合。

圖1 初次術(shù)后10個(gè)月X線片示骨折斷端吸收，骨折沒有愈合傾向 圖2 再次術(shù)后X線片示鋼板固定良好，骨折斷端植骨充分 圖3 再次術(shù)后8個(gè)月X線片示骨不連處骨痂形成，骨折愈合

3.2 治療股骨干骨不連的方法 骨不連的手術(shù)方式很多，主要有內(nèi)固定和外固定選擇，內(nèi)固定有鋼板與髓內(nèi)針，外固定常用外固定架。除了固定物的選擇，植骨術(shù)已經(jīng)成為治療骨不連的常規(guī)手段。具體病例的治療應(yīng)考慮原始損傷，骨不連類型，第一次術(shù)式等影響因素。

3.3 雙鋼板內(nèi)固定 采用雙鋼板治療股骨干骨不連，手術(shù)操作簡單，為骨折端提供了良好的穩(wěn)定性，術(shù)中充分植骨，可以早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，該術(shù)式取得了滿意的治療效果。雙鋼板與單鋼板相比具有堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性。與髓內(nèi)針固定相比，避免了髓內(nèi)血運(yùn)破壞，骨不連的治療需要取出初次內(nèi)固定裝置、徹底清理骨折斷端、充分植骨，必須切開直視下操作，即使選擇髓內(nèi)固定也無法避免對軟組織的損傷和對骨膜的破壞，并且需要擴(kuò)髓，安放新的或更粗髓內(nèi)針，所以髓內(nèi)固定造成雙重血運(yùn)破壞，反而雙鋼板固定無需新入路切口，無重復(fù)損傷，而且避免了對髓內(nèi)血運(yùn)的破壞。綜上所述，雙鋼板聯(lián)合自體植骨是治療股骨干骨折術(shù)后骨不連較理想的手術(shù)方法。

[1]李冀，趙偉超，關(guān)鵬飛，等.長骨醫(yī)源性骨不連的臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(1)：34-36.

[2]Winquist RA，Hansen ST，Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fmctures.A report of five hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Sur(Am)，1984，66(4)：529-539.

[3]Brumback RJ.The mtionales of interlocking nailing of the femur，tibia，and humerus[J].Clin Orthop Relat Res，1996(324)：292-320.

作者簡介：王永琨(1981- )，男，主治醫(yī)師，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，130033。

薛欽義(1969- )，男，主治醫(yī)師，甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，741300。

1008-5572(2017)03-0263-02

R683.42

B

2016-04-27

王永琨，陳昊，黃燕.雙鋼板聯(lián)合自體植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：263-264.