邊立會(huì)，王曉玉，張小玲，胡 葉，孫 昕，伍金鳳，肖勝軍

混合型肝癌伴肉瘤樣變1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邊立會(huì)1，王曉玉1，張小玲2，胡 葉1，孫 昕1，伍金鳳1，肖勝軍1

目的 探討混合型肝癌(combined hepatocellular and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)伴肉瘤樣變的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后。方法 采用免疫組化法檢測(cè)1例cHCC-CC伴肉瘤樣變的臨床病理學(xué)特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 cHCC-CC伴肉瘤樣變是由普通肝癌細(xì)胞、膽管細(xì)胞癌及肉瘤樣癌三種成分構(gòu)成，表達(dá)上皮和間葉性兩類標(biāo)志物。結(jié)論 cHCC-CC伴肉瘤樣變是一種極其罕見的惡性腫瘤，術(shù)前確診困難，惡性程度高，浸潤(rùn)性強(qiáng)，轉(zhuǎn)移早且范圍廣，病因不明，療效和預(yù)后均差。

肝腫瘤；混合型肝癌伴肉瘤樣變；肉瘤樣癌；臨床病理特征；鑒別診斷

肉瘤樣癌(sarcomatiod carcinoma, SC)是一種相對(duì)少見類型的癌，其腫瘤細(xì)胞既具有上皮又具有間質(zhì)的特點(diǎn)，可以發(fā)生在全身多個(gè)器官，但以上呼吸道、肺、乳腺和腎常見[1]。在肝內(nèi)發(fā)生的SC主要為肉瘤樣肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，在肝癌切除病例中發(fā)生率為1%～9%[2]?；旌闲透伟?combined hepatocellular and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)是指肝臟的同一實(shí)體瘤中同時(shí)存在HCC和膽管細(xì)胞癌(cholangiocellular carcinoma, CCC)兩種成分[3]。cHCC-CC伴肉瘤樣變僅有少數(shù)散在個(gè)案報(bào)道[4]，對(duì)其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后方面缺少認(rèn)識(shí)。本文回顧性分析1例cHCC-CC伴肉瘤樣變伴軟骨樣分化的病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討該病的臨床病理學(xué)特征、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，61歲，因右上腹疼痛10天入院。既往有乙肝病史，有高血壓病史；查體無陽性體征。肝功能：ALT 58.4 U/L，AST 54.2 U/L，TBIL 113.5 μmol/L，BDIL 105.8 μmol/L，GGT 564 U/L。腫瘤標(biāo)記因子：CA199 72.72 KU/L(正常值<37.00 KU/L)，AFP>1 210 ng/mL(正常值<20.00 ng/mL)。乙肝兩對(duì)半：HBsAg、HBeAb、HBcAb均陽性。CT值示肝右后葉占位性病變。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規(guī)HE染色并光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗desmin、vimentin、CK、CK19、CK8/18、CD34、E-cadherin、Glypican 3、S-100、Ki-67均購自福州邁新公司?？乖迯?fù)及免疫組化染色步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，染色過程設(shè)置陽性和陰性對(duì)照，DAB顯色。依據(jù)不同抗體的著色部位，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)、胞膜或胞核呈棕黃色即判定為陽性：Ki-67定位于腫瘤細(xì)胞核；S-100則著色于胞質(zhì)或胞核；CD34和E-cadherin為胞膜或胞質(zhì)著色；余抗體均為胞質(zhì)著色。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 肝組織大小7.5 cm×6 cm×3 cm，切開可見一灰白色腫物，大小5 cm×3.5 cm×2.5 cm，境界欠輕，切面灰褐色，實(shí)性，可見數(shù)個(gè)灰白、灰褐色結(jié)節(jié)。

2.2 鏡檢 腫瘤由三種組織成分構(gòu)成：(1)HCC區(qū)域：癌細(xì)胞呈實(shí)體性排列，可見血竇樣結(jié)構(gòu)(圖1)，局灶可見小管狀結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞多邊形，胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀，細(xì)胞核呈圓形，核仁明顯，核分裂多見；局部組織壞死明顯。(2)CCC區(qū)域：癌細(xì)胞主要呈腺管狀排列(圖2)，細(xì)胞呈低柱狀或立方狀，纖維間質(zhì)多，為典型的腺癌表現(xiàn)；(3)梭形細(xì)胞肉瘤樣區(qū)域：由呈多形性的梭形細(xì)胞構(gòu)成，其中可見多灶軟骨樣組織形成(圖3)。眼觀：灰褐、灰白色結(jié)節(jié)，鏡下分別為cHCC-CC與肉瘤樣成分。鏡下發(fā)現(xiàn)cHCC-CC區(qū)域約為70%，肉瘤樣變伴軟骨樣分化區(qū)域約為30%。此外，可見門靜脈內(nèi)癌栓，癌栓組織形態(tài)與肝細(xì)胞肝癌區(qū)域相同。

2.3 免疫表型 HCC區(qū)域表達(dá)CK、CK8/18、CD34(癌組織血竇)、E-cadherin和Glypican 3(圖4)，Ki-67增殖指數(shù)約70%，CK19、vimentin和S-100均陰性。CCC區(qū)域表達(dá)CK、CK8/18、CK19(圖5)和E-cadherin，Ki-67增殖指數(shù)約40%，vimentin、CD34、Glypican 3、S-100均陰性；梭形細(xì)胞區(qū)域表達(dá)CK、vimentin(圖6)，Ki-67增殖指數(shù)約70%，CK8/18、CK19、CD34、E-cadherin、Glypican 3和S-100均陰性；軟骨樣區(qū)域表達(dá)vimentin(圖6)、S-100，Ki-67增殖指數(shù)約10%，CK、CK8/18、CK19、CD34、E-cadherin和Glypican 3均陰性(表1)。

