邢曉黎

安徽醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院合肥市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，安徽合肥 230022

探討吻合神經(jīng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在足底部軟組織缺損修復(fù)中的臨床療效

邢曉黎

安徽醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院合肥市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，安徽合肥 230022

目的探究吻合神經(jīng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在足底部軟組織缺損修復(fù)中的臨床療效。方法自2009年9月—2013年9月，該院在應(yīng)用解剖基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)帶筋膜蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足底部軟組織缺損12例，術(shù)中行神經(jīng)吻合，切除皮瓣最大面積15 cm×8 cm，同時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況及行走功能。結(jié)果12例皮瓣全部成活，行走功能基本恢復(fù)正常，皮瓣感覺好。結(jié)論腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血液循環(huán)豐富，成活率高，不犧牲主要血管神經(jīng)，具有較強(qiáng)的抗感染能力，且具有感覺功能，是修復(fù)足底部軟組織缺損的理想皮瓣。

腓腸神經(jīng)；外科皮瓣；皮膚缺損

足底外傷很常見，往往都是逆行撕脫導(dǎo)致足跟部脫套傷。傷后由于血運(yùn)破壞，多數(shù)皮膚軟組織出現(xiàn)壞死，跟骨外露。單純的游離植皮不易成活，即使成活了，由于不耐磨損，行走后往往出現(xiàn)潰破，處理起來(lái)很棘手[1]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)操作技術(shù)簡(jiǎn)單，一次完成，成功率高，達(dá)到修復(fù)目的。脛前、脛后動(dòng)脈皮瓣切取部位較深，具有操作時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)。比較起來(lái)，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣避免肢體固定，患者體位舒適，可早期開始功能鍛煉。自2009年9月—2013年9月，該院在應(yīng)用解剖基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)帶筋膜蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足底部軟組織缺損12例，術(shù)中行神經(jīng)吻合，切除皮瓣最大面積15 cm×8 cm，同時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況及行走功能，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年9月—2013年9月該研究采用吻合神經(jīng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足底部軟組織缺損12例，男9例，女2例，年齡24～61歲，平均38.3歲。全部病例均為足底部皮膚軟組織脫套傷。皮膚缺損面積最大17 cm×8 cm，最小9 cm×5 cm。

1.2 治療方法

麻醉和體位，全部病例選用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位。

受區(qū)準(zhǔn)備，先徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，直至露出正常組織。跟骨外露污染者以骨刀鑿去污染的皮質(zhì)骨，以慢速磨鉆反復(fù)磨挫受染骨組織直至骨創(chuàng)面滲血新鮮。以雙氧水、稀碘伏生理鹽水反復(fù)沖洗。有跟骨撕脫性骨折者以克氏針或螺釘固定。以稀碘伏生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。

皮瓣切取以外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線，以外踝上5～7 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)缺損部位的形狀及大小，以創(chuàng)緣軸方向的近心端至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的長(zhǎng)度確定血管蒂長(zhǎng)度。

皮瓣移植去除覆蓋創(chuàng)面的稀碘伏鹽水紗布，再次清創(chuàng)、沖洗、徹底止血。觀察皮瓣血運(yùn)良好，邊緣滲血，將皮瓣與創(chuàng)面無(wú)張力下縫合。將腓腸神經(jīng)與足底的一支神經(jīng)行外膜縫合。皮瓣下放皮片引流。對(duì)大面積缺損者，如皮瓣覆蓋面積不夠，則主要覆蓋后跟部創(chuàng)面，將撕脫的皮膚打薄回植于前足部或取中厚皮片植于前足底。

術(shù)后處理，術(shù)后石膏托外固定，抬高制動(dòng)。常規(guī)抗炎、消腫、保暖、對(duì)癥治療。。

2 結(jié)果

該實(shí)驗(yàn)中12例皮瓣全部成活。術(shù)后3～6個(gè)月皮瓣感覺恢復(fù)，行走功能基本恢復(fù)，未發(fā)生皮瓣磨損所致潰瘍現(xiàn)象。隨訪1～2年皮瓣依舊良好。

3 討論

足底外傷很常見，往往都是逆行撕脫導(dǎo)致足跟部脫套傷。傷后由于血運(yùn)破壞，多數(shù)皮膚軟組織出現(xiàn)壞死，跟骨外露。單純的游離植皮不易成活，即使成活了，由于不耐磨損，行走后往往出現(xiàn)潰破，處理起來(lái)很棘手。

隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，為有效地減少因炎性肉芽組織浸潤(rùn)或長(zhǎng)時(shí)間骨外露引起的并發(fā)癥的發(fā)生，我們可以通過(guò)徹底清除壞死組等方式。游離皮瓣常用于修復(fù)較大創(chuàng)面，但其顯微外科技術(shù)要求高，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。相比之下，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)操作技術(shù)簡(jiǎn)單，一次完成，成功率高，達(dá)到修復(fù)目的。脛前、脛后動(dòng)脈皮瓣切取部位較深，具有操作時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)。比較起來(lái)，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣避免肢體固定，患者體位舒適，可早期開始功能鍛煉。采用吻合神經(jīng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)具有如下優(yōu)點(diǎn)解剖恒定，切取皮瓣方便快捷、蒂部可翻轉(zhuǎn)靈活、愈合快，修復(fù)后的外觀好、耐磨損，利于行走、不需要專業(yè)的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。除此之外，皮瓣皮下脂肪較少，厚薄適中，質(zhì)地優(yōu)良，術(shù)后不會(huì)很臃腫，美觀而且有利于穿鞋。

至于小隱靜脈回流作用是否肯定尚缺乏足夠的解剖及生理方面的證據(jù)，臨床有待證實(shí)。結(jié)合本組3例結(jié)扎小隱靜脈病例，我們認(rèn)為小隱靜脈并沒有改善腓腸神經(jīng)皮瓣回流的作用，結(jié)扎小隱靜脈后對(duì)皮瓣成活無(wú)明顯影響。足跟部是負(fù)重區(qū)，術(shù)中首先保證足跟部創(chuàng)面的覆蓋，如果足底缺損面積過(guò)大，則在非負(fù)重區(qū)可以聯(lián)合行游離皮片植皮。該實(shí)驗(yàn)中12例皮瓣全部成活。術(shù)后3～6個(gè)月皮瓣感覺恢復(fù)，行走功能基本恢復(fù)，未發(fā)生皮瓣磨損所致潰瘍現(xiàn)象。隨訪1～2年皮瓣依舊良好。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血液循環(huán)豐富，成活率高，相比前、脛后動(dòng)脈皮瓣，不犧牲主要血管神經(jīng)，具有較強(qiáng)的抗感染能力，且具有感覺功能，是修復(fù)足底部軟組織缺損的理想皮瓣。

[1]鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長(zhǎng)滿.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名.中華顯微外科雜志，1999（22）：30-31.

[2]Masquelet AC，Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6）:1115.

[3]劉明,馬林,劉敏,等.應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣一期修復(fù)足及踝部軟組織缺損[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（6）：77-78.

[4]劉文泉，公茂亮，王明杰，等.腓血管蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2014（6）：592-594.

[5]鐘俊波，朱必清，李波.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足底深度燒傷皮膚軟組織缺損[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（12）.2191-2192.

[6]張克勤，魏明.足底軟組織缺損的修復(fù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（11）：1842-1844.

[7]楊國(guó)志，李振武，李志安.高位腓動(dòng)脈穿支供養(yǎng)的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損的臨床分析[J].中外健康文摘，2013（13）：74-75.

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