田希貴，劉德森，汪元玉，王 超

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，廣西 南寧530021

腺癌與其他類型非小細(xì)胞肺癌術(shù)后臨床特點(diǎn)的差異及預(yù)后因素分析

田希貴，劉德森，汪元玉，王 超

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，廣西 南寧530021

背景與目的：近年來肺腺癌已成為肺癌最常見的病理類型，且呈逐年上升的趨勢。該研究探討肺腺癌與其他類型非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)術(shù)后臨床特點(diǎn)的差異及影響其術(shù)后預(yù)后的因素。方法：選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2005年1月1日—2014年12月31日經(jīng)手術(shù)治療的NSCLC患者的病歷資料，比較腺癌與其他類型癌臨床特點(diǎn)的差異，并運(yùn)用log-rank方法及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響腺癌術(shù)后預(yù)后的因素。結(jié)果：451例腺癌患者中，男性與女性比例為1.29∶1，平均發(fā)病年齡為56.02歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53.22%(240/451)，中位生存期為44個(gè)月；其與其他類型NSCLC在性別比例(P＜0.001)、平均發(fā)病年齡(P=0.039)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(P=0.012)和中位生存期(P＜0.001)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示：PTNM分期(P＜0.001)、性別(P=0.032)、術(shù)前合并糖尿病(P=0.019)、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.013)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)(P＜0.001)、術(shù)后化療(P=0.040)或靶向治療(P＜0.001)是影響腺癌術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論：與其他類型NSCLC相比，腺癌具有女性發(fā)病率高、平均發(fā)病年齡較低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高和預(yù)后較差的特點(diǎn)；PTNM分期、性別、術(shù)前合并糖尿病、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)、術(shù)后化療或靶向治療是影響其術(shù)后預(yù)后的重要因素，可為評估預(yù)后提供參考。

肺腺癌；臨床特點(diǎn)；手術(shù)治療；預(yù)后

目前肺癌的發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位，非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌的80%～90%，國內(nèi)外均報(bào)道腺癌已成為肺癌最為常見的病理類型，近年腺癌在NSCLC中所占比例逐漸上升［1-2］。本研究回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的820例患者的病歷資料及生存數(shù)據(jù)，比較腺癌與其他類型NSCLC臨床特點(diǎn)的差異，并探討影響肺腺癌預(yù)后的因素，為腺癌的防治提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病歷選擇及一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：① 病理證實(shí)為原發(fā)性NSCLC的患者；② 行根治性手術(shù)的患者；③ 在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行肺葉切除并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)的患者；④ 臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理證實(shí)為繼發(fā)性NSCLC的患者；② 行姑息性手術(shù)的患者；③ 未行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)的患者；④ 臨床資料不完整的患者。

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2005年1月1日—2014年12月31日收治符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者820例，其中男性532例，女性288例，年齡18～82歲，平均年齡為57.23歲。腺癌451例，鱗癌277例，其他類型癌92例。Ⅰ期362例，Ⅱ期160例，Ⅲa期298例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)即采取Ishiguro等［3］相似的手術(shù)方式：右側(cè)腫瘤將第2～4組、7～9組及10～12組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織予以清除；左側(cè)腫瘤將第4～9組及10～12組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織予以清除。

1.2.2 化療方法

術(shù)后PTNM分期為Ⅱ期、Ⅲa期的患者接受化療。鱗癌化療方案主要采用順鉑75 mg/m2，第1～3天，靜脈滴注，聯(lián)合吉西他濱1 250 mg/m2，第1、8天，靜脈滴注，或紫杉醇175 mg/m2，第1天，靜脈滴注。腺癌化療方案主要采用順鉑75 mg/m2，第1～3天，靜脈滴注，聯(lián)合培美曲塞500 mg/m2，第1天，靜脈滴注。其他類型癌均采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案予以化療，化療療程為4～6個(gè)周期。

1.2.3 靶向治療方法

腺癌患者基因檢測有表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變者根據(jù)其病情、經(jīng)濟(jì)等因素選擇適宜的靶向藥物治療，厄洛替尼150 mg，口服，每天1次；吉非替尼250 mg，口服，每天1次；?？颂婺?25 mg，口服，每天3次。直到病情進(jìn)展或者出現(xiàn)不能耐受的反應(yīng)。

1.3 診斷

術(shù)前未明確診斷者術(shù)中對切除的標(biāo)本行快速冰凍切片病理檢查，所有患者術(shù)后PTNM分期均按國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC 2009)進(jìn)行分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用方差分析，生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，單因素生存分析運(yùn)用logrank方法分析，多因素生存分析按Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺腺癌與其他類型肺癌臨床特點(diǎn)差異分析

