寧紅霞

摘要：冠心病是臨床常見的疾病之一，致死率較高，容易引發(fā)心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。超聲檢查是血管病變檢查的一種新型方法，無創(chuàng)傷，且敏感度、診斷率高，是臨床當(dāng)前診斷血管疾病的黃金標(biāo)準(zhǔn)。本文綜述超聲對(duì)冠心病的診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展，為臨床超聲對(duì)冠心病提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：超聲；冠心?。辉\斷現(xiàn)狀

隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，臨床針對(duì)冠心病的診斷頗為重視。目前，臨床診斷冠心病的方法包括心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈造影超聲和血管內(nèi)超聲以及心肌酶學(xué)檢查等。但相關(guān)的臨床檢查存在價(jià)格高、方法繁瑣等種種弊端[1]。超聲檢查以無創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、檢查費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷，具有其他診斷技術(shù)所不可比擬的作用。以下就超聲對(duì)冠心病的診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下：

1標(biāo)準(zhǔn)化心肌分段方法

目前，國際上超聲心動(dòng)圖通常采用16節(jié)段分段法，但是隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化心肌分段方法，以便于學(xué)科之間的統(tǒng)一和交流[2]。而傳統(tǒng)的20階段和16階段心肌分段方法，均不包括沒有心腔的真正心肌心尖端，及心尖頂部。而隨著心肌關(guān)注各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，心尖頂部心肌段備受關(guān)注。由此，當(dāng)前建議采用17段心肌分段方法，即基底段短軸切面：每60°劃分為一段，共劃分為6段；中部-心腔段短軸切面：每60°劃分為一段，共劃分為6段；心尖段短軸切面：每90°劃分為一段，共劃分為4段；心尖頂段：心尖頂部沒有心腔的區(qū)域[3]。

2血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲是以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的成像技術(shù)，在導(dǎo)管的頂端嵌有小型高頻的超聲換能器經(jīng)動(dòng)脈或靜脈插到心臟或血管的某一部位以顯示局部結(jié)構(gòu)[4]。與血管造影術(shù)比較對(duì)比，血管內(nèi)超聲具有突出的優(yōu)點(diǎn)，可顯示管壁、官腔的病變。而血管造影術(shù)僅可顯示官腔內(nèi)的變化。臨床將用于冠狀動(dòng)脈的血管內(nèi)超聲檢查稱為冠脈內(nèi)超聲，可清晰顯示冠狀動(dòng)脈解剖，動(dòng)脈粥樣斑塊，并定量分析冠脈腔大小、管壁厚度、斑塊厚度以及鑒別斑塊的組成成分，例如鈣化、纖維化或脂質(zhì)成分。同時(shí)可辨認(rèn)符合病變，顯示是否存在動(dòng)脈夾層、血栓。此外，還可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況[5]。

目前血管內(nèi)超聲主要應(yīng)用于：①評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病理生理改變：以往病理研究表明冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張與斑塊面積大小有關(guān)，血管內(nèi)超聲直接反應(yīng)了動(dòng)脈粥樣損傷，損傷內(nèi)彈力層周面積40%時(shí)，冠狀動(dòng)脈官腔面積減少，以上這些發(fā)現(xiàn)可解釋冠狀動(dòng)脈造影正常的動(dòng)脈，外科手術(shù)常發(fā)現(xiàn)有廣泛粥樣硬化的原因[6]。②評(píng)價(jià)和指導(dǎo)介入治療：介入治療可依據(jù)血管內(nèi)超聲提供的斑塊類型，選擇科學(xué)合理的治療方法，并評(píng)價(jià)介入治療的療效。

3冠心病疾病中心肌方面反應(yīng)征狀

冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等炎性反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者心肌組織發(fā)生較大變化，從而造成血供減少、血液供應(yīng)中斷、氧供失衡等問題，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，甚至心肌壞死等并發(fā)癥。

3.1負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和心肌學(xué)造影診斷方法 目前，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)冠心病患者心肌反應(yīng)、預(yù)后效果的最佳手段。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病患者動(dòng)脈儲(chǔ)備功能具有很高的臨床評(píng)定價(jià)值，特別是對(duì)心肌灌注區(qū)域的診斷，可快速檢測(cè)患者血管狹窄癥狀，以提高臨床治療效果。同時(shí)對(duì)于冠心病患者心室恢復(fù)、預(yù)后程度等方面可提供可靠的參考依據(jù)。心肌學(xué)造影對(duì)于血管微循環(huán)的診斷具有良好的效果，可準(zhǔn)確的判斷心肌血流量情況，且準(zhǔn)確率高，經(jīng)過臨床大量研究指出，心肌學(xué)造影診斷效果較為理想[7]。

