苗崇占
(大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 云南 大理 671000)
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單側(cè)病變的額葉綜合征
苗崇占
(大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 云南 大理 671000)
額葉綜合征主要是雙側(cè)前額葉受損,不能集中注意力進(jìn)行觀察和思考問題,更不能進(jìn)行周密的邏輯推理,對(duì)突發(fā)事件束手無策,對(duì)事物總是健忘,行為反應(yīng)遲鈍,性格偏執(zhí)、孤僻、情緒波動(dòng)、喜怒無常。本例額葉綜合征出現(xiàn)在單側(cè)額葉,其在臨床上較少見,且容易誤診或漏診,本文以病例形式闡述額葉綜合征,以便對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者提供科學(xué)的診療思維。
額葉綜合征;單側(cè)病變;腦梗死
[1]吳江,賈建平.神經(jīng)病學(xué)(第三版)
[2]夏鎮(zhèn)夷.上海精神醫(yī)學(xué)1999,新,11(增刊):1-6.
苗崇占,男,漢族,研究生(在讀),大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,研究方向:神經(jīng)病學(xué)。
【病例簡介】患者中老年女性,52歲,1周前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退,其家屬代訴患者于日常生活中經(jīng)常忘記自己所做的事情,如患者打開水龍頭后經(jīng)常忘記關(guān)掉,另走路時(shí)左手與足時(shí)常不自主舞動(dòng),且自覺身體向左側(cè)偏斜,左手摸索樣動(dòng)作,時(shí)有自發(fā)微笑,無肢體活動(dòng)不靈,無發(fā)作性抽搐、意識(shí)喪失、大小便失禁,無飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難?;颊咦园l(fā)病來飲食、入眠尚可,小便頻繁,尿量偏少,大便正常,體重?zé)o明顯變化。既往患者“高血壓病”史3年,最高180-190/?mmHg,平素予以依那普利降壓,血壓通??刂圃?20-130/80-90mmHg。查體:神清、語利,反應(yīng)遲鈍,近期記憶力減退,計(jì)算力差(93減7計(jì)算不能),簡單智力測(cè)驗(yàn)障礙(不能正確區(qū)分1斤鐵與1斤棉花孰輕孰重,不能正確分辨雞與鴨的異同),時(shí)間、地點(diǎn)定向力差(不能說出當(dāng)時(shí)季節(jié),不能說出所處場(chǎng)所),人物定向力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏,雙側(cè)眼球向個(gè)方向運(yùn)動(dòng)自如,無復(fù)視及眼球震顫。鼓腮示齒雙側(cè)對(duì)稱,伸舌居中,眼反射存在。雙下肢遠(yuǎn)端肌力IV級(jí),余肌力正常,四肢腱反射(++),雙側(cè)霍夫曼征(-)雙側(cè)面部及右側(cè)上肢針刺覺減退,余針刺覺正常。雙側(cè)圖形覺減退,右側(cè)戈登征可疑陽性,余病理征(-)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)正常。雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠配合,閉目難征,睜眼正常,閉眼站立不穩(wěn)。走直線不穩(wěn),植物神經(jīng)紊亂:小便頻繁,尿量偏少。入院后輔助檢查,頭顱CT平掃示:右額葉片狀低密度影,考慮腦梗死可能;頭顱MRI平掃+彌散+MRA示:右側(cè)額葉大片狀腦梗塞(急性期),雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄、分支血管減少、閉塞;雙側(cè)半卵圓中心和側(cè)腦室旁點(diǎn)片狀脫髓鞘改變。頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動(dòng)脈硬化并左側(cè)近分叉處硬化斑塊形成。心臟彩超示:1、心臟大小結(jié)構(gòu)未見明顯異常;2、心臟舒張功能降低,收縮功能正常正常;3、二尖瓣少許反流。血生化示:UA 482mmol/L,TC 6.45mmol/L,TG 7.09mmol/L,LDL-C 3.33mmol/L,APOA1 1.66g/L,APO-B 1.16g/L,Lp(a)99.4mg/dl。