延期鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折

王沛+張海峰

[摘要] 目的 研究對(duì)于延期的Pilon骨折，選取鎖定加壓接骨板進(jìn)行骨折固定，觀察其治療效果。方法 方便選取該院2013年3月—2016年3月收治的22例患者，骨折部位通過(guò)使用跟骨牽引進(jìn)行暫時(shí)穩(wěn)定，維持固定后8～16 d，平均11.6 d，待骨折周圍的組織條件改善后，行切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓接骨板內(nèi)固定，治療Pilon骨折22例，男13例，女9例；年齡18～55歲，平均36歲；依據(jù)Ruedi-Allgower骨折分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果 所有患者都得到完整隨訪，時(shí)間1～3年，平均1.6年。優(yōu)12例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%。全部患者在手術(shù)治療后骨折得到完全愈合，愈合時(shí)間為3～5個(gè)月（平均4.2個(gè)月）。術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)生切口或者局部皮膚壞死的患者有2例，給以定期換藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療后傷口愈合良好。結(jié)論 待患者骨折周圍軟組織恢復(fù)后，選取鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折，最終獲得了良好的臨床治療效果，有效降低了手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，可以作為一種富有成效的治療手段應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折；鎖定鋼板；延期

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（b）-0088-03

[Abstract] Objective To research the effect of postponed Locking Compression Plates in treatment of Pilon fracture. Methods The fracture sites were for the temporary stabilization by using the 22 cases bone traction in our hospital from March 2013 to March 2016， and were treated with open reduction locking compression plate internal fixation after the improvement of tissue condition around fractures， and 22 cases of patients with Pilon fracture， including 13 cases of males and 9 cases of females were treated， and the age was from 18 to 55 and the average age was 36， and there were 16 Ⅱ type and 6 Ⅲ type according to the Ruedi-Allgower fracture classification， and the curative effect was evaluated according to the ankle joint symptom and function score system made by Mazur. Results All patients were followed up for 1 to 3 years， and the average age was 1.6， and there were 12 excellent cases， 6 good cases， 2 fair cases and 1 poor case， and the excellent and good rate was 85.7%， and all patients were completely cured after the operation treatment， and the cure time was between 3 months to 5 months （the average month was 4.2）， and there were 2 cases with incision or local skin necrosis， and the wound is cured after the regular dressing and nutrition support therapy. Conclusion After the recovery of soft tissues around fractures of patients， the Locking Compression Plates in treatment of Pilon fracture can obtain a good clinical treatment effect finally and effectively reduce the related complications after operation， which can be used a kind of fruitful treatment means in clinic.

[Key words] Pilon fracture； Locking plate； Postponed

脛骨Pilon骨折是創(chuàng)傷骨科的一種常見(jiàn)損傷，其發(fā)生率約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]?；颊吖钦酆螅嘤泄钦壑車鷩?yán)重的軟組織損傷，有時(shí)伴隨粉碎的干骺端或關(guān)節(jié)面，骨折線向近端延伸。在臨床工作中，有很大的治療困難，有很多原因會(huì)導(dǎo)致骨折的最終治療效果，在治療過(guò)程中，許多醫(yī)生存在著不同的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)。隨著運(yùn)輸業(yè)、工程機(jī)械及建筑業(yè)的發(fā)展，多種交通損傷和墜落傷頻繁發(fā)生，導(dǎo)致Pilon骨折的發(fā)生率逐年增高[2]。該院自2013年3月—2016年3月對(duì)于22例合并腓骨下段骨折的Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，先使用跟骨牽引進(jìn)行骨折端暫時(shí)穩(wěn)定，維持固定待骨折周圍的組織條件改善后，選取鎖定加壓接骨板內(nèi)固定，最終獲得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的Pilon骨折患者22例，男13例，女9例；年齡18～55歲，平均36歲。致傷原因：高空墜落傷13例，交通事故傷5例，被重物砸傷4例。依據(jù)Ruedi-Allgower骨折分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。待傷后8～16 d，平均11.6 d，局部軟組織條件改善后再行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 治療方法

