李 慶，彭 鴻，郝 華，汪慶余，蘇曉燕，雷 浪

睪丸細(xì)胞性纖維瘤1例

李 慶1，彭 鴻2，郝 華1，汪慶余1，蘇曉燕1，雷 浪1

睪丸腫瘤；纖維瘤；病例報(bào)道

患者男性，20歲，左側(cè)睪丸發(fā)現(xiàn)一大小3 cm×3 cm質(zhì)硬可活動(dòng)包塊4個(gè)月，不伴尿頻、尿急等其它不適癥狀，透光試驗(yàn)陰性，右側(cè)睪丸無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血和尿生化分析、人絨毛膜促性腺激素、腫瘤四項(xiàng)(甲胎蛋白、癌胚抗原、鐵蛋白及糖類(lèi)抗原-199)均正常。彩超提示左側(cè)睪丸實(shí)性團(tuán)塊，考慮精原細(xì)胞瘤可能。CT示左側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化偏低密度結(jié)節(jié)，大小3.5 cm×3 cm×3 cm，增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化，提示左側(cè)睪丸內(nèi)囊實(shí)性腫瘤，盆腔少量積液(圖1)。臨床考慮為精原細(xì)胞瘤，遂于全麻下行左側(cè)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)。

病理檢查 眼觀：已切開(kāi)睪丸組織，于睪丸內(nèi)見(jiàn)一大小3.5 cm×3 cm×3 cm灰白色腫物，實(shí)性，局灶囊性變，質(zhì)韌，腫物境界清楚；精索長(zhǎng)7 cm，直徑2 cm(圖2)。鏡檢：腫瘤細(xì)胞豐富，呈席紋狀或束狀排列，梭形或短梭形(圖3)，可見(jiàn)小核仁及核分裂象(1～3個(gè)/10 HPF)(圖4)，無(wú)出血及壞死，可見(jiàn)薄層纖維組織包膜，睪丸實(shí)質(zhì)未見(jiàn)累及。免疫表型；瘤細(xì)胞vimentin彌漫陽(yáng)性(圖5)，ER、PR、SMA和CD99均陽(yáng)性，Calretinin點(diǎn)狀陽(yáng)性(圖6)，CKpan、desmin、inhibin和S-100均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約5%。

病理診斷：左側(cè)睪丸細(xì)胞性纖維瘤。

圖1 左側(cè)睪丸見(jiàn)一境界清楚的腫物 圖2 睪丸內(nèi)見(jiàn)灰白色結(jié)節(jié)狀腫物

圖3 腫瘤境界清楚，未侵犯周?chē)G丸組織 圖4 瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞豐富，可見(jiàn)核分裂 圖5 瘤細(xì)胞vimentin彌漫陽(yáng)性，SP法 圖6 瘤細(xì)胞Calretinin點(diǎn)狀陽(yáng)性，SP法

討論 卵泡膜瘤/纖維瘤來(lái)源于性索間質(zhì)，多見(jiàn)于女性卵巢，發(fā)生于男性睪丸者臨床罕見(jiàn)，相關(guān)的國(guó)外文獻(xiàn)不足26例[1]。發(fā)生于卵巢的卵泡膜瘤/纖維瘤患者常伴有痣樣基底細(xì)胞癌綜合征[2,3]。Ueda等[4]報(bào)道1例發(fā)生于11歲男童的伴有痣樣基底細(xì)胞癌綜合征的睪丸卵泡膜瘤/纖維瘤，表明發(fā)生于睪丸者也可伴有該綜合征。