肺腺癌與其他類型NSCLC相比，術(shù)后PTNM分期、組織分化及術(shù)后治療情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而女性發(fā)病構(gòu)成比、平均發(fā)病年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、中位生存期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 肺腺癌術(shù)后預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示，性別、PTNM分期、組織分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)后化療或靶向治療與腺癌預(yù)后有關(guān)(P＜0.05)；而年齡、吸煙情況、術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病或心腦血管病與腺癌預(yù)后無明顯關(guān)系(P＞0.05，表2)。

2.3 腺癌術(shù)后預(yù)后的多因素分析

將各臨床因素帶入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，性別、PTNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)后化療或靶向治療是影響腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素(圖1，表3)。

表 1 肺腺癌與其他類型肺癌臨床特點(diǎn)差異分析Tab. 1 Analysis of clinical characteristics between adenocarcinoma and other types of NSCLC

表 2 肺腺癌術(shù)后預(yù)后的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of prognostic factors for adenocarcinoma after surgery

圖 1 患者總生存期分析Fig. 1 The analysis of overall survival of the patients

表 3 肺腺癌術(shù)后預(yù)后的多因素分析Tab. 3 Multivariate analysis of prognostic factors for adenocarcinoma after surgery

3 討 論

本組資料顯示，肺腺癌平均發(fā)病年齡顯著低于肺鱗癌及其他類型肺癌(P＜0.05)。女性在肺腺癌發(fā)病中所占比例較其他類型NSCLC高。本研究中女性在腺癌中所占比例為43.68%，顯著高于女性在鱗癌中所占比(24.91%)及其他類型癌中所占比(23.91%，P＜0.05)。

腺癌患者共451例，其中240例有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53.22%。鱗癌277例，118例有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為42.60%。其他類型癌92例，40例轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為43.48%。腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于鱗癌及其他類型癌(P＜0.05)，與有關(guān)報(bào)道［4］相符?？赡芘c不同病理類型肺癌組織學(xué)的差異以及腺癌多為周圍型肺癌更易于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其原因還有待于深入研究。

目前有文獻(xiàn)都報(bào)道鱗癌預(yù)后優(yōu)于腺癌［5］，而其他類型NSCLC相對較少，其預(yù)后報(bào)道也相對不多。本研究中腺癌、鱗癌及其他類型癌中位生存期分別為44、60和59個(gè)月，由此可見腺癌預(yù)后顯著差于其他類型NSCLC(P＜0.05)，考慮原因主要與腺癌為浸潤性生長，易早出現(xiàn)血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有關(guān)。

本研究單因素分析顯示，男性與女性的中位生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步采用COX多因素分析顯示性別是肺腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素。這可能與女性體內(nèi)雌激素水平較男性高、合并并發(fā)癥少、EGFR基因突變率高有關(guān)。

目前國內(nèi)外公認(rèn)TNM分期是影響NSCLC預(yù)后的最佳指標(biāo)，腫瘤分期越早其預(yù)后也越好，分期越晚其預(yù)后也就越差。本研究單因素及多因素分析都顯示PTNM分期是影響肺腺癌預(yù)后的因素，與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道相符［6-7］。

本組研究的單因素分析顯示腺癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)中位生存期為60個(gè)月，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)為1、2及大于等于3時(shí)中位生存時(shí)間則分別為35、22和20個(gè)月，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而多因素分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)為影響腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)越多預(yù)后越差。

本研究單因素分析顯示腺癌合并與未合并糖尿病患者中位生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多因素分析顯示腺癌合并糖尿病為影響其預(yù)后的獨(dú)立因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后輔助化療的目的主要是為了殺死術(shù)后局部殘留的腫瘤細(xì)胞和控制可能存在于全身的微轉(zhuǎn)移，可降低腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。本組資料中，單因素分析顯示腺癌術(shù)后輔助化療患者中位生存時(shí)間為46個(gè)月，而術(shù)后未輔助化療者中位生存時(shí)間為33個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)多因素分析提示術(shù)后輔助化療為影響腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素。本資料單因素及多因素分析都顯示術(shù)后靶向治療是影響腺癌預(yù)后的因素，與有關(guān)報(bào)道一致［9］。

綜上所述，與其他類型NSCLC相比，腺癌具有女性發(fā)病構(gòu)成比較高，平均發(fā)病年齡較低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差的特點(diǎn)；PTNM分期、性別、術(shù)前合并糖尿病、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組數(shù)、術(shù)后化療或靶向治療是影響腺癌術(shù)后預(yù)后的重要因素，可為其評估預(yù)后提供參考。

［1］ SIEGEL R, MA J, ZOU Z, et al. Cancer statistics 2014［J］. CA Cancer J Clin, 2014, 64(1): 9-29.

