田耀文

(湖北省孝感市審計局 湖北 孝感 432000)

縣級公立醫(yī)院綜合改革存在的問題及對策

田耀文

(湖北省孝感市審計局 湖北 孝感 432000)

當前我國的醫(yī)療體制已基本覆蓋了全國絕大多數(shù)人群，醫(yī)療改革已取得了舉世矚目的成果，但是，目前醫(yī)療體制仍然存在較多的弊端，看病難、看病貴現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，已嚴重影響了黨和政府在人民群眾中的形象，醫(yī)療改革日益成為社會普遍關注的熱點問題。作者通過對4個縣市基層醫(yī)療體制綜合改革情況的調(diào)查，指出了存在的問題，提出了醫(yī)療體制改革的幾條對策，以期推動醫(yī)療體制改革的進一步深化。

醫(yī)療改革現(xiàn)狀；對策建議

為了摸清縣級公立醫(yī)院綜合改革進展情況和取得的效果，反映改革進程中存在的體制機制障礙及主要困難問題，解決廣大患者看病難、看病的貴的問題，我們對部分縣市醫(yī)改情況進行了調(diào)查，總體來說，醫(yī)改取得了一些成效，患者門診費用和住院費用得到了控制，醫(yī)療人員結構不合理的現(xiàn)象逐步在改變，人事薪酬分配制度改革初見成效，院級重點?？平ㄔO已經(jīng)啟動,此外，縣級醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常態(tài)工作機制也逐步建立，基層醫(yī)療機構水平在逐步提高。勿容置疑，縣級公立醫(yī)院綜合改革仍存在許多問題，主要體現(xiàn)在以下幾方面

一、縣級公立醫(yī)院綜合改革中存在的問題

1.政府及有關部門醫(yī)改主體責任落實未完全到位

從4個縣市調(diào)查結果看，有關部門對醫(yī)改重要性認識不到位，大多數(shù)停留在取消藥品加價和調(diào)整醫(yī)療服務價格等硬性改革目標落實方面，在管理體制、人事分配、績效管理等軟性工作任務方面推進力度不夠，部門間協(xié)作不力，設在市衛(wèi)計部門的醫(yī)改辦僅是辦事機構，在宏觀政策制定和措施落實等方面統(tǒng)籌力度有限，難以協(xié)調(diào)好各方力量共同推進醫(yī)改工作，出臺的配套政策在實際執(zhí)行中存在部分落實不到位問題。醫(yī)療體制改革，實際上變成了衛(wèi)計部門唱獨角戲。

2.政府投入不到位

根據(jù)該省文件規(guī)定，縣級財政應對公立醫(yī)院的“六項投入”(即縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支農(nóng)、支邊公共服務等)納入地方財政預算，但4個縣市全部沒有執(zhí)行上述規(guī)定。經(jīng)測算，4個縣市應納入預算的醫(yī)改資金17042.36萬元，實際到位3067.6萬元，缺口資金13974.76萬元，缺口率達82%。政府投入不到位，加劇了公立醫(yī)院的債務負擔。

3.藥品取消二次加成的實惠沒有讓利于患者

在實際工作中，醫(yī)院在全省藥品中標供應價的基礎上，再次與供應商進行二次議價，獲得優(yōu)于中標價的價格，但醫(yī)院沒有相應調(diào)減藥品零售價格，仍按原中標價向患者收費，未真正讓利于患者。據(jù)統(tǒng)計，二次議價形成的價差收益達10718萬元，成為了部門利益，全部用于醫(yī)院基建、設備購置等項開支，變相加重了患者的負擔。

4.分級診療實施難度大

建立分級診療制度，是利國利民、有利于節(jié)約患者費用的一項好制度，但在實際執(zhí)行中，分級診療制度效果不明顯，市域范圍內(nèi)患者主要集中在縣級公立醫(yī)院。主要原因有：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構專業(yè)人員普遍學歷偏低，業(yè)務水平不高。如某縣30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實有1869人，第一學歷本科人員35人。二是基層衛(wèi)生機構設備落后且配備不足，不能滿足需要。該縣30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015實際開放床位1160張，院均38.6張；設備總額5213萬元，院均173.7萬元，且多為淘汰老舊設備，服務能力不強，有22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有開展手術。三是基層醫(yī)療機構執(zhí)行績效工資標準，與縣公立醫(yī)院職工平均績效工資差距懸殊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工積極性不高。四是患者就醫(yī)習慣難以改變。2012至2015年，某縣各級別的醫(yī)療機構住院基金支出占比情況分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構住院基金支出占14.03%，縣級52.38%，縣外就醫(yī)33.59%。