根據(jù)其癥狀、體征、臨床表現(xiàn)及其輔助檢查,其急性右側(cè)額葉梗死診斷成立,又患者反應(yīng)遲鈍,高級(jí)認(rèn)知功能障礙(記憶力、計(jì)算力、定向力減退,簡單智能測(cè)驗(yàn)回答不能或不能正確回答),時(shí)有自發(fā)微笑、摸索樣動(dòng)作,走路時(shí)左手與左足時(shí)常不自主舞動(dòng),且自覺身體向左側(cè)偏斜,其表現(xiàn)符合額葉綜合征,其導(dǎo)致額葉綜合征的為右側(cè)額葉大片狀腦梗塞(急性期)。其治療類似急性腦梗死治療,予以燈盞花素活血化瘀,醒腦靜開竅促醒,泮托拉唑抑酸護(hù)胃,依達(dá)拉奉、丁苯酞清除氧自由基,奧扎格雷抗血小板聚集,瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂固斑,依諾肝素注射液抗凝,甘露醇脫水預(yù)防顱內(nèi)高壓及高級(jí)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練等治療,患者癥狀減輕,高級(jí)認(rèn)知功能改善,記憶力稍恢復(fù),自發(fā)微笑、摸索樣動(dòng)作頻率減少,走路時(shí)左手與足時(shí)輕微不自主舞動(dòng)。
【討論】額葉位于大腦半球最前端,占大腦半球的前三分之一,前端為額極,外側(cè)面以中央溝與頂葉分界,底面以外側(cè)裂與顳葉分界,內(nèi)側(cè)面以扣帶溝與扣帶回分界,額葉的主要功能與隨意運(yùn)動(dòng)與高級(jí)精神活動(dòng)相關(guān),其損傷可導(dǎo)致精神癥狀、癱瘓、言語障礙、書寫障礙、眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙、強(qiáng)握及摸索反射、額葉性共濟(jì)失調(diào)等[1]。額葉綜合征的病因?qū)W除見于額葉組織局限性損害的患者(如腫瘤和卒中)外,還可見于一系列其他疾患中:如:1、變性疾病,包括Pick病、Parkinson病、Huntington病、wilson病等,它們的皮層受損可突出地?fù)p及額葉;2、多灶性腦病,包括多發(fā)硬化癥、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、多發(fā)梗塞性癡呆(MID)和Binsnwanger病,都可產(chǎn)生明顯的額葉缺損癥狀,因?yàn)檫B接額葉與腦其他部位的白質(zhì)束,在這些疾病中者都可受到損害;3、先天性發(fā)育障礙,如大腦麻痹、某些注意缺損多動(dòng)障礙(ADHD)患者可具有明顯的額葉功能失調(diào);4.中毒和代謝因素,中毒和代謝因素也可影響與額葉有關(guān)的功能,可見于慢性酒中毒及急性藥物中毒,特別是抑制中樞神經(jīng)的藥物;5、腦積水(包括先天性或獲得性),由于損及臨近腦室通向額葉的纖維,常導(dǎo)致額葉功能損害癥狀,如步態(tài)障礙、尿失禁及認(rèn)知障礙,就是正常壓腦積水所常見額葉癥狀;6、原發(fā)精神疾患,特別是慢性精神分裂癥和嚴(yán)重情感性疾病,也可伴有額葉功能障礙;7、額葉連接部分的病變,額葉連接部分的病變也可以引起額葉功能失調(diào)[2]。本例額葉綜合征患者,因急性期右側(cè)額葉病變導(dǎo)致其出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍,高級(jí)認(rèn)知功能障礙(記憶力、計(jì)算力、定向力減退,簡單智能測(cè)驗(yàn)回答不能或不能正確回答),時(shí)有自發(fā)微笑、摸索樣動(dòng)作,走路時(shí)左手與左足時(shí)常不自主舞動(dòng),且自覺身體向左側(cè)偏斜等一系列表現(xiàn)。其病因明確,表現(xiàn)符合額葉綜合征,診斷正確。額葉綜合征的治療包括:以下四個(gè)主要方面:(1)對(duì)引起或加劇額葉功能失調(diào)的生物學(xué)因素的治療,這是屬于神經(jīng)病學(xué)的范疇;(2)用對(duì)額葉的神經(jīng)調(diào)節(jié)的生化手段來改善其功能失調(diào)一一特殊的藥物治療;(3)環(huán)境調(diào)整和心理治療,包括職業(yè)康復(fù)和家庭干預(yù)以及應(yīng)用認(rèn)知和行為策略以促進(jìn)病人利用其尚保存的腦功能;(4)對(duì)于可加劇額葉功能失調(diào)或其行為表現(xiàn)的伴同疾病進(jìn)行治療[2]。本例為中老年患者,存在高血壓病史,突發(fā)右側(cè)額葉梗死,故主要為病因治療,即予以腦梗死急性期治療及二級(jí)預(yù)防治療,另予以高級(jí)認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練治療后,其癥狀能明顯改善。