洪流

江蘇省泰興市人力資源和社會保障局，江蘇泰興 225400

總額控制下的病種分值付費和單病種付費支付方式對比

洪流

江蘇省泰興市人力資源和社會保障局，江蘇泰興 225400

目的 對比分析總額控制下病種分值付費和單病種付費兩種支付方式的實施效果， 為醫(yī)療費用支付方式的改進與完善提供借鑒和參考。 方法 通過調(diào)查和走訪獲取 2012 年 1 月—2015 年 12 月實施病種分值付費和單病種付費樣本醫(yī)院的年均次住院費用、醫(yī)保基金收入和支出等信息，對比實施病種分值付費樣本醫(yī)院和單病種付費樣本醫(yī)院的運行效率。結(jié)果 2012—2015 年，病種分值付費樣本醫(yī)院均次住院費基本持平，無明顯上漲，醫(yī)保基金收支情況較為平穩(wěn)；單病種付費樣本醫(yī)院人均次住院費用呈明顯上漲趨勢，且醫(yī)保基金運行穩(wěn)定性不及病種分值付費樣本醫(yī)院理想。 結(jié)論 病種分值付費控制醫(yī)療費用和醫(yī)保基金費用支出的效果明顯，但也同時存在著基礎(chǔ)投入大，管理成本高等弊端，而單病種付費雖在病種涵蓋、費用控制等方面作用不及病種分值付費，但相對便于管理，兩者各具優(yōu)勢也各有不足，取長補短，條件不允許的地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身實際，因地制宜、擇優(yōu)而用，從而進一步完善醫(yī)保支付方式。

總額控制；病種分值付費；單病種付費

受疾病診治復(fù)雜性和不確定性等因素制約，醫(yī)保付費制度的改革與完善一直以來都是一項艱難課題。從理論上講，其實踐既要求能夠控制基金支出，約束不合理醫(yī)療服務(wù)行為， 也要求能補償醫(yī)療合理成本與費用，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和積極性， 同時還要關(guān)注醫(yī)療民生，保障患者利益， 以得到醫(yī)患保三方的共同支持和認(rèn)可，實現(xiàn)和諧共贏。近年來，隨著醫(yī)療體制改革的深入推進，支付方式在控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療基金安全中的重要作用受到關(guān)注，相應(yīng)的改革工作也逐漸提上日程。 如何利弊權(quán)衡，充分發(fā)揮醫(yī)保付費激勵作用，引領(lǐng)行業(yè)自我管理，以提升效率成為工作重點。 文章對按病種分值付費和單病種付費2種付費方式的實施效果進行對比分析，旨在為醫(yī)療費用支付方式的改進與完善提供借鑒和參考，具體報道如下。

1 資料與方法

以 2012 年 1 月—2015 年 12 月實施病種分值付費和單病種付費樣本醫(yī)院的全部住院病例信息為研究對象，通過現(xiàn)場調(diào)查和對各部門負(fù)責(zé)人的走訪，獲取樣本醫(yī)院年均次住院費用、醫(yī)?；鹗杖?、支出等數(shù)據(jù)信息。對比實施病種分值付費樣本醫(yī)院和單病種付費樣本醫(yī)院的運行效率。

2 結(jié)果

2.1 病種分值付費

2012—2015 年， 病種分值付費樣本醫(yī)院人均次住院費用略有波動，但無明顯上漲，基本持平于 9 000 元。按病種分值付費， 醫(yī)?；鸾Y(jié)余率均維持在 17%左右，醫(yī)?；鹗杖肱c支出相對穩(wěn)定，詳見表1。

2.2 單病種付費樣本醫(yī)院

2012—2015 年， 單病種付費樣本醫(yī)院較病種分值付費樣本醫(yī)院同年的均次住院費用，呈明顯增加趨勢，2015—2012 年相比已高出超過 500 元。 且其 2012—2015 年間醫(yī)?；鸾Y(jié)余率波動較大,提示醫(yī)保基金收入支出穩(wěn)定性不及病種分值付費樣本醫(yī)院理想，見表2。

