岑景盛，涂澤松，李寧，李浩威，羅漢文

(廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

岑景盛，涂澤松，李寧，李浩威，羅漢文*

(廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

目的 探討鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 收治Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共85例，鉤鋼板組50例，其中男36例，女14例；年齡21～58歲，平均36.3歲；實(shí)施鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。聯(lián)合錨釘組35例，其中男27例，女8例；年齡23～55歲，平均35.7歲；采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療。結(jié)果 參照Karlsson評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，鉤鋼板組50例患者中優(yōu)18例(36%)，良26例(52%)，差6例(12%)；聯(lián)合錨釘組35例患者中優(yōu)16例(45.7%)，良17例(58.6%)，差2例(5.7%)。兩組療效優(yōu)良率對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肩部外側(cè)疼痛情況：鉤鋼板組13例(26.0%)，聯(lián)合錨釘組5例(14.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)固定拆除后鉤鋼板組出現(xiàn)不同程度肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)7例(14.0%)，聯(lián)合錨釘組未見脫位復(fù)發(fā)(P<0.05)。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位良好、固定牢靠，利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，在鋼板拆除后能有效避免脫位復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；帶線錨釘；喙鎖韌帶

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的肩部損傷，多由直接暴力所致，約占全身關(guān)節(jié)脫位的4.4%[1]。對于Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因存在關(guān)節(jié)囊損傷及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂，保守治療難以達(dá)到穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的目的，目前多主張采用手術(shù)方法治療[2]。我科對自2011年1月至2014年10月收治的85例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分別進(jìn)行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療及鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療，并比較兩者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治的85例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者均為急性閉合損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7 d。按治療方法不同分為兩組：鉤鋼板組實(shí)施鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，共50例，其中男36例，女14例；年齡21～58歲，平均36.3歲；左側(cè)28例，右側(cè)22例。聯(lián)合錨釘組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療，共35例，其中男27例，女8例；年齡23～55歲，平均35.7歲；左側(cè)20例，右側(cè)15例。兩組患者在性別、年齡、側(cè)別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 鉤鋼板組采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩后方墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。沿鎖骨外1/3至肩峰行弧形切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)淤血塊及軟骨盤碎片，選擇適合長度的鎖骨鉤鋼板，必要時(shí)預(yù)彎，鋼板鉤端緊貼肩峰下緣，插入肩鎖關(guān)節(jié)下后方，鎖骨鉤鋼板下壓至鎖骨上緣，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，擰入螺釘固定鋼板于鎖骨上。聯(lián)合錨釘組手術(shù)體位、麻醉方式、切口、鋼板置入同鉤鋼板組，然后顯露喙突，在喙突上緣至鎖骨下緣間鈍性分離，探查見喙鎖韌帶完全斷裂，斷面不齊，部分?jǐn)喽嘶乜s。用克氏針在喙突基底部骨質(zhì)鉆孔，攻絲螺紋后，擰入Depuy Mitek 4.5 mm可吸收帶線錨釘1枚，將釘尾編織線穿過空針后縫合修補(bǔ)喙鎖韌帶斷端，打結(jié)收緊，檢查韌帶張力適中。沖洗術(shù)野，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h。三角巾懸吊患肢前臂3周，3 d后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，2周后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)各方向循序漸進(jìn)活動(dòng)，特別是外展、上舉活動(dòng)。術(shù)后第1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，以后每隔半年隨訪1次。

