張劍平， 姜冬梅， 石國鋒， 何 萍， 李在望

基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙分析

張劍平， 姜冬梅， 石國鋒， 何 萍， 李在望

目的 分析基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死(lacuna infarction，LI)患者認(rèn)知功能障礙的臨床特征。方法 收集基底節(jié)區(qū)LI患者120例(根據(jù)病灶數(shù)量分為少發(fā)組和多發(fā)組)，以頭部MRI正常的82例健康體檢老年人為對照組，以認(rèn)知能力篩查測驗(yàn)(中文2.0版)(CASI C-2.0)和事件相關(guān)電位P300(ERPs P300)作為認(rèn)知評估工具，觀察LI患者與對照組認(rèn)知功能的差異。結(jié)果 少發(fā)組LI患者CASI總分與對照組無明顯差異(P>0.05)，但少發(fā)組CASI子項(xiàng)目“近期記憶”和“定向感”均低于對照組(P<0.05)。多發(fā)組LI患者不僅CASI總分明顯低于對照組(P<0.05)，而且多個CASI子項(xiàng)目(“近期記憶”、“集中及心算力”、“定向感”、“抽象推理”及“空間慨念”)評分均低于對照組(P<0.05)。而多發(fā)組患者“近期記憶”、 “定向感”及“空間概念”等子項(xiàng)目的評分與對照組的差異尤為明顯(P<0.01)。少發(fā)組ERPs P300潛伏期與對照組無明顯差異(P>0.05)，而多發(fā)組ERPs P300潛伏期明顯長于對照組(P<0.05)。結(jié)論 基底節(jié)區(qū)LI患者認(rèn)知功能明顯下降，其中近期記憶、定向感及空間慨念等認(rèn)知能力損害尤為明顯。

腔隙性腦梗死； 基底節(jié)區(qū)； 認(rèn)知功能障礙

腔隙性腦梗死(lacuna infarction，LI)是由于顱內(nèi)深穿支動脈(小穿通動脈)發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔堵塞所形成的小面積腦梗死(梗死病灶直徑為2～15 mm)[1，2]。而基底節(jié)區(qū)的深穿支動脈分布最廣，所以基底節(jié)區(qū)是LI的好發(fā)部位。已有研究證實(shí)LI患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，表現(xiàn)為注意力、記憶力、執(zhí)行功能、語言功能及視空間功能的不同程度的障礙[3～6]。盡管這些研究報道了LI患者存在認(rèn)知功能損害，但這些研究有的未設(shè)立對照組，有的未分析顱內(nèi)不同部位LI的認(rèn)知功能損害的特征，同時這些研究都缺乏客觀檢查手段評估LI患者的認(rèn)知功能障礙。本研究以LI好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)為研究部位納入研究對象，通過設(shè)立對照組，應(yīng)用認(rèn)知能力篩查測驗(yàn)(中文2.0版)(cognitive abilities screening Instrument，Chinese Version 2.0，CASI C-2.0)[7]量表評估患者認(rèn)知能力，同時分析LI患者在CASI量表中各子項(xiàng)目的評分與對照組的差異，而且應(yīng)用客觀檢查手段事件相關(guān)電位P300(Event-Related Potentials P300，ERPs P300)客觀評估患者認(rèn)知能力，進(jìn)而全面系統(tǒng)的研究基底節(jié)區(qū)LI患者認(rèn)知障礙的臨床特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2015年1月～2015年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的120例經(jīng)頭部MRI檢查確診為LI的患者設(shè)為腔隙性腦梗死組。排除以下情況：(1)既往有認(rèn)知功能障礙或者其他類型的癡呆者；(2)既往有癲癇、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，有嚴(yán)重肝、腎疾病者；(3)既往有重要臟器功能不全及甲狀腺功能減退。(4)既往有卒中病史(LI不剔除)。(5)基底節(jié)區(qū)以外其它部分的LI。將同期在我院健康體檢的82例中老年人經(jīng)設(shè)為對照組(頭部MRI證實(shí)無LI)，此對照組均無認(rèn)知功能障礙及癡呆，同時無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。兩組患者的一般資料(見表1)。各組患者在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒及受教育程度等危險因素方面比較無顯著性差異(P>0.05)，提示各組患者基線資料無明顯差異，具有可比性(見表1)。