3.2心肌運(yùn)動(dòng)超聲檢查 冠心病患者心肌運(yùn)動(dòng)情況，臨床采用超聲檢查具有重要的意義。臨床多普勒超聲心動(dòng)圖是一種較為有效的超聲診斷方法，可正確評(píng)估冠心病患者的心肌功能、心室收縮舒張情況，其成像清晰、速度快，敏感度高，且對(duì)患者無創(chuàng)傷。但是有報(bào)道說其穩(wěn)定性差，操作繁復(fù)，具有重復(fù)取像的特點(diǎn)。

4冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)多普勒超聲

采用冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)多普勒超聲檢查，可將多普勒超聲探頭的冠脈造影導(dǎo)管或?qū)Ыz定向送入病變的冠狀動(dòng)脈，與直接觀察病變部位的血流信號(hào)[8]。一般觀察的主要指標(biāo)有：舒張期峰值速度、收縮期峰值速度、舒張期峰值速度/收縮期峰值速度、狹窄近端與遠(yuǎn)端平均速度比值。正常的冠狀動(dòng)脈最大血流速度存在差異，但其平均血流速度，無論是近端還是遠(yuǎn)端，靜息和最大擴(kuò)張均為顯著差異。嚴(yán)重的狹窄冠狀動(dòng)脈舒張期與收縮期比值降低，狹窄部位、遠(yuǎn)端舒張期峰值速度和收縮期峰值速度降低，但近端狹窄血流變化不明顯。臨床將狹窄近端與遠(yuǎn)端流速比值>117作為判斷血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受損的判斷指標(biāo)[9]。

冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)多普勒超聲具體應(yīng)用：①對(duì)于冠狀狹窄的診斷，通過觀察病變冠狀動(dòng)脈血流頻譜變化，了解冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重性，直接評(píng)價(jià)心肌灌注的受損程度，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。②通過冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)多普勒超聲檢查臨床患者植入支架后，狹窄遠(yuǎn)端的血流速度恢復(fù)情況，若血流恢復(fù)正常，狹窄近端和遠(yuǎn)端的流速比值下降，說明病變動(dòng)脈血流恢復(fù)，即表明冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)多普勒超聲檢查是評(píng)價(jià)支架植入成功的重要手段。

5組織多普勒成像

組織多普勒成像是應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)速度、方向的無創(chuàng)性檢測(cè)方法，可準(zhǔn)確測(cè)量心肌運(yùn)動(dòng)速度、心肌運(yùn)動(dòng)速度階梯差、二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度。

心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)超聲影像特點(diǎn)：缺血心肌表現(xiàn)為色彩暗淡無色彩，收縮波明顯低平，甚至?xí)尸F(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)，頻譜形態(tài)呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)。同時(shí)可評(píng)價(jià)心臟功能，即通過測(cè)量二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，評(píng)價(jià)左室舒張功能[10]。同時(shí)結(jié)合心電圖了解心電活動(dòng)與心臟不同之間的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。組織多普勒成像還可識(shí)別存活心肌，預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)血運(yùn)重建術(shù)后心臟局部及整體的功能改善情況。

6定量組織速度成像

定量組織速度成像是一種新型的超聲心動(dòng)技術(shù)，有效解決了多普勒超聲只能在低頻率下獲得心肌運(yùn)動(dòng)速度二維彩色多普勒信號(hào)的局限性。該技術(shù)科應(yīng)用高頻同步處理技術(shù)，在二維彩色多普勒超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上獲取心肌各階段運(yùn)動(dòng)信息[11]。同時(shí)可在同一個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行多點(diǎn)取樣、多點(diǎn)分析，實(shí)時(shí)獲取心肌各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)的全部信息，從而快速、簡(jiǎn)單的檢測(cè)出缺血、梗死的心肌節(jié)段。但由于該成像技術(shù)是在多普勒成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，所以受取樣角度、周圍組織牽拉的影響。例如心肌缺血范圍較為局限時(shí)，其敏感性降低，當(dāng)心肌缺血范圍較大時(shí)，特異性會(huì)下降。

