毛西京， 朱博馳， 閻 龍， 姚 剛， 劉占川

Solitaire AB 支架取栓治療靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中

毛西京， 朱博馳， 閻 龍， 姚 剛， 劉占川

目的 探討應(yīng)用Solitaire AB 支架機械取栓治療靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中的療效和安全性。方法 回顧性分析2015年1月～2016年8月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院接受Solitaire AB 支架機械取栓治療的19例靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。男性13例，女性6例，年齡30～82歲，靜脈溶栓禁忌的因素為超過最佳溶栓時間窗(6 h)和(或)NIHSS評分較高(>22)。采用t檢驗比較患者術(shù)前和術(shù)后腦梗死溶栓分級(TICI分級)、術(shù)前和術(shù)后1 w的NIHSS評分的變化評價療效，采用術(shù)后90 d改良的Rankin量表(mRS)評估預(yù)后。結(jié)果 19例患者中的18例責(zé)任血管均成功獲得再通，再通率94.7%。從發(fā)病到血管再通時間：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)為(6.8±1.5)h，椎動脈系統(tǒng)為(10.0±2.9)h，其中從穿刺到再通時間為(83.3±39.9)min。術(shù)前NIHSS 評分為(27.3±9.0)分，術(shù)后7 d時NIHSS評分為(9.71±7.98)分，較術(shù)前有明顯改善(P<0.01)。術(shù)后90 d隨訪，預(yù)后良好者11例(mRS 0～2)，預(yù)后良好率為57.89%，死亡3例，死亡率為15.79%。結(jié)論 Solitaire AB 支架取栓治療靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中安全有效，血管再通率高，可明顯改善臨床預(yù)后。

缺血性腦血管??； Solitaire AB 支架； 機械取栓

顱內(nèi)大動脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。時間窗內(nèi)的靜脈溶栓仍是目前急性缺血性腦卒中國內(nèi)外指南推薦的首選治療方法，然而能在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證的患者非常有限[1]。此外經(jīng)靜脈溶栓的效果仍不理想，血管再通率低，溶栓后并發(fā)癥多，死亡及殘疾率高[2]。特別是對于NIHSS評分較高、溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中患者，其致殘率及死亡率更高，預(yù)后極差。近年來一些新的血管內(nèi)治療器械相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，顯示了良好的應(yīng)用前景，尤其對Solitaire AB支架機械取栓給予了高度評價[3，4]，但在目標(biāo)患者及時間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面，尚缺乏肯定的足夠的臨床證據(jù)。我院近年采取Solitaire AB支架機械取栓治療溶栓禁忌的缺血性卒中，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2016年8月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)科接受Solitaire AB 支架機械取栓治療的19例的急性缺血性腦卒中患者，男性13例，女性6例，年齡30～82歲。其中6例并發(fā)高血壓病，4例并發(fā)心房顫動，8例有吸煙和或飲酒史，僅1例合并糖尿病。靜脈溶栓禁忌的因素為超過最佳溶栓時間窗(6 h)和(或)NIHSS評分較高(合并意識障礙、抽搐、NIHSS評分>22)。19例患者的臨床資料(見表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 適應(yīng)證及排除標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)證：(1)臨床診斷符合急性缺血性腦卒中，且考慮為大動脈閉塞；(2)發(fā)病時間：本研究患者發(fā)病到就診時間限定為：前循環(huán)<8 h，后循環(huán)<24 h；(3)CT排除腦出血或其他顱內(nèi)疾?。?4)靜脈溶栓禁忌或相對禁忌；(5)患者家屬治療意愿強烈并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT 示顱內(nèi)出血或大面積新發(fā)腦梗死；(2)有活動性出血或明顯出血傾向；(3)重要臟器功能障礙或衰竭。

1.2.2 治療方法 (1)全身麻醉，Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈置入6F/8F導(dǎo)管鞘(椎基底動脈系統(tǒng)選用6F，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)選用8F)，全身肝素化，6F/8F豬尾導(dǎo)管行主動脈弓及全腦血管造影，明確病變部位并評估側(cè)支代償情況；(2)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F/8F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置入責(zé)任動脈，經(jīng)Transend 0.014導(dǎo)絲將Rebar-17/21微導(dǎo)管(椎基底動脈系統(tǒng)選用Rebar-17，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)選用Rebar-21)置入責(zé)任動脈閉塞段，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端并造影明確微導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)及證實閉塞段血管長度；(3)經(jīng)微導(dǎo)管將SolitaireAB支架置入閉塞動脈段，回撤微導(dǎo)管釋放支架，持續(xù)約5 min，將支架與微導(dǎo)管一起回撤，取栓完畢后造影確定血管是否再通，必要時再反復(fù)取栓；(4)若血管仍狹窄≥50%，行球囊擴張，支架成形術(shù)；(5)術(shù)后口服拜阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)服用3 m后改為拜阿司匹林100 mg/d。