表1 各組患者臨床一般資料比較

*文盲指受教育為0 y；部分教育指受教育為1～5 y，教育指受教育大于5 y[7]

1.2 方法 應(yīng)用頭部MRI確定LI組患者LI的部位及數(shù)量，本研究只選擇基底節(jié)區(qū)的LI患者進(jìn)行研究。由于LI患者病灶數(shù)量差異較大，而病灶數(shù)量與病情輕重及認(rèn)知功能間存在聯(lián)系[8]，因此，該研究根據(jù)病灶數(shù)量的差異將患者分為少發(fā)組(腔隙灶≤3個)及多發(fā)組(腔隙灶>3個)，進(jìn)行分層研究。

應(yīng)用認(rèn)知能力篩查測驗(yàn)(中文2.0版)(CASI C-2.0)評估各組研究對象的認(rèn)知功能，并比較各組間CASI 9個子項(xiàng)目的評分差異。CASI是美國南加州大學(xué)李眉等編制的一套篩查癡呆的神經(jīng)心理測試量表。而CASI C-2.0為中文版，是專門根據(jù)我國的文化背景而編制，且適用于受教育水平偏低或未受過正式教育的受檢者[7]。CASI量表共20個題目，有的題目又包括數(shù)小題，總分100分。能在 15～20 min內(nèi)對注意力、集中及心算力、定向感、長期記憶、近期記憶、 思維流暢性、 語言能力、空間概念及抽象推理作出定量評價[7]。研究已證實(shí)CASI C-2.0具有良好的信度，在效度方面，其敏感性與簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)相當(dāng)，特異性高于MMSE[7，9]。

而且進(jìn)一步應(yīng)用ERPs P300客觀分析患者認(rèn)知能力。ERPs P300是一種特殊的腦誘發(fā)電位，是事件相關(guān)電位中最典型、最常用的內(nèi)源性成分，其與識別、比較、判斷、記憶、決斷等認(rèn)知過程密切相關(guān)，被視為是評估認(rèn)知功能的客觀手段[10，11]。而ERPs P300潛伏期是評估認(rèn)知功能最敏感的參數(shù)[11]。因此在該研究中，我采取了CASI C-2.0量表聯(lián)合ERPs P300檢測兩種方法全面而客觀的評估基底節(jié)區(qū)LI患者的認(rèn)知功能。

2 結(jié) 果

2.1 腔隙性腦梗死(少發(fā)組、多發(fā)組) 患者CASI量表評分與對照組患者的比較(見表2)。方差分析結(jié)果顯示：CASI總分及其子項(xiàng)目“近期記憶”、“集中及心算力”、“定向感”、“抽象推理”及“空間概念”評分均存在明顯組間差異(P<0.05)，而“近期記憶”、“定向感”及“空間概念”等子項(xiàng)目存在組間差異尤為明顯(P<0.01)。進(jìn)一步行多重比較分析顯示：少發(fā)組LI患者CASI總評分與對照組無明顯差異(P>0.05)，而少發(fā)組CASI子項(xiàng)目“近期記憶”和“定向感”均低于對照(P<0.05)，多發(fā)組LI患者不僅CASI總評分明明顯低于對照組(P<0.001)，而且多個CASI子項(xiàng)目(“近期記憶”、“集中及心算力”、“定向感”、“抽象推理”及“空間慨念”)評分均低于對照組(P<0.05)。其中，多發(fā)組CASI總分、子項(xiàng)目“近期記憶”、“定向感”及“空間概念”評分與對照組差異尤為明顯(P<0.01)。

