張露偉

(大理大學臨床醫(yī)學院 云南 大理 671000)

腦結(jié)核病復發(fā)2例

張露偉

(大理大學臨床醫(yī)學院 云南 大理 671000)

一、前言

腦結(jié)核瘤是腦內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染早期累及顱內(nèi)的特殊形式，及時、準確診斷并有效治療可完全痊愈。延誤診斷和治療則會導致癲癇發(fā)作、意識喪失和腦梗死等嚴重并發(fā)癥。筆者接診兩例腦結(jié)核病復發(fā)的患者，以癲癇發(fā)作起病，結(jié)合頭顱MRI、腰椎穿刺及斑點試驗確診?，F(xiàn)將病例匯報如下。

二、案例匯報

例1，患者女性，20歲；籍貫云南省，未婚，患者2006年12月某夜間睡眠中突然出現(xiàn)意識喪失、四肢強直、小便失禁，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦囊蟲”病，予以驅(qū)蟲治療2療程，2008年因咳嗽、咳痰于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肺結(jié)核”病，予以口服抗結(jié)核藥物治療，規(guī)律服藥半年后癥狀消失、停藥。2016年5月17日于宿舍休息觀看手機時突然出現(xiàn)視物模糊，后出現(xiàn)意識喪失，四肢強直，雙眼上翻，口吐白沫，當時無四肢抽搐，二便失禁，約10分鐘后清醒，對發(fā)病情況不能回憶，醒后感頭暈、頭痛不適，頭顱CT示左側(cè)額葉見小片狀低密度影，其邊緣區(qū)可見小結(jié)節(jié)鈣化灶，右側(cè)側(cè)腦室下角及枕角輕度增大。胸部CT示雙肺清晰，支氣管血管束走行自然，各葉段支氣管通暢，未見狹窄受壓情況，縱隔內(nèi)未見明確腫大的淋巴結(jié)影。顱腦MRI示左側(cè)額葉皮層下區(qū)可見一個大小約0.6cm*0.7cm的等T1、等T2信號小結(jié)節(jié)影，磁敏感加權(quán)成像上呈等及稍低信號，其周邊可見片狀長T1、長T2信號水腫帶，增強掃描病灶呈環(huán)形強化，周邊水腫無強化。右側(cè)側(cè)腦室顳角較對側(cè)明顯增寬，但鄰近腦實質(zhì)未見異常信號影。血清腦脊液寄生蟲循環(huán)抗體均(-)。腰穿：顱壓40滴/分，有核細胞計數(shù)3×109，葡萄糖3.0mmol·L-1(參考值2.2～3.9mmol·L-1)，氯化物126mmol·L-1(參考值118～132mmol·L-1)，蛋白定量308mg·L-1(參考值150～450mg·L-1)，腦脊液TB-DNA陽性(參考值：陰性)，血結(jié)核斑點試驗抗原A115個(參考值<6個)，血結(jié)核斑點試驗抗原B45個(參考值<6個)，結(jié)核斑點試驗陽性。腦脊液培養(yǎng)陰性。擬診：1.腦結(jié)核復發(fā)：腦結(jié)核瘤？2.癥狀性癲癇。

例2，患者，女性，23歲，籍貫云南省，未婚，患者2009年3月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為40℃，于當?shù)卦\所予以抗生素治療，輸液過程中突然出現(xiàn)意識喪失，無唇舌咬傷、四肢抽搐、小便失禁等，送至昆明市第三人民醫(yī)院，予以顱腦CT、MRI及腰穿檢查，診斷為“腦結(jié)核”病，予以規(guī)律抗結(jié)核治療2年，治愈后停藥。2016年3月14日無誘因出現(xiàn)暈厥，意識喪失伴四肢強直抽搐，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，緩解后對發(fā)病過程無回憶，于外院就診，行顱腦CT檢查示左側(cè)額頂葉皮層及皮層下片狀低密度影伴鈣化點，未予處理，后上述癥狀再次發(fā)作，伴頭暈、進食后惡心、食欲下降。到我院行顱腦MRI檢查示左側(cè)額頂葉皮層及皮層下片狀異常信號，病灶內(nèi)有環(huán)形強化。肺部CT提示雙肺散在纖維條索影，伴鄰近胸膜增厚粘連。血清腦脊液寄生蟲循環(huán)抗體均(-)。腰穿：顱壓30滴/分，有核細胞計數(shù)5×109，葡萄糖3.2mmol·L-1(參考值2.2～3.9mmol·L-1)，氯化物126mmol·L-1(參考值118～132mmol·L-1)，蛋白定量230mg·L-1(參考值150～450mg·L-1)，腦脊液TB-DNA陰性(參考值：陰性)，血結(jié)核斑點試驗抗原A170個(參考值<6個)，血結(jié)核斑點試驗抗原B9個(參考值<6個)，結(jié)核斑點試驗陽性。腦脊液培養(yǎng)陰性。擬診：1.腦結(jié)核復發(fā)：腦結(jié)核瘤？2.癥狀性癲癇。