表1 2012—2015 年樣本醫(yī)院運行情況

表2 2012—2015 年樣本醫(yī)院運行情況

3 討論

3.1 單病種付費的實施分析

單病種付費是指依據(jù)疾病診斷分類制定各病種定額償付標(biāo)準(zhǔn)并以此為據(jù)進行費用償付，是醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行的主要付 費方式[1]。 該研究中，樣 本 醫(yī) 院 2012—2015 年實施單病種付費，醫(yī)院人均次住院費用和醫(yī)保基金結(jié)余率均存在較大波動，尤其是均次住院費用存在一個較為明顯的上漲趨勢，提示單病種付費在控制醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹳M用支出方面效果欠佳?，F(xiàn)對實踐總結(jié)出的單病種付費實施優(yōu)點與不足進行歸納。

單 病 種 付 費 實 施 優(yōu)勢[2]：① 單 病種 付 費 的 償 付 標(biāo) 準(zhǔn)為定額，能有效抑制貴重藥品的不合理使用現(xiàn)象，有利于壓縮醫(yī)療成本支出；②定額償付下，資源成本有限，通過推諉病人、延誤治療等行為獲取收益沒有市場，有利于減少醫(yī)療服務(wù)不良事件的發(fā)生；③定額償付下，藥品費用和衛(wèi)生材料的消耗減少，使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值、勞務(wù)價值增加且能得到更好的體現(xiàn)，對醫(yī)療工作的實施具有積極推動作用。

單 病種付費實施局 限[3-4]：①實際 可 行 最 高 限 價的病種范圍小、疾病種類少，門診病種適用性不強，許多常見病種很難納入，使患者受益范圍縮?。虎趩尾》N限價可能導(dǎo)致惡性競爭，使應(yīng)該進行的疾病項目檢查和應(yīng)該使用的材料縮水，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉重癥患者的現(xiàn)象，損害病人利益；③對疾病并發(fā)癥的納入比較困難；④統(tǒng)一定價后，成本因素會使醫(yī)院對新型醫(yī)療設(shè)備的引進和使用受限，在一定程度上制約了醫(yī)療先進技術(shù)的探索和應(yīng)用；⑤醫(yī)院可采取分解住院等方式規(guī)避審查風(fēng)險。

3.2 病種分值付費的實施分析

按病種分值付費是指依據(jù)各病種不同治療費用的比例關(guān)系來確定病種分值，以出院病種構(gòu)成及人次作為費 用 償 付 依 據(jù) 的 支 付 方 式[5]。 該 研 究 中 ， 樣 本 醫(yī) 院2012—2015 年實施病種分值付費， 醫(yī)院人均次住院費用和醫(yī)?；鸾Y(jié)余率均略有波動，但基本持平，相對穩(wěn)定。 淮安是江蘇最早實施病種分值付費的地區(qū)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計其 2012—2015 年病種分值付費醫(yī)?；鸾Y(jié)余率分別為 16.3%、17.9%、17.2%和 16.4%[6]，與 樣 本 醫(yī) 院 醫(yī) 保 基金結(jié)余情況大致相同，提示病種分值付費下醫(yī)?；鹗杖肱c支出比較穩(wěn)定，相對合理。

