劉兆喆

·編者按·

淋巴水腫背景介紹

劉兆喆

淋巴水腫； 診斷； 發(fā)病機(jī)制； 分型； 治療

Lymphedema; Diagnose; Pathogenesis; Classification; Therapy

劉兆喆，女，滿族，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤診治中心副主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部博士研究生，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，日中醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)笹川醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金獲得者，日本靜岡國(guó)立癌癥中心訪問(wèn)學(xué)者，國(guó)際淋巴水腫治療師，中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤康復(fù)分會(huì)/美國(guó)整合腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤全程康復(fù)培訓(xùn)講師。現(xiàn)任全國(guó)中西醫(yī)腫瘤防治專家委員會(huì)副主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腫瘤經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)委員，遼寧省抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)，遼寧省抗癌協(xié)會(huì)化療專業(yè)委員會(huì)委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，遼寧省免疫學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員。《中國(guó)腫瘤臨床》特約編委，《國(guó)際腫瘤學(xué)雜志》特約編委，《實(shí)用腫瘤學(xué)雜志》編委，《世界復(fù)合醫(yī)學(xué)》編委，《全球腫瘤快訊》青年編委，《中國(guó)腫瘤生物治療》《腫瘤防治研究》《腫瘤藥學(xué)》特約審稿專家。

承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題2項(xiàng)，發(fā)表SCI收錄論文9篇、統(tǒng)計(jì)源期刊30余篇，主編《胸部腫瘤及其他疾病影像與診斷》《胃腸腫瘤的診斷與治療》專著兩部。獲軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科技三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，遼寧省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，獲實(shí)用新型專利6項(xiàng)。

1 淋巴水腫概述

淋巴水腫是高致殘類疾病，在世界衛(wèi)生組織對(duì)常見(jiàn)病的排位中淋巴水腫列為第11位，致殘類疾病排列第2位，全世界患者數(shù)約達(dá)1.7億例。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫兩類。新生兒中每6 000人中有1人發(fā)生原發(fā)性淋巴水腫。腫瘤術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫約占一半，乳腺癌生存者中15%～30%發(fā)生繼發(fā)性上肢淋巴水腫，每年繼發(fā)性淋巴水腫患者新增3～5萬(wàn)例。婦科癌癥患者治療后28%～47%發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫。

據(jù)估計(jì)，美國(guó)有超過(guò)2 000 000例繼發(fā)性淋巴水腫患者，大多數(shù)是乳腺癌手術(shù)治療引起。在國(guó)外對(duì)5 686例乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，1 405例(24%)的患者發(fā)生上肢淋巴水腫，乳腺癌根治術(shù)后不作放療的水腫發(fā)生率為22.3%，乳腺癌術(shù)后加放療的發(fā)生率為44.4%，改良根治術(shù)后不放療的水腫發(fā)生率為19.0%，改良根治術(shù)后加放療的水腫發(fā)生率為28.9%。同時(shí)，婦科腫瘤、泌尿系腫瘤術(shù)后也可發(fā)生下肢淋巴水腫。

2 淋巴水腫診斷

結(jié)合病史和體征，常用的影像學(xué)檢查技術(shù)包括淋巴閃爍造影，直接或間接淋巴造影，超聲，核磁共振(MRI)淋巴系統(tǒng)顯像，三維MRI檢查，動(dòng)態(tài)MRI淋巴系統(tǒng)造影。