1.4 療效評價(jià) 臨床療效評價(jià)參考Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于等于4 mm；良：肩部無痛或微痛，上肢肌力大于等于4級，肩關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)受限，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于等于7 mm；差：肩痛或夜間痛，肌力小于等于3級，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于等于8 mm。并對術(shù)后并發(fā)癥情況作詳細(xì)記錄。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均13.5個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖間隙正常。鉤鋼板組和聯(lián)合錨釘組平均手術(shù)時(shí)間分別為(48.2±9.2)min和(56.1±10.1)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組出血量分別為(53±3)mL和(54±3)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。參照Karlsson評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，鉤鋼板組50例患者中優(yōu)18例(36%)，良26例(52%)，差6例(12%)；聯(lián)合錨釘組35例患者中優(yōu)16例(45.7%)，良17例(58.6%)，差2例(5.7%)。兩組療效優(yōu)良率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本組患者切口均一期愈合，無感染出現(xiàn)，無鋼板螺釘松動(dòng)、脫鉤等情況。肩部外側(cè)疼痛情況：鉤鋼板組13例(26.0%)，聯(lián)合錨釘組5例(14.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均在術(shù)后9個(gè)月左右接受鎖骨鉤鋼板拆除術(shù)，其中鉤鋼板組7例(14.0%)出現(xiàn)不同程度肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)，聯(lián)合錨釘組未見脫位復(fù)發(fā)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為36歲男性患者，車禍致右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy Ⅲ型)，采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療，術(shù)后右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，固定穩(wěn)固。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy Ⅲ型) 圖2 術(shù)后X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，固定穩(wěn)固 圖3 術(shù)中置入鎖骨鉤鋼板后，應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰構(gòu)成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)囊與加厚部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及三角肌、斜方肌的腱性附著部分共同組成的動(dòng)力結(jié)構(gòu)維持[4]。研究[5]認(rèn)為，喙鎖韌帶可獨(dú)立對抗肩鎖關(guān)節(jié)75%的壓應(yīng)力，對肩胛帶的靜態(tài)穩(wěn)定及動(dòng)力學(xué)平衡非常重要。喙鎖韌帶起自喙突，向后上伸展，止于鎖骨下緣，作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，限制鎖骨向上和前后移動(dòng)，并協(xié)助鎖骨旋轉(zhuǎn)。當(dāng)自上而下的暴力直接作用于肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置遭到破壞，一旦喙鎖韌帶完全斷裂，在胸鎖乳突肌的持續(xù)作用力下，鎖骨向后上方移位，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，形成Tossy Ⅲ型損傷。由于垂直方向的不穩(wěn)定，保守治療難以維持關(guān)節(jié)復(fù)位，在較大張力存在的環(huán)境下，勢必影響喙鎖韌帶的修復(fù)愈合，容易導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)。因此，手術(shù)治療是恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系的唯一途徑。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的傳統(tǒng)內(nèi)固定方式包括克氏針、張力帶、螺釘?shù)?，由于肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，固定后容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等情況。而鉤鋼板的設(shè)計(jì)更符合肩鎖關(guān)節(jié)局部的解剖特點(diǎn)和生理特性，其治療原理為通過固定于鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板部分與肩峰后下方的鉤部分之間的杠桿作用，在肩鎖關(guān)節(jié)周圍形成持久穩(wěn)定壓力，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及周圍軟組織修復(fù)提供一個(gè)無張力環(huán)境，并允許肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，可早期進(jìn)行功能鍛煉[6]。鉤鋼板治療具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后喙鎖韌帶斷端可自然靠近，形成瘢痕組織得到較牢固的修復(fù)，因此術(shù)中不一定需要修復(fù)喙鎖韌帶[7]。本研究中，鉤鋼板組手術(shù)時(shí)間更短，平均(48.2±9.2)min，與聯(lián)合錨釘組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)鉤鋼板組治療優(yōu)良率達(dá)88.0%。該方法缺點(diǎn)是鋼板鉤端侵占肩峰下的空間，尤其在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋合并90°外展時(shí)，肩峰下間隙最小，不停地在肩峰下摩擦導(dǎo)致滑囊形成、炎性介質(zhì)堆積等，產(chǎn)生異物感及疼痛感，從而限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。在鉤鋼板組和聯(lián)合錨釘組中，均發(fā)現(xiàn)有肩峰下撞擊導(dǎo)致局部疼痛的病例，其中，鉤鋼板組6例、聯(lián)合錨釘組2例患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，上肢外展上舉活動(dòng)均小于90°，拆除鋼板后癥狀消失。

