對(duì)足踝內(nèi)側(cè)骨性三角進(jìn)行解剖測(cè)量在確定載距突位置方面的意義

周曉宇

（江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 泗洪 223900）

對(duì)足踝內(nèi)側(cè)骨性三角進(jìn)行解剖測(cè)量在確定載距突位置方面的意義

周曉宇

（江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 泗洪 223900）

目的：探討對(duì)足踝內(nèi)側(cè)骨性三角進(jìn)行解剖測(cè)量在確定載距突位置方面的意義。方法：選取38例成年人的足踝標(biāo)本作為研究對(duì)象。將這些標(biāo)本的內(nèi)側(cè)軟組織完全移除，觀察其足踝內(nèi)側(cè)骨性三角的解剖關(guān)系，初步探尋解剖定位載距突的方法。結(jié)果：女性的載距突位于內(nèi)踝結(jié)節(jié)正下方偏外側(cè)（26.94±1.32）mm、舟骨粗隆后方偏外側(cè)（29.97±1.93）mm處。男性的載距突位于內(nèi)踝結(jié)節(jié)正下方偏外側(cè)（28.81±1.40）mm、舟骨粗隆后方偏外側(cè)（32.59±1.75）mm處。結(jié)論：載距突的位置處于舟骨粗隆后方偏外側(cè)、內(nèi)踝結(jié)節(jié)正下方偏外側(cè)，男性和女性在載距突的定位距離上存在明顯的差異。在進(jìn)行跟骨固定術(shù)時(shí)，可通過內(nèi)踝結(jié)節(jié)和舟骨粗隆的位置對(duì)載距突進(jìn)行體表定位。

內(nèi)踝；舟骨；載距突；解剖；測(cè)量

在進(jìn)行跟骨內(nèi)固定術(shù)時(shí)，載距突是置入螺釘?shù)闹裹c(diǎn)。因此，在術(shù)中確定載距突的位置具有非常重要的臨床意義。但很多醫(yī)生缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不熟悉載距突與周圍骨和關(guān)節(jié)之間的解剖關(guān)系，在手術(shù)的過程中無法準(zhǔn)確地對(duì)載距突進(jìn)行解剖定位，導(dǎo)致從跟骨外側(cè)壁向載距突置入螺釘時(shí)出現(xiàn)位置偏差，甚至對(duì)跟骨內(nèi)側(cè)壁造成損傷，影響治療的效果[1]。為探討對(duì)足踝內(nèi)側(cè)骨性三角進(jìn)行解剖測(cè)量在確定載距突位置方面的意義，筆者對(duì)38例成年人足踝標(biāo)本的足踝內(nèi)側(cè)骨性三角進(jìn)行解剖測(cè)量，并將解剖測(cè)量的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為38例成年人的足踝標(biāo)本。在這些標(biāo)本中，有24例標(biāo)本來自男性，有14例標(biāo)本來自女性；其中有因疾病或外傷而截肢的新鮮標(biāo)本11例，有經(jīng)過防腐處理的標(biāo)本27例。所有標(biāo)本均保留全部足踝部。所有標(biāo)本均不存在骨骼損傷、畸形等破壞正常骨結(jié)構(gòu)的情況。

1.2 方法

對(duì)38例標(biāo)本進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)。使用標(biāo)本固定支架將標(biāo)本保持在踝關(guān)節(jié)功能位。按常規(guī)對(duì)每一例標(biāo)本的踝關(guān)節(jié)拍攝正位和側(cè)位X線片。確定標(biāo)本定位軸線：足部軸線為x線，小腿軸線為y線，足踝部冠狀線為z線。去除足踝部和跗骨內(nèi)側(cè)淺層的軟組織。保留脛距前韌帶、脛距后韌帶脛舟韌帶、脛跟韌帶、距周韌帶等結(jié)構(gòu)。顯露內(nèi)踝、載距突、舟骨等結(jié)構(gòu)。標(biāo)記內(nèi)踝最內(nèi)側(cè)凸起點(diǎn)（A點(diǎn)，內(nèi)踝結(jié)節(jié)）、舟骨最內(nèi)側(cè)凸起點(diǎn)（B點(diǎn)，舟骨粗?。＝?jīng)A點(diǎn)作平行y軸的直線（a線），經(jīng)B點(diǎn)做平行x軸的直線（b線）。a線和b線相交于一點(diǎn)（C點(diǎn)）。過C點(diǎn)做平行z軸的直線（c線）。c線與跟骨內(nèi)側(cè)面相交于一點(diǎn)（Z點(diǎn)）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察內(nèi)踝、舟骨、載距突構(gòu)成的足踝內(nèi)側(cè)骨性三角的三維空間關(guān)系。觀察載距突和Z點(diǎn)之間的關(guān)系。測(cè)量并記錄AC線、BC線的長(zhǎng)度，同時(shí)使用CT掃描技術(shù)和三維重建技術(shù)驗(yàn)證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

△ABC為足踝內(nèi)側(cè)三角，是直角三角形，C點(diǎn)為直角的頂點(diǎn)。c線與載距突中后部位1/3處相交，Z點(diǎn)則位于載距突中后1/3處的內(nèi)側(cè)面。C點(diǎn)是Z點(diǎn)在足踝側(cè)內(nèi)側(cè)三角z軸方向的投影點(diǎn)，也是載距突的間接定位點(diǎn)。也就是說，可通過C點(diǎn)間接對(duì)載距突進(jìn)行體表定位。