患者先行跟骨牽引（開(kāi)放性骨折均急診清創(chuàng)縫合后行跟骨牽引）使肢體的長(zhǎng)度得到恢復(fù)和骨折基本復(fù)位，抬高患肢，冰敷并促進(jìn)腫脹消退，在牽引狀態(tài)下行主動(dòng)功能鍛煉。在局部水皰愈合或腫脹基本消退后行切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，上自動(dòng)氣壓止血帶，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、外踝雙切口，兩切口之間距離>7 cm，以減少組織缺血壞死，內(nèi)側(cè)切口盡量以有限切開(kāi)，術(shù)中盡量減少骨膜的剝離，盡最大可能保留骨折塊的軟組織附著。對(duì)于脛腓骨雙骨折的患者，先于小腿外側(cè)做平行于腓骨后緣的直切口，顯露骨折斷端后解剖復(fù)位，用鋼板和拉力螺釘固定，以便恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度。距骨的上關(guān)節(jié)面可以作為恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的有效參照，盡可能復(fù)位粉碎的關(guān)節(jié)面，使其光滑平整，Chaput結(jié)節(jié)和Volkmann三角是復(fù)位過(guò)程中重要的解剖標(biāo)記，可作為復(fù)位的重點(diǎn)。骨折塊用克氏針做臨時(shí)固定，以自體或異體松質(zhì)骨填充干骺端的骨缺損，C型臂透視顯示復(fù)位良好后，置入鎖定加壓接骨板固定脛骨骨折端，按微創(chuàng)操作要求插入鎖定鋼板，骨折近端至少有3顆鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端至少4顆鎖定螺釘固定。術(shù)后充分沖洗創(chuàng)面，閉合切口。

2 結(jié)果

所有患者都得到完整隨訪，時(shí)間1～3年，平均1.6年。根據(jù)Mazur等的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛、跛行、行走距離、使用拐杖或支具、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等情況對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)> 92分；良 87～92分；可65～86分；差 < 65分。對(duì)經(jīng)過(guò)治療的22例脛骨Pilon骨折患者，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的癥狀與功能評(píng)分，獲得如下結(jié)論：優(yōu)12例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%。全部患者在手術(shù)治療后骨折得到完全愈合，愈合時(shí)間為3～5個(gè)月（平均4.2個(gè)月）。所有患者術(shù)后均未發(fā)生深部感染，也未出現(xiàn)鋼板、螺釘斷裂、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙等并發(fā)癥。但發(fā)生切口或者局部皮膚壞死的患者有2例，給以定期換藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療后傷口愈合良好。

3 討論

當(dāng)前最為大眾接受的依然是經(jīng)典的Ruedi-Allgower分型，Ruedi等將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型為劈裂骨折，關(guān)節(jié)面無(wú)明顯脫位；Ⅱ型為關(guān)節(jié)面骨折脫位明顯，但無(wú)粉碎；Ⅲ型為脛骨遠(yuǎn)端壓縮粉碎性骨折。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的破壞情況可以通過(guò)Ruedi-Allgower分型反映出來(lái)，并且這種分型被全面用于評(píng)估臨床治療效果。Ruedi等[3]認(rèn)為，開(kāi)放復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定可以達(dá)到功能恢復(fù)，他提出治療應(yīng)遵循以下原則：①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度；②解剖重建脛骨關(guān)節(jié)面；③植骨填充缺損的干骺端；④再次將骨干與干骺端相連。