1.2.3 療效和預(yù)后評估 介入開始時及治療完成后即刻，采用腦梗死溶栓分級(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)評估罪犯血管血流通暢度：0級，無血流；1級，少量血流；2級，血流通而不暢，2a級，小于50%供血區(qū)域充盈，2b級，大于50%供血區(qū)域充盈；3級，完全通暢血流。血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)為TICI評分≥2b。術(shù)后復(fù)查CT了解梗死情況及除外腦出血并發(fā)癥。對比術(shù)前、術(shù)后7 d時的NIHSS評分，評價療效。術(shù)后利用mRS評估90 d預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以(χ±s)表示，手術(shù)評分比較行配對t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

19例患者中的18例責(zé)任血管均成功獲得完全再通(TICI=3)，再通率94.7%(見圖1)，其中3例再通后血管狹窄>50%，行支架植入術(shù)。從發(fā)病到再通時間：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)平均為(6.8±1.5)h，椎動脈系統(tǒng)平均為(10.0±2.9)h，其中從穿刺到再通時間平均為(83.3±39.8)min。再通患者中，椎基底動脈系統(tǒng)及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)各9例，19例患者中房顫心源性栓塞4例，動脈硬化血栓形成14例，不明原因栓塞1例。所有患者均未發(fā)生穿刺部位血腫等介入技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前NIHSS評分平均為(27.32± 7.46)分，術(shù)后7 d時NIHSS 評分平均為(9.71±7.00)分，較術(shù)前有明顯改善(P<0.01)。術(shù)后90 d隨訪預(yù)后良好者11例(mRS 0～2)，良好率為57.89%，中度殘疾2例(mRS 3)，重度殘疾2例(mRS 4)，嚴(yán)重殘疾1例(mRS 5)，死亡3例，死亡率為15.79%。第1例死亡病例為65女性，術(shù)前NIHSS評分為37分，造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，術(shù)中責(zé)任血管完全再通，術(shù)后2 d合并硬膜下血腫，家屬拒絕行血腫引流術(shù)而死亡；第2例為32歲男性，術(shù)前出現(xiàn)意識障礙及抽搐，NIHSS評分為37分，造影為基底動脈及左側(cè)椎動脈V4段閉塞，術(shù)后6 d因痰多梗阻氣道，并發(fā)肺部感染后死亡；第3例死亡病例為82歲女性，頸內(nèi)動脈閉塞，因動脈嚴(yán)重硬化和迂曲，導(dǎo)管未能到位，血管未獲開通。

表1 19例患者臨床資料

3 討 論

近20多年來，血管內(nèi)介入技術(shù)在急性缺血性腦卒中治療方面的發(fā)展非常迅速，從最初的動脈內(nèi)溶栓發(fā)展到球囊擴張、機械碎栓、血栓抽吸、支架成形及支架取栓等多種方式，越來越多的研究表明該技術(shù)能使部分大血管閉塞所致的重癥腦卒中患者獲益，特別是以Solitaire AB/FR為代表的支架型復(fù)流取栓裝置。Solitaire AB采用自膨式鎳鈦合金材料，融合了閉合網(wǎng)孔和開放網(wǎng)孔設(shè)計的優(yōu)勢，具有很好的輸送能力、很高的徑向支撐力，可以完全釋放、完全回收，用于取栓及狹窄部位的重塑，其克服了藥物溶栓和MERCI、Penumbra等早期機械開通裝置的不足，實現(xiàn)了即刻復(fù)流和安全取栓的結(jié)合，提高了閉塞血管開通率。

本研究者均采用Solitaire AB支架取栓治療，獲得了極高的責(zé)任血管再通率，總的再通率為94.7%，且延長了卒中后血管開通的時間窗，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)最長為9 h余，椎基底系統(tǒng)為16 h，從穿刺到開通時間平均為83 min，實現(xiàn)了快速的再灌注。新近公布的國際大型研究ESCAPE結(jié)果表明，與阿替普酶溶栓相比，Solitaire支架取栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中，時間窗可延長到12 h，從行頭部CT到血管首次再通的平均時間為84 min，且干預(yù)組患者恢復(fù)自理能力(90 d mRS 0～2級)的比率較對照組顯著增加，并使死亡率減半[5]；同期的多中心隨機對照研究SWIFT PRIME試驗結(jié)果也表明：在急性前循環(huán)大血管閉塞的患者，從成像到腹股溝穿刺僅用時58 min，從影像學(xué)評估完成到第一次取栓平均時間為87 min，從癥狀發(fā)作至第一次取栓平均用時252 min，完成了快速灌注，且患者無論是年輕還是老年患者、無論缺血中心區(qū)面積是大是小、無論癥狀出現(xiàn)是早是晚，88%接受Solitaire支架取栓治療的患者再灌注結(jié)果相當(dāng)完美，較阿替普酶單一治療組總體嚴(yán)重不良反應(yīng)和癥狀性顱內(nèi)出血沒有差異，3 m時患者存活比例和免于重大致殘(mRS 0～2分)比例顯著改善[6]。本研究結(jié)果與上述國際多中心隨機對照研究結(jié)果極為一致。目前有關(guān)后循環(huán)取栓的報道多為病例回顧性分析。來自荷蘭單中心回顧38例基底動脈取栓治療病例報道顯示，發(fā)病到動脈內(nèi)治療時間為288 min，89%達(dá)到了充分再通，50%功能預(yù)后良好[7]。近期Huo等[8]報道的36例急性基底動脈閉塞的患者取栓結(jié)果顯示，NIHSS評分為21～29，再通率達(dá)94.4%，顱內(nèi)出血率16.67%，預(yù)后良好的比例27.8%(90 d mRS 0～2)，90 d死亡率為30.6%，預(yù)后不良與NIHSS評分較高、意識障礙、發(fā)病到再通時間>10.5 h、血管重度狹窄等因素有關(guān)。本研究中后循環(huán)缺血性卒中9例，術(shù)后7 d時NIHSS評分為(12.4±8.9)，較術(shù)前NIHSS評分(31.3±7.5)有明顯降低(P<0.05，術(shù)后93 d隨訪預(yù)后良好率為57.89%，與國內(nèi)外同行結(jié)果相似。本研究合并房顫患者4例，均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)閉塞，全部實現(xiàn)了血管再通，預(yù)后良好(90 d mRS 0～2級)率為100%，無嚴(yán)重殘疾及死亡。近期朱旭成等[9]回顧分析了40例房顫合并大腦中動脈急性閉塞病例，有效再通率為92.5%，恢復(fù)良好(90 d mRS 0～2級)的比率47.5%，病死率12.5%，癥狀性腦出血6例(15%)。目前臨床公認(rèn)房顫所致腦栓塞行靜脈溶栓的再通率極低，并發(fā)癥發(fā)生率高，且殘疾率和死亡率高，因此Solitaire AB支架取栓治療有望成為房顫腦栓塞的一線再灌注治療措施。