女性AC線的長(zhǎng)度為（26.94±1.32）mm，BC線的長(zhǎng)度為（29.97±1.93）mm。即，女性的載距突位于內(nèi)踝結(jié)節(jié)正下方偏外側(cè)（26.94±1.32）mm、舟骨粗隆后方偏外側(cè)（29.97±1.93）mm處。男性AC線的長(zhǎng)度為（28.81±1.40）mm，BC線的長(zhǎng)度為（32.59±1.75）mm。即，男性的載距突位于內(nèi)踝結(jié)節(jié)正下方偏外側(cè)（28.81±1.40）mm、舟骨粗隆后方偏外側(cè)（32.59±1.75）mm處。

3 討論

脛骨下端向內(nèi)側(cè)膨出的骨性結(jié)構(gòu)為內(nèi)踝，其內(nèi)側(cè)面較為光滑。在脛骨后肌腱溝前緣的內(nèi)踝膨隆處有一小突起，即內(nèi)踝結(jié)節(jié)。舟骨位于距骨頭和三塊楔骨之間，其內(nèi)側(cè)面的隆起即為舟骨粗隆。在踝關(guān)節(jié)功能位時(shí)，內(nèi)踝結(jié)節(jié)和舟骨粗隆的位置相對(duì)固定，且與足踝內(nèi)側(cè)處于同一矢狀面上。舟骨內(nèi)側(cè)面和內(nèi)踝內(nèi)側(cè)面在體表都容易被觸及。載距突位于舟骨后方偏外側(cè)和內(nèi)踝下方，是脛跟韌帶的附著點(diǎn)。載距突的表面覆蓋著較厚的肌腱、深筋膜等軟組織覆蓋。載距突內(nèi)側(cè)面的前側(cè)因向跟骨前部收攏而較窄，中后部相對(duì)較寬，由后上方向前下方傾斜。足踝內(nèi)側(cè)骨性三角的肌腱從前到后分別是脛骨后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、長(zhǎng)屈肌腱、脛后動(dòng)脈、脛后神經(jīng)等。由于距骨頭的內(nèi)側(cè)位于載距突的前上方。因此，在體表不能清楚地觸及載距突。

眾多的解剖學(xué)研究成果顯示[2-3]，載距突是跟骨解剖結(jié)構(gòu)中的關(guān)鍵部位，與眾多組織和關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)。載距突的基底和跟骨的延續(xù)形成了向上和向內(nèi)的突出，增加了跟骨前端的高度和寬度。自跟骨前部外側(cè)壁向載距突置釘，可以增強(qiáng)固定的效果。載距突的骨小梁較為致密，與跟骨前部和丘部的骨小梁相連，骨皮質(zhì)所占的百分比較高，能有效地固定住螺釘。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，載距突的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，很少會(huì)發(fā)生骨折。即使載距突發(fā)生骨折，也不會(huì)發(fā)生意外的情況。因此，在跟骨內(nèi)固定術(shù)中將載距突作為螺釘內(nèi)固定的止點(diǎn)具有一定的組織學(xué)和解剖學(xué)意義[4]。但載距突的位置較深，表面覆蓋著較厚的深筋膜，附近遍布肌腱、神經(jīng)、血管、皮下組織等。因此，載距突較難在體表觸及和定位。在進(jìn)行跟骨內(nèi)固定術(shù)時(shí)很容易發(fā)生螺釘止點(diǎn)位置偏差的情況，進(jìn)而損傷血管和神經(jīng)。此外，跟骨骨折患者軟組織腫脹的情況也增加了載距突在體表定位的難度。

足踝內(nèi)側(cè)骨性三角是由舟骨、足踝、載距突構(gòu)成的三角形區(qū)域。足踝內(nèi)側(cè)骨性三角以幾何形式顯示出三者之間的解剖關(guān)系[5]。當(dāng)足踝處于背屈位時(shí)，載距突前部靠近內(nèi)踝，足踝內(nèi)側(cè)骨性三角為銳角三角形。當(dāng)足踝處于跖屈位時(shí)，載距突前部靠近內(nèi)踝，足踝內(nèi)側(cè)骨性三角為鈍角三角形。當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于功能位時(shí)，載距突和內(nèi)踝之間的相對(duì)位置會(huì)處于固定的狀態(tài)，且足踝內(nèi)側(cè)骨性三角形為直角三角形。此時(shí)可根據(jù)內(nèi)踝結(jié)節(jié)和舟骨粗隆的位置確定載距突的位置，進(jìn)而明確載距突在體表的定位。術(shù)前明確載距突在體表的定位，能為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供解剖學(xué)依據(jù)，避免手術(shù)時(shí)盲目地置釘，提高跟骨骨折內(nèi)固定的質(zhì)量。

綜上所述，載距突的位置處于舟骨粗隆后方偏外側(cè)、內(nèi)踝結(jié)節(jié)正下方偏外側(cè)，男性和女性在載距突的定位距離上存在著明顯的差異。在進(jìn)行跟骨固定術(shù)時(shí)，可通過內(nèi)踝結(jié)節(jié)和舟骨粗隆的位置對(duì)載距突進(jìn)行體表定位。

[1] 施鳳超,周敦,朱文峰,等.雙固定錨釘治療踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(10)：1215-1216.

[2] 那磊,王培,孫勃,等.載距突的CT定位及相關(guān)測(cè)量的研究[J].重慶醫(yī)學(xué) ,2015,44(28)：3966-3968.

[3] 白露,張文濤,黃偉,等.踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖學(xué)觀測(cè)及其意義[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,45(5)：679-683.

[4] 侯存強(qiáng),胡宏偉,潘銀華,等.嚴(yán)重跟骨骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,2：207-209．

[5] 王志杰,鄒云雯,鐘世鎮(zhèn),等.載距突的解剖學(xué)研究及其在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(2)：129-132.

R687.3

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2095-7629-（2017）14-0057-02

周曉宇，男，漢族，籍貫為江蘇，學(xué)歷為本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣强萍膊〉脑\治