張海澄

老王已經(jīng)“死”過兩回了。一談起這兩次搶救經(jīng)歷，他就如同做噩夢一般不堪回首。醫(yī)生告訴他，這兩次發(fā)作，一次為快速室速，另一次為室顫，如果不是在醫(yī)院，如果不是搶救及時，如果不是值班醫(yī)生對除顫器熟悉，如果不是當(dāng)時除顫器性能良好……任何一種情況發(fā)生，老王都有可能向馬克思報到。真懸哪！

醫(yī)生建議他植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器，并告訴他，這樣就相當(dāng)于他每天都住在最先進的監(jiān)護病房，因為埋在胸前的除顫器隨時監(jiān)測他的心臟跳動情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，就會采取相應(yīng)措施予以糾正，從而防止猝死再次發(fā)生。

“真有那么神奇？”老王瞪大眼睛問我。

“是的，”我說，“這種微型除顫器的學(xué)名叫作埋藏式心臟復(fù)律除顫器，英文簡稱ICD。自1980年應(yīng)用于臨床以來，它已挽救了數(shù)十萬患者的生命，成為當(dāng)今預(yù)防惡性室性心律失常猝死的主要手段?？茖W(xué)家曾進行過一項前瞻性多中心臨床試驗，為1016例惡性心律失?；颊唠S機分為植入ICD組與服用抗心律失常藥物組（胺碘酮或索他洛爾）。隨訪三年，結(jié)果表明，第一年、第二年和第三年的總死亡率ICD組較抗心律失常藥物組分別降低39%、27%和31%?！?/p>

老王追問：“我是否需要植入除顫器呢？”

“非常需要！”我進一步解釋道：“在ICD應(yīng)用初期，植入除顫器的適應(yīng)證非常嚴(yán)格，需要有至少兩次與急性心肌梗死無關(guān)的心臟意外而存活的病史，且病人對常規(guī)抗心律失常藥物無效。近年來隨著ICD工藝技術(shù)的不斷改進，以及對ICD預(yù)防猝死重要性的進一步認(rèn)識，ICD植入的適應(yīng)證有所放寬。美國心臟病協(xié)會（AHA）和美國心血管病學(xué)會（ACC）起搏器植入委員會于1998年重新制訂了《AHA/ACC心臟起搏器和抗心律失常器械植入指南》，《指南》把ICD植入的適應(yīng)證分為三類：Ⅰ類（意見一致，應(yīng)該植入ICD），Ⅱ類（對植入與否尚有不同意見）和Ⅲ類（不應(yīng)植入ICD）。”

“ICD植入的Ⅰ類適應(yīng)證為，因室性心動過速（室速）或心室顫動（室顫）而非一過性或可逆性原因所導(dǎo)致的心臟停搏；自發(fā)性持續(xù)性室速；原因不明的暈厥，電生理檢查可誘發(fā)臨床相關(guān)的血流動力學(xué)顯著的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可??；伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死、左室功能障礙的非持續(xù)性室速，以及電生理檢查可誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速，而不能被Ⅰ類抗心律失常藥物抑制者?！蔽依^續(xù)說。

“手術(shù)復(fù)雜嗎？”老王問。

“植入歷史雖然只有短短的20年，但植入技術(shù)已有了突飛猛進的發(fā)展。”我回答道，“第一代ICD是需要開胸手術(shù)來植入的；第二代ICD的植入不再需要開胸，只需通過穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈送入心內(nèi)膜電極；第三代ICD的體積已明顯減小，可像起搏器一樣直接埋植于胸前皮下囊袋中，且功能較全，有自動除顫、復(fù)律、抗心動過速起搏及抗心動過緩起搏。而且經(jīng)靜脈單導(dǎo)管植入使植入技術(shù)進一步簡化，創(chuàng)傷進一步減少?！?/p>

“術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備？手術(shù)會不會很痛苦？”老王問。

“術(shù)前應(yīng)禁食、禁水6小時～8小時，還可服用少量鎮(zhèn)靜劑。植入時會進行局麻，患者不會有痛苦的感覺?！?/p>

“術(shù)后還有什么注意事項嗎？”老王問道?？磥硭呀?jīng)下定決心了。

“ICD能否正常發(fā)揮其抗心動過速和除顫功能，主要取決于ICD的調(diào)試和隨訪，主要包括ICD的性能狀況及工作情況。

“一般地說，在患者出院之前應(yīng)該進行一次檢查。如果術(shù)后發(fā)生過室速或室顫，視ICD對其識別及終止的滿意程度來決定是否需要調(diào)整工作參數(shù)；若未發(fā)生過心律失常則應(yīng)誘發(fā)室速，必要時誘發(fā)室顫以確認(rèn)ICD識別及終止程序是否有效。以后可每三個月隨訪一次，此后如無異常發(fā)現(xiàn)可每半年隨訪一次。如果病人感覺心悸或放電后應(yīng)及時就診，以判斷ICD是否正確識別了心律失常和給予及時有效的處理。在隨訪過程中，醫(yī)生應(yīng)警惕有無參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、ICD故障以及電池耗竭。另外，還要注意查看傷口愈合情況，有無感染，導(dǎo)線斷裂或絕緣層破損，電極脫位等等?！?