2.2 各組患者ERPs P300相關(guān)參數(shù)的比較(見表3)。研究結(jié)果提示各組間P300振幅無明顯差異，而潛伏期存在明顯差異(P<0.05)，進(jìn)一步行兩兩比較分析顯示：少發(fā)組ERPs P300潛伏期與對照組無明顯差異(P>0.05)，而多發(fā)組ERPs P300潛伏期明顯長于對照組(P<0.05)。

表2 各組CASI總分及子項(xiàng)目評分比較

注：與對照組比較*P< 0.05，**P< 0.01

表3 各組事件相關(guān)電位P300參數(shù)比較

注：與對照組比較*P< 0.05

3 討 論

腔隙性腦梗死是由腦血管深穿支小血管閉塞所導(dǎo)致的小面積缺血性卒中。顱內(nèi)深穿支小動脈多為終末動脈，其直徑為100～200 μm，側(cè)支循環(huán)差，當(dāng)病變血管血栓形成或微栓子脫離阻塞血管時，血流急劇減少或中斷，極易導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生缺血壞死，最終形成小囊腔(0.2～15 mm)[1]。而大腦中動脈及大腦前動脈的深穿支小血管供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的神經(jīng)核團(tuán)、內(nèi)囊及其周圍白質(zhì)等腦組織的血液，因此，基底節(jié)區(qū)深穿支小血管分布廣泛。由于各種病理因素極易導(dǎo)致深穿支小血管發(fā)生病變最終引發(fā)管腔閉塞，所以基底節(jié)區(qū)是LI的好發(fā)部位。由于基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元和纖維束連結(jié)可擴(kuò)展到額、顳葉等皮質(zhì)區(qū)域，故基底節(jié)區(qū)LI破壞了腦部結(jié)構(gòu)的完整性，使神經(jīng)環(huán)路中斷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[12]。因此在該研究中，我們選擇基底節(jié)區(qū)LI來重點(diǎn)研究其認(rèn)知功能損害的臨床特征。

研究結(jié)果顯示3組患者(少發(fā)組、多發(fā)組基底節(jié)區(qū)LI患者與對照組)在CASI總分及ERPs P300潛伏期兩個方面均存在組間差異。而兩兩比較分析則證實(shí)：少發(fā)組患者的CASI總分及ERPs P300潛伏電位與對照組比較無明顯差異，這一結(jié)果提示：病灶較少的腔隙性腦梗死患者(部分為新發(fā)單病灶腔隙性腦梗死)的總體認(rèn)知功能與正常人群比較無明顯異常。同時研究結(jié)果顯示：多發(fā)組患者在CASI總分及ERPs P300潛伏電位檢測兩個方面與對照組均存在明顯差異，這一結(jié)果提示病灶較多的腔隙性腦梗死患者(病情較重或多次發(fā)病患者)存在明顯認(rèn)知功能障礙。故LI患者顱內(nèi)腔隙性灶的數(shù)量與患者認(rèn)知功能損害存在密切相關(guān)性。而基底節(jié)區(qū)LI病灶的數(shù)量與病情輕重及病程長短有高度關(guān)聯(lián)性，因此，基底節(jié)區(qū)LI患者病情嚴(yán)重程度及病程長短與患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

