腰椎手術(shù)要不要固定，誰說了算？

這個問題可能很多病人想問，但又不好意思說出口。

其實，這個問題不是病人說了算，也不是醫(yī)生說了算，取決于病情，取決于對利弊的取舍。

任何治療都要基于疾病機理和自然史

脊柱的手術(shù)簡而言之包括減壓、病灶切除、融合和重建幾種目的。減壓指的是解除軟性或者硬性的結(jié)構(gòu)對脊髓和神經(jīng)根造成的壓迫；融合是為了獲得脊柱的穩(wěn)定，往往與內(nèi)固定聯(lián)合使用，前者獲得遠期的穩(wěn)定，后者獲得近期的穩(wěn)定；重建則包括重新獲得穩(wěn)定和糾正畸形，很多情況下使用內(nèi)固定和脊柱融合達到重建目的，如脊柱腫瘤切除后的穩(wěn)定性重建和脊柱畸形的矯正。

對于常見的腰椎退行性疾病如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥而言，神經(jīng)的減壓是獲得癥狀緩解的主要手段，那要不要同時融合固定呢？有以下兩種情況需要考慮脊柱內(nèi)固定：手術(shù)前本身已存在腰椎不穩(wěn)，或者減壓可能造成腰椎不穩(wěn)。前者往往需要內(nèi)固定重建穩(wěn)定性，后者則有兩種選擇，一種則是傳統(tǒng)的擴大減壓、輔以脊柱的融合固定，另一種則是采用脊柱微創(chuàng)技術(shù)，有限減壓獲得神經(jīng)的充分減壓同時盡量減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞。

所以，如果單純的減壓能夠解決您的脊柱問題，同時采用一些微創(chuàng)的技術(shù)，盡可能保護正常的組織結(jié)構(gòu)，很多時候是可以避免脊柱內(nèi)固定的，這樣就可以保留這個脊柱節(jié)段的運動功能，如單純的腰椎間盤突出、輕中度腰椎管狹窄；但是如果您的脊柱需要重建穩(wěn)定或者矯正畸形，則內(nèi)固定的使用難以避免，如腰椎骨折、腰椎滑脫、脊柱腫瘤、脊柱畸形等。

與病人一起決策決定治療方案

有沒有一種完美的方案呢？任何的治療都有其利弊。

脊柱本身具有支撐、保護和運動的功能，打釘子固定本身雖然增加了脊柱穩(wěn)定性，但是以犧牲運動功能作為代價的。由于腰椎固定后會引起相鄰節(jié)段運動相對增加，可能會導致相鄰節(jié)段退變加速，出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變。另外打釘子固定本身有一定風險，需要更大范圍的顯露，會造成椎旁肌肉的損傷，導致肌肉缺血、壞死和去神經(jīng)化。但是病變節(jié)段固定融合以后，則這個節(jié)段再出現(xiàn)椎間盤突出、椎管狹窄的機會就很少了，因為消除了節(jié)段運動，沒有異常力量刺激，則很少出現(xiàn)這個節(jié)段的椎間盤的再突出、椎管再狹窄問題。

單純的腰椎減壓有可能造成手術(shù)節(jié)段的繼發(fā)不穩(wěn)，在手術(shù)后有一定的復發(fā)率，如腰椎間盤突出復發(fā)、椎管再狹窄，但這種情況并不是多數(shù)，關(guān)鍵在于選擇合適的病例；好處則是采用一個創(chuàng)傷比較小的術(shù)式，保留了這個脊柱節(jié)段的運動功能。對于一些臨床療效不滿意的病例，我們?nèi)匀豢梢圆扇U大減壓、脊柱融合內(nèi)固定的方法，這樣就是一種階梯式的治療方案。對于利弊的取舍我們需要和病人一起去商量，醫(yī)生的角色是提供專業(yè)化的建議以幫助病人和家屬決策。

我們一方面要避免擴大使用內(nèi)固定的傾向，另一方面患者朋友也不需要過度擔心脊柱內(nèi)固定。我們做決策應該遵循的基本原則以最小的創(chuàng)傷、最經(jīng)濟的費用獲得最好的治療效果。解決問題，又付出最小的代價，應該是醫(yī)生和患者共同追求的目標。

余可誼，北京協(xié)和醫(yī)院脊柱外科副主任醫(yī)師。主攻脊柱畸形和脊柱微創(chuàng)手術(shù)，擅長脊柱側(cè)彎、脊柱后凸、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、頸椎病、脊柱腫瘤等脊柱疾病治療，曾在美國接受系統(tǒng)的脊柱側(cè)彎治療培訓，近年來致力于開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)，包括各種脊柱內(nèi)鏡手術(shù)、通道輔助微創(chuàng)手術(shù)等。