7應(yīng)變率成像

一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)心肌隨心臟的收縮或舒張運(yùn)動(dòng)發(fā)生縮短變厚、拉長(zhǎng)變薄，可通過應(yīng)變力表示，而應(yīng)變率是在單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變力，是對(duì)物體的變形速率的描述。應(yīng)變和應(yīng)變率成像在組織多普勒超聲成像技術(shù)上，可通過計(jì)算局部心肌組織的速度梯度反應(yīng)心室壁的厚度變化速率。因?yàn)閼?yīng)變率是從心肌組織變形的角度來定量室壁運(yùn)動(dòng)。所以，應(yīng)變率是從心肌組織變形角度來定量室壁運(yùn)動(dòng)，具有良好的分辨率。同時(shí)檢測(cè)結(jié)果不受心臟整體運(yùn)動(dòng)、心臟旋轉(zhuǎn)、心室壁運(yùn)動(dòng)正常階段對(duì)心室壁運(yùn)動(dòng)異常階段拖帶效應(yīng)的影響，可以準(zhǔn)確的估計(jì)局部心肌變形速率。從而做到全面、準(zhǔn)確判斷室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，及早的區(qū)分心肌缺血[12]。

8組織追蹤成像

組織追蹤成像是將心肌運(yùn)動(dòng)的軸向位移用不同的顏色系那是，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌收縮時(shí)各個(gè)階段向心尖方向位移變化的觀察，從而獲得心肌個(gè)極端多普勒軸向運(yùn)動(dòng)位移-時(shí)間曲線[13]。通常情況下，心肌從基底段至心尖段位移逐漸降低，心肌缺血是則表現(xiàn)相反。心肌梗死時(shí)心肌各階段位移值均減低。有研究指出，局部心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)時(shí)，該部位的組織追蹤圖會(huì)表現(xiàn)為灰色，提示存在左心室縱向延遲收縮。若縱向延遲收縮節(jié)段比例大于等于30%，可預(yù)測(cè)此類患者進(jìn)行心臟同步化療治療可改善心功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。

9二維斑點(diǎn)追蹤成像

二維斑點(diǎn)追蹤成像在應(yīng)變與應(yīng)變率的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。心臟二維超聲圖像由許多個(gè)均勻分布于于心肌內(nèi)的聲學(xué)斑點(diǎn)組成，屬于自然聲學(xué)標(biāo)記。而這些斑點(diǎn)與心肌組織呈同步運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，斑點(diǎn)追蹤成像可連續(xù)的對(duì)每個(gè)斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行追蹤，并定量分析心肌組織的運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變以及應(yīng)變率[14]。因?yàn)?，在二維超聲圖像中追蹤心肌組織運(yùn)動(dòng)軌跡，避免組織多普勒成像角度的營銷，從而準(zhǔn)確、快速、全面的評(píng)價(jià)心肌各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。二維斑點(diǎn)追蹤成像可顯示缺血或梗死的心肌節(jié)段收縮期峰值速度、應(yīng)變計(jì)應(yīng)變率，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌缺血的特異性和敏感性較高。此外，二維斑點(diǎn)追蹤成像還可評(píng)價(jià)左心室再同步化療治療臨床效果。

10實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

三維超聲心動(dòng)圖需要采集大量的信息，并需要對(duì)這些信息進(jìn)行處理，最終得到重建三維圖像，不僅耗時(shí)，而且圖像治療統(tǒng)一受到影響。實(shí)施三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)，是以兩個(gè)二維標(biāo)準(zhǔn)超聲心電圖切面為基準(zhǔn)，在該切面的基礎(chǔ)上，獲取與此基準(zhǔn)切面成空間60和120角的2個(gè)切面，實(shí)現(xiàn)在同一心動(dòng)圖的同一時(shí)相上顯示3個(gè)切面，不僅快捷、方面，而且避免了不同心動(dòng)周期變異的影響，得到真正意義上三維成像[15]。

由此，新型實(shí)施三維超聲心動(dòng)圖成像可清晰顯示左心室的立體結(jié)構(gòu)，從而測(cè)量左心室容積和射血分?jǐn)?shù)更加準(zhǔn)確、可靠。同時(shí)在左心室同步性當(dāng)面有無法比擬的優(yōu)勢(shì)。該技術(shù)可將各個(gè)階段的收縮達(dá)峰時(shí)間以不同的顏色顯示，可自動(dòng)生成直觀的圖像，由于圖像取自同一個(gè)心動(dòng)周期，所以所得到的結(jié)果更加準(zhǔn)確。

11結(jié)論

超聲對(duì)冠心病的診斷具有重要的臨床意義。通過超聲診斷是臨床對(duì)該病的治療更具有針對(duì)性，加之多種超聲技術(shù)聯(lián)合診斷，極大的提高了冠心病臨床診斷率，為早期的臨床診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。雖然，超聲診斷對(duì)應(yīng)冠心病的診斷率較高，但是也存在一些限制和缺陷，我們要不斷的深入研究，在現(xiàn)有的診斷基礎(chǔ)上，更好的將超聲技術(shù)應(yīng)用于冠心病診斷中。

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編輯/李樺