潘玉林，謝 蘊(yùn)，謝曉利

十二指腸球部腸腺腺瘤伴神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤1例

潘玉林，謝 蘊(yùn)，謝曉利

十二指腸腺腺瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤；病例報(bào)道

患者男性，68歲，因腹脹不適就診，胃鏡示十二指腸球部直徑約0.8 cm息肉(圖1)；9個(gè)月后入院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，見十二指腸球部后壁有一直徑0.8 cm的帶蒂息肉，予靜脈曲張注射針注射1 ∶10 000腎上腺素生理鹽水后，予息肉勒除器依次電凝電切摘除息肉，創(chuàng)面氬氣刀修復(fù)，予鈦夾5枚夾閉創(chuàng)面，無滲血，手術(shù)順利。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

病理檢查 眼觀：灰紅色橢圓形腫物1個(gè)，直徑約0.8 cm，蒂部直徑0.4 cm，切面灰紅、灰白色、質(zhì)中。鏡檢：腫物表面被覆十二指腸黏膜，黏膜下十二指腸腸腺明顯增生，呈結(jié)節(jié)小葉狀結(jié)構(gòu)，增生的Brunner腺形態(tài)正常，腺體細(xì)胞無明顯異型，結(jié)節(jié)周圍由纖維組織及黏膜肌圍繞；部分區(qū)域間質(zhì)中見一大小0.1 cm×0.2 cm不規(guī)則結(jié)節(jié)，呈多灶性巢團(tuán)狀及小腺管狀排列，并呈浸潤型生長，細(xì)胞具異型性，瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，胞質(zhì)弱嗜酸性，細(xì)胞核圓形、卵圓形，大小一致，染色質(zhì)細(xì)膩淡染，細(xì)顆粒狀，分布均勻，核分裂象少見(圖2)。免疫表型：巢團(tuán)狀及小腺管狀細(xì)胞團(tuán)細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約1%，ChgA(圖3)、Syn、CD56、CK7和CK19均(+)。

圖2 黏膜下十二指腸腸腺小葉狀增生，并有纖維分隔；圖片下側(cè)為神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤組織 圖3 神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤ChgA強(qiáng)陽性，Benchmark VENTANA全自動(dòng)免疫組化儀

病理診斷：十二指腸球部腸腺腺瘤伴神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤，蒂部未見病變累及。

討論 十二指腸腺腺瘤，又稱Brunner瘤(Brunner’s gland adenoma)和息肉樣錯(cuò)構(gòu)瘤(polypoid hamartoma)，是罕見的十二指腸良性息肉樣結(jié)節(jié)性病變，好發(fā)于30～60歲，無明顯性別差異[1]，患者一般無明顯癥狀或輕微不適，但瘤體如果較大，則可出現(xiàn)消化道梗阻、出血等非特異癥狀。組織學(xué)上，十二指腸腸腺腺瘤表現(xiàn)為十二指腸腸腺呈結(jié)節(jié)小葉狀、彌漫性和腺瘤樣增生，伴有導(dǎo)管和散在間質(zhì)成分，小葉間有纖維間隔，表面十二指腸黏膜上皮常常糜爛；增生的腸腺組織保留正常腸腺結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)特征，腺體排列密集，細(xì)胞核增大重疊，核分裂象罕見。

消化道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種非腫瘤性非自主性增生，導(dǎo)致細(xì)胞的單位數(shù)量及總體數(shù)量增加[2]。增生性神經(jīng)內(nèi)分泌病變分為從單純性增生或彌漫性增生、線性增生、微結(jié)節(jié)樣增生、腺瘤樣增生、非典型性增生，最后進(jìn)展為黏膜內(nèi)或浸潤性類癌。非典型性增生是發(fā)展成類癌的交界性病變，表現(xiàn)為腫瘤性結(jié)節(jié)擴(kuò)大融合，細(xì)胞出現(xiàn)異型性，并伴有微小浸潤，間質(zhì)纖維反應(yīng)，但此時(shí)腫瘤組織直徑仍應(yīng)小于0.5 cm，通常又稱為神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤(neuroendocrine tumorlet)或類癌型微小瘤(tumorlets of carcinoid type)；而直徑大于0.5 cm的稱為類癌(高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1)[3]。發(fā)生于十二指腸腸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤與類癌組織學(xué)結(jié)構(gòu)相似，表現(xiàn)為瘤細(xì)胞中等大小，核圓形、卵圓形，居中，胞質(zhì)較豐富或透亮，核分裂象罕見，異型性不明顯。瘤組織結(jié)構(gòu)形態(tài)呈實(shí)性巢狀、小梁狀或緞帶狀或呈腺泡狀、小管狀或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)；瘤巢間血竇常較豐富，一般無壞死。免疫組化染色示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記NSE、ChgA、Syn、Leu7等可呈不同程度陽性反應(yīng)，并可同時(shí)表達(dá)胺及肽類激素，如ACTH、GH、胃泌素(gastrin)、胰多肽、降鈣素等。發(fā)生于十二指腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤非常罕見，約占消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5.7～7.9%[4]。而十二指腸腸腺腺瘤伴神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例極為罕見，2015年Wei等[5]首次報(bào)道1例67歲女性患者的胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌合并有十二指腸腺腺瘤，而本例患者為十二指腸腺腺瘤內(nèi)伴發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤成分，文獻(xiàn)尚未見類似報(bào)道。

十二指腸腸腺腺瘤及發(fā)生于十二指腸腸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤的病理診斷并不困難，但其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，術(shù)前往往診斷為息肉樣病變。十二指腸腸腺腺瘤的鑒別診斷主要與發(fā)生在十二指腸黏膜上皮的腺瘤或息肉鑒別，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、炎性息肉等息肉樣病變鑒別，同時(shí)也要與發(fā)生于黏膜下少見腫瘤鑒別，包括黏膜下脂肪瘤、黏膜下平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、異位胰腺等腫瘤或瘤樣病變鑒別，但由于組織形態(tài)較為特異，鑒別并不困難。十二指腸腸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤主要與類癌鑒別，兩者組織形態(tài)及免疫標(biāo)記相似，但神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤較小，一般直徑小于0.5 cm；同時(shí)還要與普通腺癌鑒別，腺癌組織形態(tài)可呈腺泡狀、小梁狀、條索狀結(jié)構(gòu)，但不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，并且細(xì)胞異性性明顯，核分裂象多見。

十二指腸腸腺腺瘤為良性腫瘤或瘤樣病變，神經(jīng)內(nèi)分泌微小瘤雖然為浸潤型生長，但基本為偏向良性的腫瘤，經(jīng)手術(shù)切除一般不復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

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時(shí)間：2017-2-27 10:14

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潘玉林，男，副主任醫(yī)師。Tel: (021)64923400-2604， E-mail: panyl10055@sina.com

R 735.3

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1001-7399(2017)02-0231-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.034

接受日期：2016-11-29