本研究死亡患者3例，死亡率為15.79%，死亡患者術(shù)前NIHSS均較高。國內(nèi)也有研究提示死亡率與NIHSS評分高及年齡≥60 y有關(guān)[8]。本研究病例均未發(fā)生穿刺部位血腫等介入技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，體現(xiàn)了該技術(shù)高的安全性，且再灌注損傷導(dǎo)致癥狀性腦出血的發(fā)生率也極低，僅1例死亡患者出現(xiàn)硬膜下血腫，分析與患者發(fā)病時摔倒致頭部外傷及術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物有關(guān)。目前有研究分析顯示術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血與再灌注時間的延長，術(shù)前頭部CT已顯示低密度改變及聯(lián)合抗凝、抗血小板聚集治療等有關(guān)[10]。

綜上所述，SolitaireAB支架取栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其不僅能擴大時間窗，提高閉塞血管再通率，還能減少并發(fā)癥，明顯改善臨床預(yù)后，尤其對于NIHSS評分較高，不適合靜脈溶栓的患者獲益更大，但本研究病例少，隨訪時間短，結(jié)果有待于進一步大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步研究論證。

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Mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent in acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo：a report of 19 cases

MAOXjing，ZHUBochi，YANLong，etal.

(DepartmentofNeurology，thesecondhospitalofJilinUniversity，Changchun130041，China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent in acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo. Methods The clinical data of 19 patients with acute ischemic stroke and intravenous thrombolysis taboo，treated with the Solitaire AB stent from January 2015 to August 2016 in Department of Neurosurgery，the second hospital of Jilin University，were extracted and retrospectively analyzed. There were 13 male and 6 female patients，aged from 30～82.The related factors of intravenous thrombolysis taboo are were beyond the therapeutic time-window for intravenous thrombolysis(6 hours)and / or a higher score of National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS>22). The scale of thrombolysis in cerebral infarction(TICI)before and immdiate after thrombectomy，the score of NIHSS before and 7 days after treatment were compared via t test and the clinical outcomes were assessed by modified Rankin Score(mRS)at 90 days after treatment. Results Of 19 patients，successful and complete recanalization was obtained in 18(94.7%)，and one case failed. The time from symptom onset to revascularization was(6.8 ± 1.5)h in the internal carotid artery system and(10.0±2.9)h in the vertebral artery system. The time from puncture to reperfusion was(83.3±39.9)min. The NIHSS score 27.3±9.0，which was significantly decreased compared to the admission NIHSS score 9.71±7.98(P<0.01.At 90 days，11 patients(57.89%)had an mRS score of 2，3 patients died(15.79%). Conclusion Mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent for acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo，contributes to a high rate of recanalization，dramatically improves clinical outcome and is safe and effective.

Ischemic cerebral stroke； Solitaire AB stent； Mechanical thrombectomy

A：術(shù)前DSA可見頸內(nèi)動脈起始部閉塞(遠(yuǎn)端未顯影)；B：術(shù)中DSA頸內(nèi)動脈局部血管造影；C：術(shù)中DSA微導(dǎo)管通過病變部位，造影顯示微導(dǎo)管位于大腦中動脈內(nèi)，遠(yuǎn)端血管通暢；D：取出的血栓；E：Solitair AB支架取栓后血管通暢

圖1 接受Solitaire AB支架機械取栓的前循環(huán)急性缺血性卒中患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片

2017-01-10；

2017-02-15

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長春 130041)

劉占川，E-mail：liuzc336@163.com

1003-2754(2017)03-0258-04

R743

A