鎖定加壓接骨板可使骨折端的骨膜懸于內(nèi)固定下，鋼板與骨折斷之間可形成一定的空間，避免了鋼板對(duì)骨膜的壓迫，對(duì)骨折端的血運(yùn)產(chǎn)生有效保護(hù)。鎖定加壓接骨板在設(shè)計(jì)上有很多優(yōu)勢(shì)：末端的楔形設(shè)計(jì)，利于鋼板從小切口插入；干骺端區(qū)域較薄，減少了鋼板的占位空間，使周圍軟組織更利于完全覆蓋鋼板；鎖定加壓接骨板能夠在無(wú)需暴露骨折端的條件下，經(jīng)皮插入；鎖定加壓接骨板提供全螺紋的自攻鎖定螺釘，其可以直接經(jīng)皮擰入，非常適合微創(chuàng)操作。鎖定加壓接骨板與骨面沒(méi)有緊密結(jié)合，它通過(guò)與鎖定螺釘共同組成一個(gè)整體，起到類似于外固定架的穩(wěn)定作用，既防止對(duì)骨形成摩擦及壓迫，很好的保護(hù)骨膜及骨的血液供應(yīng)，又同時(shí)起到骨折端的穩(wěn)定作用。鈦板所含成分的彈性模量非常接近于骨質(zhì)，同時(shí)鈦合金組織相容性好，當(dāng)患者下地活動(dòng)時(shí)，骨折斷端可以保持一種有利的刺激，對(duì)骨痂的形成有推動(dòng)作用，減少了骨折斷端的應(yīng)力遮擋，斷端的細(xì)微裂縫也避免了骨吸收。但需要注意的是：在手術(shù)治療過(guò)程中，第一要?jiǎng)?wù)是保護(hù)骨折周圍軟組織及骨膜血運(yùn)，不應(yīng)當(dāng)為了達(dá)到鈦板與骨折部的緊密貼合而反復(fù)在骨折端整復(fù)，也不應(yīng)當(dāng)為了解剖復(fù)位粉碎的骨折塊而肆意破壞骨折周圍血運(yùn)，否則就會(huì)產(chǎn)生骨折不愈合的不良后果。鎖定加壓接骨板上的鎖定螺釘應(yīng)遠(yuǎn)離骨折端，因?yàn)楣钦蹆啥说逆i釘，會(huì)對(duì)局部血運(yùn)產(chǎn)生破壞，還易造成骨折端的穩(wěn)定過(guò)度， 這種狀態(tài)不符合鎖定加壓接骨板依靠彈性固定促進(jìn)骨折的Ⅱ期愈合的設(shè)計(jì)原理。

高能量的暴力常常導(dǎo)致Pilon 骨折，骨折端常見(jiàn)明顯移位的多個(gè)骨折塊，同時(shí)伴隨著關(guān)節(jié)脫位、軟組織水腫及嚴(yán)重創(chuàng)傷。楊立輝等[4-5]認(rèn)為不要在軟組織損傷的急性期手術(shù)，傷后 10～14 d 手術(shù)相對(duì)安全。該組病例中骨折部位通過(guò)使用跟骨牽引進(jìn)行暫時(shí)穩(wěn)定，維持固定后8～16 d，平均11.6 d，與其手術(shù)時(shí)間相符，術(shù)后僅有2例患者有發(fā)生切口和局部皮膚壞死的并發(fā)癥，給以定期換藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療后傷口愈合良好，優(yōu)良率85.7%，效果良好。該研究證明延期手術(shù)對(duì)預(yù)防軟組織相關(guān)并發(fā)癥有效，可以使軟組織并發(fā)癥降到最低。施建輝等[6]亦認(rèn)為延期切開(kāi)復(fù)位，避免了軟組織急性損傷期再次手術(shù)而遭受雙重創(chuàng)傷打擊的風(fēng)險(xiǎn)。分步延期手術(shù)治療高能量損傷Pilon骨折時(shí)，脛骨關(guān)節(jié)面的恢復(fù)重建和固定是整個(gè)治療過(guò)程的核心。手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)該重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝，前外側(cè)骨塊（Chaput 結(jié)節(jié)）和后唇骨塊（Volkmann 三角）[7-8]。

綜上所述，脛骨Pilon骨折的治療方法有很多，待患者骨折周圍軟組織恢復(fù)后，選取鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折，最終獲得了良好的臨床治療效果，有效降低了手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，可以作為一種富有成效的治療手段應(yīng)用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙海濤，殷兵，李彥森，等.脛骨干骨折流行病學(xué)特征的地區(qū)差異分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2015， 43（2）：42-45.

[2] 王彥超，徐小雄.高能量脛骨Pilon骨折的診療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（1）：88-91.

[3] Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop，1979（138）：105-110.

[4] 楊立輝，柳偉，孔曉川，等. 經(jīng)前正中切口結(jié)合“L”型解剖鎖定鋼板治療 Rüedi-Allg wer Ⅱ、Ⅲ 型骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，16（6）：490-494.

[5] 傅世能.鎖定加壓接骨板在骨折治療中的作用探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014（15）：6-7.

[6] 施建輝，柳明忠，王清鏗.延期手術(shù)治療Pilon骨折的臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1063-1064.

[7] 徐輝.L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定接骨板治療Pilon骨折的臨床研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2014（35）：155-156.

[8] 吳相橋，鐘志剛，陳樹(shù)鑫，等.復(fù)雜脛骨 Pilon 骨折的手術(shù)策略及療效分析[J].山東醫(yī)藥，2013，53（1）：67-68.

（收稿日期：2016-11-13）