3 淋巴水腫發(fā)病機(jī)制

淋巴系統(tǒng)的基本功能是將組織間隙中的組織液輸送回靜脈循環(huán)系統(tǒng)。淋巴液輸送進(jìn)入淋巴管網(wǎng)，并進(jìn)一步輸送至淋巴集合管，分3個(gè)部分：(1)表層皮膚(皮下或前筋膜)淋巴系統(tǒng)，輸送表皮與皮下組織的淋巴液；(2)深層系統(tǒng)(筋膜下)淋巴系統(tǒng)，輸送深層結(jié)構(gòu)(例如關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)骨液、神經(jīng)以及肌肉)中的淋巴液；(3)內(nèi)臟深層淋巴系統(tǒng)由淋巴集合管組成，該集合管與各器官血管平行走行。表層與深層淋巴系統(tǒng)，由肌肉穿通枝血管連接，且多數(shù)血管將淋巴液從深層淋巴系統(tǒng)移動(dòng)至表層淋巴系統(tǒng)。兩個(gè)瓣膜之間的集合管部分稱為淋巴管，該淋巴管如同一個(gè)小型心臟，受支配可自動(dòng)縮小，于是瓣膜竇中充滿淋巴液，從而促使近端瓣膜打開(kāi)，遠(yuǎn)端瓣膜閉合，并防止淋巴液逆流。運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸、按摩以及加壓均可增強(qiáng)淋巴管的收縮。

原始淋巴管與淋巴液集合管的形態(tài)與功能損壞將直接導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)負(fù)載停滯，從而引發(fā)蛋白質(zhì)、透明質(zhì)酸、水以及細(xì)胞碎片在間質(zhì)組織中積累，這將導(dǎo)致人體四肢、軀干、生殖器官或遠(yuǎn)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)腫脹，導(dǎo)致慢性炎癥、組織纖維硬化、脂肪堆積，進(jìn)一步損害淋巴回流。

4 淋巴水腫分型

原發(fā)性淋巴水腫：原發(fā)性淋巴水腫是由先天疾病或淋巴管原發(fā)性畸形引起一類淋巴水腫，尤其下肢多見(jiàn)，也可發(fā)生在外生殖器、顏面部、臀部或下腹部。

繼發(fā)性淋巴水腫：繼發(fā)性淋巴水腫是因淋巴系統(tǒng)各種損傷引起，有明確引發(fā)因素的淋巴水腫:乳腺癌根治術(shù)后的上肢淋巴水腫，子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌根治術(shù)后的下肢淋巴水腫，前列腺癌、直腸癌、膀胱癌根治術(shù)后的下肢淋巴水腫，創(chuàng)傷后繼發(fā)性淋巴水腫，感染引發(fā)的繼發(fā)性淋巴水腫，醫(yī)源性淋巴水腫，惡性腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移引發(fā)的惡性淋巴水腫，惡性疾病、外傷、外科手術(shù)或輻射引發(fā)的惡性淋巴水腫。

5 淋巴水腫分期

依照國(guó)際淋巴水腫學(xué)會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)，淋巴水腫可分為4期：0期淋巴水腫，為可逆的淋巴水腫(凹陷性水腫)，休息后，腫脹大部分或全部消退；Ⅰ期淋巴水腫，水腫不會(huì)自行消退,結(jié)締組織開(kāi)始增生，水腫區(qū)組織質(zhì)地不再柔軟，凹陷性水腫消失；Ⅱ期淋巴水腫，腫脹肢體體積增加顯著，組織由軟變硬，纖維化顯著,皮膚過(guò)度角化；Ⅲ期淋巴水腫，又稱為淋巴水腫象皮腫期，肢體異常增粗，皮膚增厚、角化，粗糙呈“大象腿”樣改變。

6 國(guó)內(nèi)淋巴水腫治療

淋巴水腫作為一種慢性病，進(jìn)展緩慢，目前，尚不可治愈。如果治療及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，淋巴水腫可以得到緩解。目前，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)治療淋巴水腫的特效藥；傳統(tǒng)治療方法(抬高患肢、充氣泵、彈性袖套或彈力襪等)通常效果不佳，療效短暫。

國(guó)內(nèi)先行開(kāi)展較多的治療方法為外科手術(shù)，通過(guò)纖維鏡下淋巴管吻合術(shù)、抽脂植皮等方式進(jìn)行治療，但無(wú)法完全解決淋巴水腫問(wèn)題，且創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，瘢痕明顯，嚴(yán)重可影響患者肢體功能，且具有較高的復(fù)發(fā)率。