睪丸卵泡膜瘤/纖維瘤患者發(fā)病年齡跨度較大，5～69歲均可發(fā)生[5]。臨床上通常表現(xiàn)為睪丸無(wú)痛性、緩慢生長(zhǎng)的質(zhì)硬腫塊，少數(shù)患者可出現(xiàn)陰囊腫脹，一般不伴有激素改變，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查一般正常。B超提示為圓形或橢圓形低回聲實(shí)性腫塊，輪廓清晰，包膜完整，內(nèi)部回聲尚均勻。MRI示腫瘤邊界清楚、光滑，腫瘤圓形或類(lèi)圓形，增強(qiáng)后腫瘤僅有輕度強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化。腫瘤直徑0.8～7 cm不等[6]，呈圓形、類(lèi)圓形或分葉狀，境界清楚，無(wú)包膜。腫瘤常為實(shí)性，切面黃白色或白色，質(zhì)較硬，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變區(qū)，一般無(wú)出血及壞死。本例腫瘤部分區(qū)呈囊性。卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤的組織學(xué)為同一譜系腫瘤，其一端以纖維母細(xì)胞和膠原纖維為主，另一端為以卵泡卵泡膜細(xì)胞特征為主的腫瘤。根據(jù)腫瘤中所含卵泡膜細(xì)胞和纖維母細(xì)胞成分的不同，卵泡膜瘤/纖維瘤可分為以下3個(gè)亞型：(1)卵泡膜細(xì)胞瘤：幾乎全部由卵泡膜細(xì)胞構(gòu)成；(2)卵泡膜纖維瘤：由卵泡膜細(xì)胞和纖維母細(xì)胞兩種成分按不同比例構(gòu)成；(3)纖維瘤：由纖維母細(xì)胞構(gòu)成，幾乎不含卵泡膜細(xì)胞[7]。鑒于該腫瘤重疊的多向組織學(xué)分化的特點(diǎn)，病理學(xué)上有時(shí)也很難精確分類(lèi)，WHO建議將其稱(chēng)為卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤[8]。腫瘤細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)顯示纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞的特點(diǎn)。瘤細(xì)胞通常表達(dá)vimentin、SMA、inhibin，偶爾表達(dá)desmin、S-100和CK。有研究表明[9]Calretinin在包括卵泡膜瘤/纖維瘤在內(nèi)的性索間質(zhì)腫瘤中100%表達(dá)而inhibin的陽(yáng)性率只有92%，其中inhibin在卵泡膜瘤/纖維瘤中的陽(yáng)性率為79%，提示聯(lián)合應(yīng)用Calretinin及inhibin或許可以幫助性索間質(zhì)腫瘤的診斷。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)纖維瘤中Calretinin的陽(yáng)性率為95%，inhibin的陽(yáng)性率僅15%，推測(cè)可能有少部分纖維瘤并非來(lái)源于性索間質(zhì)。本例inhibin陰性，Calretinin點(diǎn)狀陽(yáng)性，提示可能并非來(lái)源于性索間質(zhì)。當(dāng)纖維瘤細(xì)胞豐富、密集，甚至出現(xiàn)核分裂象(<3個(gè)/10 HPF)，但無(wú)細(xì)胞異型性時(shí)稱(chēng)為細(xì)胞纖維瘤，當(dāng)核分裂象≥4個(gè)/10 HPF且無(wú)細(xì)胞異型性稱(chēng)為核分裂活躍性富細(xì)胞纖維瘤。

睪丸卵泡膜瘤/纖維瘤應(yīng)與以下梭形細(xì)胞為主的腫瘤鑒別：(1)平滑肌瘤：瘤細(xì)胞為梭形細(xì)胞，核呈雪茄煙樣、交錯(cuò)束狀排列，免疫組化標(biāo)記SMA和desmin陽(yáng)性。Deveci等[5]認(rèn)為睪丸纖維瘤局灶表達(dá)SMA而desmin陰性可排除睪丸平滑肌瘤。(2)神經(jīng)纖維瘤：瘤細(xì)胞波浪狀，核卵圓形到梭形，核分裂罕見(jiàn)，瘤細(xì)胞由膠原纖維圍繞，腫瘤彌漫表達(dá)S-100而SMA陰性。(3)孤立性纖維性腫瘤：瘤細(xì)胞卵圓形、梭形呈束狀或席紋狀排列，可見(jiàn)粗大的膠原束和分支狀血管。CD34彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)可資鑒別。(4)纖維肉瘤：腫瘤細(xì)胞極其豐富，瘤細(xì)胞呈梭形編織狀排列，瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂>4個(gè)/10 HPF，且腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。本例雖然有核分裂，但是細(xì)胞溫和，且腫瘤境界清楚，無(wú)浸潤(rùn)周邊組織，因此診斷為富于細(xì)胞的纖維瘤。分子遺傳學(xué)表明卵巢纖維瘤及富于細(xì)胞的纖維瘤常有12號(hào)染色體三體，而纖維肉瘤可有8號(hào)染色體三體。

該腫瘤預(yù)后好，一般表現(xiàn)為良性經(jīng)過(guò)，即使出現(xiàn)局限性的浸潤(rùn)至周?chē)G丸組織、細(xì)胞豐富及增加的核分裂。在Zhang等[10]的研究中有2例睪丸卵泡膜瘤/纖維瘤患者的核分裂數(shù)為9～10個(gè)/10 HPF，其中1例患者在術(shù)后5年8個(gè)月死于其他疾病，另1例患者隨訪4年10個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。治療以手術(shù)切除為主，本例患者于全麻下行睪丸切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。研究表明發(fā)生在卵巢的類(lèi)似纖維瘤若出現(xiàn)細(xì)胞豐富及增加的核分裂同樣表現(xiàn)為良性經(jīng)過(guò)，治療也以手術(shù)切除為主[11]。

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李 慶，女，主治醫(yī)師。Tel: (0791)86297631，E-mail: 112329937@qq.com 汪慶余，男，主任醫(yī)師，通訊作者。Tel: (0791)86297631，E-mail: wqy2000109@163.com

R 737.21

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1001-7399(2017)02-0233-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.035

接受日期：2016-08-20