2.4 病理診斷 cHCC-CC伴肉瘤樣變，局灶可見軟骨樣分化。

圖1 HCC區(qū)域：癌組織多呈實(shí)性排列，形成血竇樣結(jié)構(gòu) 圖2 CCC區(qū)域：癌細(xì)胞呈腺樣排列 圖3 梭形細(xì)胞肉瘤區(qū)域內(nèi)見多灶軟骨樣組織形成 圖4 HCC區(qū)域Glypican 3陽性，EnVision兩步法 圖5 CCC區(qū)域CK19陽性，EnVision兩步法 圖6 梭形細(xì)胞伴軟骨樣分化區(qū)域vimentin陽性，EnVision兩步法

表1 cHCC-CC伴肉瘤樣變不同組織的免疫表型分析

3 討論

cHCC-CC在原發(fā)性肝癌中是一種極為少見的病理分型，呈雙向分化，既有HCC成分，又有CCC成分，在所有原發(fā)性肝癌患者中比例少于1.5%[5]，而cHCC-CC伴肉瘤樣變更為少見，目前僅見數(shù)例報(bào)道[6]。對(duì)其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后方面缺少認(rèn)識(shí)，本文回顧性分析文獻(xiàn)報(bào)道的7例和本例共計(jì)8例cHCC-CC伴肉瘤樣變，對(duì)其相關(guān)臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行歸納分析。

3.1 臨床病理學(xué)特征 8例cHCC-CC伴肉瘤樣變，患者中位年齡68(52～78)歲；男女之比為6 ∶2；腫瘤大小不等，腫瘤最大徑的平均值為8.4(4～21) cm，腫瘤發(fā)生部位：8例中7例均在右側(cè)肝葉，1例位于肝右葉及部分肝左葉。腫瘤成分：8例中3例為小梁狀HCC、不規(guī)則腺樣CCC、梭形細(xì)胞肉瘤，1例為實(shí)性及小梁狀HCC、不規(guī)則腺樣CCC、梭形細(xì)胞肉瘤，1例為實(shí)性HCC、不規(guī)則腺樣CCC、梭形細(xì)胞肉瘤，1例為假腺樣HCC、微腺泡樣CCC、梭形細(xì)胞肉瘤伴骨樣分化，而本例為實(shí)性及小梁狀HCC、不規(guī)則腺樣CCC、梭形細(xì)胞肉瘤，還有1例未提及。肝炎病毒感染情況：8例中4例有感染，其中3例為乙肝病毒感染，1例為丙肝病毒感染，其余未感染。AFP 5例正常，3例有升高，而本例明顯升高AFP>1 210 ng/mL，8例cHCC-CC伴肉瘤樣變中5例有不同程度的轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后復(fù)發(fā)又發(fā)生了廣泛腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例未提及(表2)[2，4-9]。

3.2 鑒別診斷 cHCC-CC伴肉瘤樣變需與癌肉瘤進(jìn)行鑒別：無論是SC還是癌肉瘤，均有癌和肉瘤樣兩種組織成分構(gòu)成。癌肉瘤是指腫瘤中同時(shí)含有惡性上皮成分和間葉成分，具有真正的上皮組織和間葉組織[10]，但兩者之間無移行[11]。SC又有梭形細(xì)胞癌、化生性癌之稱，其本質(zhì)是一種特殊類型的癌而非肉瘤或癌肉瘤。SC中肉瘤樣成分由癌細(xì)胞化生而來，無真正的上皮和間葉組織，癌組織具有上皮和間葉的雙向表達(dá)[8]。本例肉瘤樣區(qū)域上皮和間質(zhì)標(biāo)志物(CK、vimentin)同時(shí)表達(dá)，證實(shí)本例是SC。

3.3 治療及預(yù)后 cHCC-CC伴肉瘤樣變預(yù)后差，雖然大部分患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，但上述8例患者均進(jìn)行肝切除術(shù)后，3例患者在術(shù)后1年內(nèi)死亡，2例2年內(nèi)死亡，2例結(jié)局未知，僅有1例存活達(dá)24個(gè)月。目前有關(guān)報(bào)道指出cHCC-CC伴肉瘤樣變的預(yù)后因素可能與肉瘤樣區(qū)域的高度侵襲能力有關(guān)[12]。

表2 8例cHCC-CC的臨床資料

ND：未提及

綜上所述，cHCC-CC在原發(fā)性肝癌中是一種極為少見的病理分型，在所有原發(fā)性肝癌患者中比例少于1.5%[13]，其cHCC-CC伴肉瘤樣變更為少見，其惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差[2]。cHCC-CC的術(shù)前診斷十分困難，大多數(shù)患者需借助影像學(xué)、組織病理檢查并結(jié)合臨床以明確診斷。本文報(bào)道1例cHCC-CC伴肉瘤樣變，其肉瘤樣區(qū)域?yàn)樗笮渭?xì)胞肉瘤，局部可見軟骨樣分化，軟骨樣分化區(qū)域瘤細(xì)胞增殖指數(shù)下降，表明其肉瘤樣區(qū)域具有分化成熟的能力，腫瘤侵襲能力可能下降，對(duì)腫瘤預(yù)后影響有待進(jìn)一步探討。

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時(shí)間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.052.html

國家自然科學(xué)基金(81660485)、廣西衛(wèi)計(jì)委科研課題(Z2015404)

1桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，桂林 5411002桂林醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，桂林 541004

邊立會(huì)，女，碩士研究生。E-mail: 598828760@qq.com 肖勝軍，男，教授，博士生導(dǎo)師，通訊作者。E-mail: xiaoshengjun@glmc.edu.cn

R 735.7

A

1001-7399(2017)02-0209-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.023

接受日期：2016-08-30