5.醫(yī)療機構人員編制不足，工作人員勞動強度大、醫(yī)務人員積極性不高

從調(diào)查情況看，縣級公立醫(yī)院缺編制現(xiàn)象比較突出，據(jù)統(tǒng)計，3個縣市縣級公立醫(yī)院，按病床數(shù)應核定編制3909人，實際核實編制2074人，缺編1835人，缺編率46.94%。為了解決缺編問題，各家醫(yī)院都聘請了大量的編外人員。但編外人員薪酬、福利待遇與在編人員差距較大，工作積極性不高，人員流動性大，也間接影響了醫(yī)院醫(yī)療水平的提高。而編制內(nèi)人員因醫(yī)護人員不足，加班多、工作強度大，怨氣多，工作的主觀能動性不高，也不利于提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、醫(yī)療體制改革的對策

針對縣級公立醫(yī)療機構存在的問題，為了進一步推進縣級公醫(yī)院綜合改革，提出如下建議：

1.加快醫(yī)療體制頂層設計

從國家層面來說，要在頂層制度設計上進行改革：一是合理確定政府、用人單位、個人三者的醫(yī)療負擔比例。要根據(jù)一定時期內(nèi)社會醫(yī)療費用總額、居民人平收入水平、財政收入水平及負擔水平、用人單位用工成本合理測算社會保險費的個人繳納比例、用人單位的繳納比例、財政負擔的比例，并隨著居民收入水平、社會醫(yī)療費用總額、用人單位效益的變化進行必要的調(diào)整。同時對超過個人負擔水平、影響個人正常生活的，要通過大病醫(yī)療保險、社會救助、商業(yè)保險補充等方式解決。二是取消醫(yī)療機構編制，實行全員聘用制。醫(yī)療機構要根據(jù)所設病床數(shù)自行核定人員數(shù)量，按崗定人，自主招聘醫(yī)務人員，并在核定的工資總額范圍內(nèi)自主發(fā)放醫(yī)務人員的工資，以利于充分調(diào)動每個醫(yī)務人員的積極性。三是加快實施院長聘任制改革。在發(fā)揮監(jiān)督作用的前提下，去除醫(yī)療機構行政化，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，實行院長任期聘任制，做到責、權、利相結合，充分發(fā)揮院長的積極性。

2.建立藥品價格審查機制

由國家采用立法或者行政命令的方式，強制規(guī)定對申請納入國家基本藥物目錄的藥品進行成本審核，在確立成本的基礎上，按照社會平均利潤率加成的方法確立政府采購價格，并保證足夠的采購數(shù)量，借此降低藥品銷售價格，降低患者的藥品負擔，減少社會醫(yī)療費用總額。

3.建立重大醫(yī)療設備集中統(tǒng)一采購制度

從目前情況看，醫(yī)療設備尤其是大型的醫(yī)療設備，一般生產(chǎn)廠商較少，供應商大多采取區(qū)域代理的壟斷方式進行銷售，即使進行招投標采購，因投標人很少不能進行充分的競爭，購買方處于不利的地位。因此，建議對這類醫(yī)療設備采用集中統(tǒng)一采購，對一定時期內(nèi)需要的同類設備進行批量采購，以量取勝，迫使供應商降低設備價格。通過降低醫(yī)療設備價格，間接降低了患者的檢查費用。

4.促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展。

打破城鄉(xiāng)二元制度，建立覆蓋全體國民的醫(yī)療保障制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，這是社會發(fā)展的必然。首先，要逐步擴大醫(yī)療保險社會覆蓋面，建立覆蓋我國城市、農(nóng)村全體居民的醫(yī)療保障制度，擴大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的收益人群，做到應保盡保。其次，要創(chuàng)造條件在一定的期限內(nèi)逐步減小兩者之間的差距，通過經(jīng)濟手段促進二者之間的融合。最后，要合理有效配置城市、農(nóng)村衛(wèi)生資源，讓農(nóng)民享受同等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。要選派城市優(yōu)秀醫(yī)務人員到農(nóng)村基層醫(yī)療機構服務，提高農(nóng)村醫(yī)療機構的服務水平，并創(chuàng)造條件讓優(yōu)秀的人才能留在基層，讓城鄉(xiāng)居民都能夠獲得均衡的醫(yī)療服務，享受同等的醫(yī)療服務水平。