［2］ 徐 佳, 茅乃權(quán), 韋佩坤, 等. 廣西腫瘤醫(yī)院2002年至2011年4 979例肺癌住院病例病態(tài)分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2013, 41(2): 102-106.

［3］ ISHIGURO F, MATSUO K, FUKUI T, et al. Effect of selective lymph node dissection based on patterns of lobespecific lymph node metastases on patient outcome in patients with resectable non-small cell lung cancer: a large-scale retrospective cohort study applying apropensity score［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(4): 1001-1006.

［4］ 田界勇, 魏大中, 馬冬春, 等. 非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析［J］. 中國癌癥雜志, 2012, 22(5): 385-388.

［5］ FURAK J, TROJAN I, SZOKE T, et al. Bronchioloalveolar lung cancer: occurrence, surgical treatment and survival［J］. Eur J Cardiothorac Surg, 2003, 23(5): 818-823.

［6］ KAWAGUCHI T, TAKADA M, KUBO A, et al. Performance status and smoking status are independent favorable prognostic factors for survival in non-small cell lung cancer: a comprehensive analysis of 26 957 patients with NSCLC［J］. J Thorac Oncol, 2010, 5(5): 620-630.

［7］ 劉 薇, 張翠翠, 李 凱, 等. 193例特殊類型肺腺癌的臨床特征及預(yù)后分析［J］. 中國腫瘤臨床, 2013, 40(14): 846-850.

［8］ 盧 瑜, 方 勇, 王青青, 等. 糖尿病與惡性腫瘤關(guān)系的回顧性臨床研究［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010, 2(3): 183-187.

［9］ 張星星, 鄧常文, 屈玉蘭, 等. 616例肺腺癌患者臨床預(yù)后因素分析［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2015, 4(7): 53-56.

Postoperative differences in clinical characteristics between adenocarcinoma and other types of nonsmall cell lung cancer and analysis of prognostic factors of adenocarcinoma treated with surgery

TIAN Xigui, LIU Desen, WANG Yuanyu, WANG Chao (Department of Thoracic Surgery, Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China)

LIU Desen E-mail: desenliu57@qq.com

Background and purpose: Adenocarcinoma has become the most common histological type of lung cancer in recent years, and there is an increasing trend. This study aimed to investigate postoperative differences in clinical characteristics between adenocarcinoma and other types of non-small cell lung cancer (NSCLC) and prognostic factors of adenocarcinoma treated with surgery, and to provide a reference for the prevention and treatment of lung adenocarcinoma. Methods: The medical records of patients with NSCLC treated with surgery were selected from Jan. 2005 to Dec. 2014 at the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University. This study compared the differences in clinical characteristics between adenocarcinoma and other types of NSCLC, and analyzed the influence of prognostic factors of lung adenocarcinoma with log-rank test and COX model. Results: With 451 cases of adenocarcinoma, the gender ratio was 1.29∶1, the average age was 56.02 years old, the lymph node metastasis rate was 53.22% (240/451), and the median survival time was 44 months. There were statistical differences between adenocarcinoma and other types of NSCLC in gender ratio (P＜0.001), average age (P=0.039), lymph node metastasis rate (P=0.012), and median survival time (P＜0.001). In multivariate analysis, PTNM stage (P＜0.001), gender (P=0.032), preoperative diabetes (P=0.019), subcarinal lymph node metastasis (P=0.013), number of lymph node metastasis (P＜0.001), postoperative chemotherapy (P=0.040) or targeted therapy after surgery (P＜0.001) were independent prognostic factors. Conclusion: Compared with other types of NSCLC, adenocarcinoma showed the characteristics of higher incidence of constituentratio in women, lower average age, higher rate of lymph node metastasis and poor prognosis. PTNM stage, gender, preoperative diabetes, subcarinal lymph node metastasis, number of lymph node metastasis, postoperative chemotherapy or targeted therapy are important influencing factors that can affect the prognosis of adenocarcinoma following the surgical procedure.

Lung adenocarcinoma; Clinical characteristics; Surgical procedure; Prognosis

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.03.011

R734.2

A

1007-3639(2017)03-0227-06

2016-08-02

2016-11-15）

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(重200966)。

劉德森 E-mail:desenliu57@qq.com