7 國(guó)外淋巴水腫治療

淋巴水腫綜合消腫治療在國(guó)際上，尤其是歐美國(guó)家應(yīng)用最廣泛。綜合消腫治療方法通過(guò)皮膚護(hù)理，手法引流，加壓治療，以及患者自身康復(fù)鍛煉4個(gè)步驟科學(xué)有效的進(jìn)行治療，本療法具有以下特點(diǎn)：(1)療效肯定——中重度患者經(jīng)過(guò)1～2個(gè)療程治療，效果明顯。(2)無(wú)創(chuàng)傷——按摩，繃帶加壓，無(wú)創(chuàng)傷保守治療。(3)操作簡(jiǎn)便——維持階段，患者或患者家屬可自行操作。

8 小結(jié)

淋巴消腫綜合治療技術(shù)在歐洲已開(kāi)展30余年，目前，已在北京、上海、浙江、廣州等少數(shù)區(qū)域重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)治療，臨床效果反饋良好，安全性好。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科作為中國(guó)北方地區(qū)第一家重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與奧地利健康咨詢管理委員會(huì)聯(lián)合成立了淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)治療北方中心，并已于2016年7月正式開(kāi)展治療。該中心有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的淋巴水腫治療師及康復(fù)師，并已獲國(guó)際淋巴水腫治療師證書(shū)。此項(xiàng)目實(shí)施方便，相關(guān)科室人員接受專業(yè)操作培訓(xùn)后即可開(kāi)展相應(yīng)工作，相對(duì)于外科手術(shù)費(fèi)用，造價(jià)低廉。

圖1 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院成立淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)治療北方中心

淋巴水腫無(wú)論是原發(fā)性、還是繼發(fā)性，均屬于終身不可治愈的疾病，且進(jìn)行性發(fā)生，與患者日常對(duì)于患病肢體的護(hù)理和保健息息相關(guān)。目前的淋巴水腫綜合消腫治療已在全國(guó)多地展開(kāi)。在此技術(shù)進(jìn)入中國(guó)之前，大部分患者屬于無(wú)處就醫(yī)，盲目治療的境況。淋巴水腫疾病一旦形成，基本上會(huì)伴隨患者終身，但在合理科學(xué)的治療，科學(xué)的保健護(hù)理下可以恢復(fù)至健康狀態(tài)。然而，多數(shù)患者發(fā)生淋巴水腫屬于腫瘤術(shù)后的并發(fā)癥，在控制好原發(fā)性疾病的情況下，卻常因淋巴水腫出現(xiàn)反復(fù)高熱，皮炎，蜂窩組織炎等情況，并且容易使得原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，再次危及患者生命。

對(duì)于目前引入到國(guó)內(nèi)的綜合消腫治療，除了診治的技術(shù)要求科學(xué)合理以外，應(yīng)用的醫(yī)療用品也要具備最大限度的重復(fù)使用性和高科技含量。醫(yī)療消費(fèi)者如果能用最低的費(fèi)用購(gòu)買(mǎi)到一套合理科學(xué)的產(chǎn)品套裝適用于治療，會(huì)減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。從消費(fèi)者的角度來(lái)說(shuō)，淋巴水腫的治療套裝，是對(duì)于淋巴水腫患者治療的一種福音。

本期“淋巴水腫專題”既有對(duì)該領(lǐng)域基礎(chǔ)、臨床研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)回顧，又有臨床治療方法的論述，同時(shí)，還報(bào)道了2例具有代表性的病例報(bào)告，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可讀性。藉此專題報(bào)道，提示我們應(yīng)該積極關(guān)愛(ài)淋巴水腫的患者，因?yàn)槟[脹的肢體會(huì)影響患者心理及生理健康。同時(shí)，大力發(fā)展專業(yè)治療機(jī)構(gòu)，合理治療淋巴水腫患者，避免耽誤病情，貽誤治療。

2095-5561(2017)02-0065-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.01

2017-03-01