病種分值付費實施優(yōu)勢：①病種分值付費通過分值對既定總量進行分配，既科學(xué)、合理、客觀，又預(yù)設(shè)了確?；鹗罩胶饴杂薪Y(jié)余的機制，能有效保證基金預(yù)算編制規(guī)范和執(zhí)行順暢；②病種分值付費通過設(shè)置個人支付比例，能有效防止醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁，其應(yīng)用能夠推進機理約束兼容，更多地關(guān)注了患者的利益，對控制人均醫(yī)療 費 用 不 合 理 增 長 具有 積極 作用[7]；③病 種 分 值 付 費 中的“分值”是用來進行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”，并不直接代表“錢”，動態(tài)的分值單價模糊了病種與費用間的直接對應(yīng)關(guān)系，不僅使計分標(biāo)準(zhǔn)變得更加靈活，而且能夠使醫(yī)生沒有理 由 推 諉病人、分解 住院[8]；④病 種分值付費較好的體現(xiàn)了“強化總量、淡化定額”的管理思路，能夠使醫(yī)保經(jīng)辦工作由被動變主動，符合醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)代化管理需求；⑤醫(yī)療機構(gòu)在具體定額指標(biāo)刺激下，易出現(xiàn)搶收或推諉病人行為的發(fā)生，病種分值付費以統(tǒng)籌地區(qū)全部參保者為結(jié)算依據(jù)，這使得醫(yī)院收治病人時無需考慮病人增加對預(yù)算的影響，能避免定額分配產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，有 利 于 公 平 競 爭 環(huán) 境 的 營 造 和推 諉 病 人行 為 的 減少[9]；⑥通過總額一定下的病種分值付費，醫(yī)療費用低的醫(yī)院得到的費用補償相對較多，能夠促使醫(yī)院自我控制和降低醫(yī)療費用， 有利于醫(yī)院間的相互約束和公平競爭，對改善醫(yī)療環(huán)境與風(fēng)氣具有積極意義；⑦一定程序上減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作壓力。

病種分值 付 費實 施 局 限[10]：①病種 分 值 付費 方 式前期基礎(chǔ)工作投入大，管理水平要求高，需要采集大量數(shù)據(jù)并要有完善的信息化系統(tǒng)。 如淮安、宿遷等地區(qū)均對全市前3年間所有定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者的相關(guān)病種和費用進行了統(tǒng)計和分析，并進行多次專家論證確定權(quán)重值；②需要科學(xué)的病種成本分析；③在病種選擇上仍有一定的局限性，如惡性腫瘤放化療等部分病種不太適合使用該種方法；④病種分值付費對醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象的抑制能力有限，不能很好地解決住院率持續(xù)上升問題；⑤病種分值付費能夠避免醫(yī)院通過分解住院等方式鉆漏洞，但無法有效杜絕，這也與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)缺乏統(tǒng)一可行管理依據(jù)，對特殊疾病有無分解住院無法進行合理判斷和界定有關(guān)。

綜上所述，該研究中，總額控制下的按病種分值付費方式對控制醫(yī)療費用的增長和保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運行效果明顯，對醫(yī)療行業(yè)的合理、健康發(fā)展起到了促進作用，同時也一定程度上減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作壓力，但其也存在前提基礎(chǔ)投入大，管理水平要求高等局限性；而單病種付費方式，雖然對醫(yī)療費用的增長控制程度不如前者，但操作相對簡便，易于管理，同時對遏制醫(yī)療不良現(xiàn)象具有積極作用，兩者各具優(yōu)勢也各有不足。筆者認(rèn)為，醫(yī)保付費方式是控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療基金有效運行的重要一環(huán)。在全面推進付費方式改革的同時，也要做到因地制宜，合理選擇。對于條件不成熟的地區(qū)來說，在醫(yī)療費用支付上依然建議以總額預(yù)付方式為基礎(chǔ)，同時按病種、人頭等付費相結(jié)合的方式進行結(jié)算。 醫(yī)保付費方式的制定應(yīng)從實際出發(fā)，努力探索出適合自己的實施道路， 對既往的實踐經(jīng)驗要取其精華，擇優(yōu)選取，靈活而用。此外，人社部門在深化付費方式改革的同時，也要與衛(wèi)生計生部門積極協(xié)作，形成合力，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長，杜絕過度醫(yī)療、過度檢查等不良現(xiàn)象，從源頭上遏制醫(yī)療費用的過快增長。

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R197

A

1672-5654（2017）02（a）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.015

2016-11-04）

洪流（1986.5-），男，江蘇泰興人，本科，研究方向：醫(yī)療保險管理。