三、討論

以往未曾有文獻報道腦結(jié)核規(guī)律治療后復發(fā)病例，以上兩例患者均診斷為腦結(jié)核病，均以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，例1患者2006診斷為“腦囊蟲”病，但從病灶特點來看，僅腦囊蟲不會出現(xiàn)片狀水腫帶，考慮腦囊蟲合并腦結(jié)核瘤可能，患者經(jīng)驅(qū)蟲治療后復查顱腦MRI病灶消失，2016年患者復查顱腦MRI同一位置再次出現(xiàn)相似的病灶，經(jīng)腦脊液結(jié)核抗體檢查提示腦結(jié)核病，故考慮既往腦結(jié)核復發(fā)，經(jīng)驅(qū)蟲治療，原發(fā)結(jié)核病灶逐漸自身吸收，2016年可能因自身免疫力下降，原發(fā)部位腦結(jié)核再次復發(fā)[1]。例2患者2009年診斷為“腦結(jié)核”病，經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療后病灶消失，2016年患者以癲癇起病，顱腦CT及MRI均提示腦結(jié)核病，該病灶與2009年病灶類似，故考慮腦結(jié)核病復發(fā)。結(jié)核病是一種慢性炎癥，具有滲出、增生、變質(zhì)三種基本病理變化。當機體抵抗力強時，滲出性病變可以完全吸收，或轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋承圆∽?，機體抵抗力弱時，滲出性病變可變?yōu)閷嵸|(zhì)性病變。人體的免疫力和變態(tài)反應性，結(jié)核菌侵入的數(shù)量及毒力，是決定結(jié)核性病變的性質(zhì)、范圍，從一種病理類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋偷目赡苄耘c速度的主要因素[2]。未成熟結(jié)核結(jié)節(jié)T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，增強后呈實性結(jié)節(jié)狀強化。成熟結(jié)核結(jié)節(jié)T1WI呈低、等或混雜信號，T2WI呈典型的“環(huán)靶征”，中心區(qū)為高信號，往外為低信號，外層為高信號，最外層為低信號。增強后結(jié)節(jié)灶出現(xiàn)明顯的環(huán)形強化。結(jié)核2例患者頭顱MRI，兩例患者考慮為成熟結(jié)核結(jié)節(jié)。

腦結(jié)核病常表現(xiàn)為腦結(jié)核瘤，多見于兒童和青年，以癲痛發(fā)作、精神障礙和顱壓增高為主要表現(xiàn)。腦結(jié)核瘤多繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，是結(jié)核桿菌血行播散于腦實質(zhì)、腦室及腦膜而形成的慢性肉芽腫性疾病，可見于腦內(nèi)任何部位，但常位于腦內(nèi)血流最豐富的部位[3]。腦結(jié)核瘤的形成是一個慢性的炎癥過程，成熟的結(jié)核瘤其中心為壞死的組織，周邊是由成上皮細胞、纖維細胞和淋巴細胞等構(gòu)成的包塊[4]。上述兩例患者均可見到腦結(jié)核瘤病灶。

四、結(jié)論

典型的腦結(jié)核病有其特征性的MRI表現(xiàn)，結(jié)合斑點試驗可減少其誤診率。在臨床工作中，腦結(jié)核瘤易與腦囊蟲病、腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤相混淆，若不典型的腦結(jié)核病還需要結(jié)合其病史綜合考慮診斷或者可疑嘗試診斷性治療。當診斷性治療效果不佳，條件允許可行病理學檢查。

[1]Whiteman ML,Neuroimaging of central nervous system tuberculosis in HIV infected paliellts,Neumimaging Clin N Am,1997,7(2):199-214.

[2]劉玉峰,王翠琴,李祥蓉.腦結(jié)核病的預后[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2004,6(20)252-253.

[3]鄧長陽,李學軍,黃純海，等.顱內(nèi)結(jié)核瘤患者的臨床特征分析(附18例報道)[J].醫(yī)學臨床研究,2009,26(5):892-893.

[4]關(guān)鴻志,周祥琴,陳琳,等.腦多發(fā)性結(jié)核瘤11例的臨床、腦脊液細胞學與病理特點[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(12):810-813.

張露偉，大理大學臨床醫(yī)學院2015級研究生。