鑒于喙鎖韌帶對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能的重要意義，最近研究多傾向于修復(fù)或重建損傷的喙鎖韌帶。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示[8]，單純應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定而未行喙鎖韌帶修復(fù)，韌帶斷端存在間隙時(shí)，其瘢痕連接的張力強(qiáng)度僅有正常韌帶的35%，去除鋼板后通過瘢痕修復(fù)的韌帶尚不足以對抗胸鎖乳突肌的力量，因此肩鎖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率較高。已有學(xué)者報(bào)道[9]，應(yīng)用帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得滿意效果，該方法屬彈性固定，符合人體生物力學(xué)要求，并不干擾肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，錨釘組織相容性好，無需二次取出。但對于帶線錨釘能否起到堅(jiān)強(qiáng)固定作用尚存爭議。雖有研究指出錨釘?shù)膯蜗蚶炷芰Α?yīng)變位移幅度、破壞斷裂能量均超過正常喙鎖韌帶，然而術(shù)后出現(xiàn)錨釘脫出導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)、需行翻修手術(shù)的病例仍有報(bào)道[10]，因此該法不建議用于骨質(zhì)疏松患者。同時(shí)術(shù)后患肢懸吊制動(dòng)時(shí)間較長，也不利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究使用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，有效彌補(bǔ)兩者不足，通過鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，利于早期功能鍛煉，同時(shí)應(yīng)用錨釘加強(qiáng)修補(bǔ)喙鎖韌帶，避免了內(nèi)固定拆除后脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，在取出內(nèi)固定后，鉤鋼板組出現(xiàn)不同程度肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)7例(14.0%)，聯(lián)合錨釘組未見脫位復(fù)發(fā)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶的優(yōu)勢在于：a)利用錨線縫合減少韌帶殘端間隙，利于韌帶修復(fù)愈合；b)錨線為由編織聚酯組成的不可吸收縫線，強(qiáng)度大于普通縫合；c)能夠簡便完成韌帶-骨接觸縫合固定，達(dá)到等長重建的目的；d)釘體為可吸收材料，組織相容性好，無需二次取出。通過對比還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合錨釘組術(shù)后肩部外側(cè)疼痛發(fā)生率(14.3%)較對照組(26.0%)低，筆者認(rèn)為原因是通過錨釘修復(fù)加強(qiáng)韌帶后，可起到局部減張作用，在一定程度上減輕鋼板鉤端與肩峰端摩擦，從而減少肩痛的發(fā)生。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位良好、固定牢靠，利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，同時(shí)應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶，在鋼板拆除后能有效避免脫位復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。

[1]Babhulkar A，Pawaskar A.Acromioclavicular joint dislocations [J].Curr Rev Musculoskelet Med，2014，7(1)：33-39.

[2]Gstettner C，Taubor M，Hitzl W，et al.Rockwood type Ⅲ acromioclavieular dislocation：surgical versus conservative treatment [J].Shoulder Elbow，2008，17(2)：220-225.

[3]Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer [J].Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8-11.

[4]Trainer G，Arciero RA，Mazzocca AD.Practical management of grade Ⅲ acromioclavicular separations [J].Clin J Sport Med，2008，18(2)：162-166.

[5]Moinfar AR，Murthi AM.Anatomy of the pedoralis minortendon and its use in acromioclavicular joint reconstruction [J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16(3)：339-346.

[6]Kienast B，Thietje R，Queitsch C，et al.Mid-term results after operative treatment of rockwood grade Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plate [J].Eur J Med Res，2011，16(2)：52-56.

[7]Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin A.Clavicular hook-plate：complications of retaining the implant [J].Injury，2005，36(5)：681-683.

[8]Lim YW，Sood A，Riet RP.Acromioclavicular joint reduction，repair and reconstruction using metallic buttons-early results and complications [J].Teehnique Shoulder Elbow Surg，2007，8(4)：213-221.

[9]張傳開，韓冰，馮暉，等.雙帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療 Tossy Ⅲ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)研究與臨床[J].中國矯形外科雜志，2015，23(10)：932-936.

[10]張經(jīng)緯，李明，何賢峰，等.帶線錨釘與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(7)：683-685.

1008-5572(2017)03-0282-03

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2016-05-31

*本文通訊作者：羅漢文

岑景盛，涂澤松，李寧，等.鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：282-284.