為了更深入研究不同組別LI患者的認(rèn)知功能損害的具體細(xì)節(jié)，本研究進(jìn)一步比較了兩組基底節(jié)區(qū)LI患者與對照組的CASI各個子項(xiàng)目的評分差異。盡管少發(fā)組患者的CASI總分及ERPs P300潛伏電位與對照組無明顯差異，但少發(fā)組患者的“近期記憶”和“定向感”兩個子項(xiàng)目的評分均低于對照組。而“近期記憶”和“定向感”是CASI量表中效率最高的子項(xiàng)目，這兩個子項(xiàng)評分的總和對認(rèn)知功能障礙評估的效度甚至超過CASI量表總評分的效度。[13]由此可見，少發(fā)組LI患者總體而言認(rèn)知功能減退不是很顯著，但是少發(fā)組LI患者的認(rèn)知功能中的個別功能已出現(xiàn)異常。而多發(fā)組LI患者的子項(xiàng)目“近期記憶”、“集中及心算力”、“定向感”、“抽象推理”及“空間慨念”評分均低于對照組(P<0.05)，其中“近期記憶”、“定向感”及“空間慨念”等三個子項(xiàng)目的評分與對照組的差異尤其明顯(P<0.001)。由此可見，基底節(jié)區(qū)LI患者認(rèn)知功能障礙是一個漸進(jìn)過程：隨著LI患者病程遷延，病灶數(shù)量不斷增多，認(rèn)知功能損害的范圍及程度均會增加，最終會導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)LI患者認(rèn)知功能出現(xiàn)明顯下降。

該臨床研究存在一些缺陷。首先研究樣本量偏少。第二，該研究的3組研究對象均來自同一家醫(yī)院，不能充分代表整體人群的特征。另外，由于基底節(jié)區(qū)包括多個神經(jīng)核團(tuán)，不同神經(jīng)核團(tuán)的梗死可導(dǎo)致不同的認(rèn)知功能障礙癥狀，其中基底節(jié)區(qū)丘腦部位的LI可導(dǎo)致特征性認(rèn)知功能障礙[14]。而該研究沒有分析兩組基底節(jié)區(qū)LI在梗死部位分布上的差異，這種梗死灶分布的差異也可能對兩組患者認(rèn)知功能的評估產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。

總之，基底節(jié)區(qū)LI患者存在認(rèn)知功能異常，尤其多發(fā)性LI患者認(rèn)知功能損害更為明顯，其認(rèn)知功能損害以“近期記憶”、“定向感”及“空間慨念”減退為臨床特征。

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The study of cognitive deficit in patients with basal ganglia region lacuna infarction

ZHANGJianping，JIANGDongmei，SHIGuofeng，etal.

(DepartmentofNeurology，WuxiPeople’sHospitalofNanjingMedicalUniversity)

Objective To investigate the clinic characteristics of cognitive deficit in patients with basal ganglia region lacuna infarction(LI). Methods One hundred and twenty patients with basal ganglia region LI(divided into few lesions group and multiple lesions group according to the number of lesions)and eighty two old people in physical examination by head MRI scan without abnormal(control group)were enrolled. The differences of cognition ability were compared and analyzed between patient with basal ganglia region LI and control group using the Cognitive Abilities Screening Instrument，Chinese Version 2.0(CASI C-2.0)and event related potentials P300(ERPs P300). Results There was no significant diference in CASI sum score between LI in few lesions group and control group(P>0.05)，however，LI patients in few lesions group had a lower score on subdomains “short-term memory” and “orientation”than those of control group(bothP<0.05). LI patients in multiple lesions group had a higher score not only on CASI sum score but also on CASI subdomains “short-term memory”，“concentration or mental manipulation”，“orientation”，“abstraction and judgment” and “visual construction” than those of control group(allP<0.05). Particularly，the performance of LI patients in multiple lesions group was obviously worse than the control group in the subdomains “short-term memory”，“orientation” and “visual construction”(allP<0.001). Compared to controls，LI patients in multiple lesions group exhibited longer P300 latency(P<0.05)though there was no significant difference longer P300 latency detected between LI patients in few lesions group and control group(P>0.05). Conclusion Cognitive function of LI patients declined obviously，especially in items such as “short-term memory”，“orientation” and “visual construction”.

Lacuna infarction； Basal ganglia region； Cognitive deficit

2016-11-20；

2017-03-04

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

李在望，E-mail：lizaiwang123@126.com

1003-2754(2017)03-0250-04

R743

A