王紹勇+陳安平+李華林

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石的手術(shù)方法和適應(yīng)證。方法 回顧性分析成都市第十一人民醫(yī)院2009年3月～2016年2月施行同期LC+輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下EST治療559例膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石的臨床資料。結(jié)果 559例順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。手術(shù)時(shí)間平均（89.0±17.0）min；術(shù)中出血量5～20 ml，平均（11.2±3.4）ml。術(shù)后發(fā)生輕癥胰腺炎9例（1.60%），經(jīng)保守治愈，殘余結(jié)石1例，再次內(nèi)鏡下手術(shù)治愈。無膽漏、腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后無胰腺炎癥狀者在術(shù)后第3 d拔除鼻膽管；有胰腺炎癥狀者在腹痛癥狀緩解，開始進(jìn)食時(shí)拔除鼻膽管。術(shù)后均從腹腔引流管引流出滲液約10～300 ml/d，于1～5 d后停止。多數(shù)病人術(shù)后第3～5 d拔除腹腔引流管。結(jié)論 只要病例選擇合適，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)安全、可行，能提高手術(shù)成功率，減少乳頭的損害及胰腺炎發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查；膽石癥

Abstract：Objective To investigate the guided endoscopic sphincterotomy of intraoperative ureteral catheter in laparoscopic cholecystectomy（EST） surgical treatment of gallbladder stone with small diameter of common bile duct stones and indications.Methods A retrospective analysis of Eleventh People's Hospital of Chengdu city in March 2009～2016 February underwent LC+ureteral catheter guided EST treatment of 559 cases of gallbladder stones with small diameter of common bile duct stones.Results 559 cases were successfully completed the operation，no conversion，no deaths.The average operation time was（89±17）min；intraoperative blood loss was 5～20 ml，average（11.2±3.4）ml.Postoperative mild pancreatitis in 9 cases（1.60%）， the conservative cure，1 case of residual stones，re-endoscopic surgery was cured.No bile leakage，intestinal perforation bile duct perforation，bleeding， severe pancreatitis and other complications.Postoperative non-pancreatitis symptoms in the first 3 d after the removal of the nasal bile duct；symptoms of pancreatitis in abdominal pain relief，began to eat when the removal of nasal bile duct.After surgery from the peritoneal drainage tube drainage effusion about 10～300 ml/d，after 1～5 d to stop.Most patients after the first 3～5 d removal of abdominal drainage tube.Conclusion As long as the case selection is appropriate， laparoscopic cholecystectomy with ureteral catheter guided endoscopic papillary incision is safe and feasible，can improve the success rate of surgery to reduce the damage of the nipple and pancreatitis.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy；Endoscopy；Cholelithiasis

隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽總管的治療取得了重大突破，從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，從傳統(tǒng)的膽道探查取石發(fā)展到LC+術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）。筆者單位開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石，并取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 559例患者，男264例，女295例。年齡13～89歲，平均52歲。195例（34.9%）有不同程度的黃疸。擇期手術(shù)433例，急診手術(shù)126例，磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示乳頭有狹窄者113例（20.2%），膽總管結(jié)石數(shù)量約1～60余枚。術(shù)前診斷：依據(jù)超聲，MRCP等。

1.2入排標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MRCP明確提示膽總管結(jié)石，膽總管直徑約0.2～0.8 cm；②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有胰腺炎，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3主要器械 采用Storz電視腹腔鏡系列，十二指腸鏡和內(nèi)鏡圈套器系列，Boston鼻膽引流管和4F輸尿管導(dǎo)管等。

1.4方法 首先，常規(guī)四孔法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]。經(jīng)膽囊管置入4F輸尿管導(dǎo)管，在腹腔鏡直視下將4F輸尿管導(dǎo)管置入膽總管，并插過乳頭約10 cm以上。主刀下臺(tái)，將十二指腸鏡經(jīng)口插至十二指腸乳頭，用針刀沿輸尿管導(dǎo)管走向的正前方逐步切開十二指腸乳頭前壁至滿意（切開長(zhǎng)度≤1.5 cm，或切開約乳頭隆起段的3/5或4/5以下）[2-3]，針狀刀電切過程中助手雙手持腹腔鏡鉗直視下逐漸緩慢后退輸尿管導(dǎo)管頭端直至突出十二指腸乳頭1～2 cm（臺(tái)上2位助手在腹腔鏡監(jiān)視下可以反復(fù)進(jìn)退輸尿管導(dǎo)管）避免電刀直接切斷輸尿管導(dǎo)管，在十二指腸鏡下采用取石網(wǎng)或取石球囊取凈膽總管結(jié)石。術(shù)者張開圈套器套緊輸尿管導(dǎo)管，收緊輸尿管導(dǎo)管頭端尾側(cè)2～5 cm處。將鼻膽管尾端沿輸尿管導(dǎo)管尾端套入約10 cm，用4號(hào)（或7號(hào)）絲線在兩管套入段中間部位牢固結(jié)扎兩次（或兩管套入段的連接處牢固結(jié)扎鼻膽管尾端后用此線再牢固結(jié)扎輸尿管導(dǎo)管尾端，使其不滑脫為準(zhǔn)）。術(shù)者緩慢退出十二指腸鏡及套住輸尿管導(dǎo)管的圈套器至胃腔，助手雙手持腹腔鏡彎鉗繼續(xù)將鼻膽管送入腸腔內(nèi)。在腹腔鏡監(jiān)視下，術(shù)者的十二指腸鏡接吸引器并吸除胃腔內(nèi)氣體和液體直至胃塌陷，繼續(xù)緩慢退出十二指腸鏡及套住輸尿管導(dǎo)管的圈套器直至鼻膽管尾端拉出口腔外，取出輸尿管導(dǎo)管及內(nèi)鏡牙墊，成功安置鼻膽管[4]。腹腔鏡下將鼻膽管通過膽囊管置入膽總管內(nèi)，夾閉膽囊管，手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

559例順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。手術(shù)時(shí)間平均（89.0±17.0）min；術(shù)中出血量5～20 ml，平均出血量為（11.2±3.4）ml。術(shù)后發(fā)生輕癥胰腺炎9例（1.60%），經(jīng)保守治愈，殘余結(jié)石1例，再次內(nèi)鏡下手術(shù)治愈。無膽漏、腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后無胰腺炎癥狀者在術(shù)后第3 d拔除鼻膽管；有胰腺炎癥狀者在腹痛癥狀緩解，開始進(jìn)食時(shí)拔除鼻膽管。術(shù)后均從腹腔引流管引流出滲液約10～300 ml/d，于1～5 d后停止。多數(shù)患者術(shù)后第3～5 d拔除腹腔引流管。

術(shù)中十二指腸鏡治療：①十二指腸乳頭切開長(zhǎng)度約0.5～2.0 cm；小切開（約0.5～1.0 cm，或約隆起段的3/5及以下）271例（48.50%），中切開（約1.1～1.5 cm，或約隆起段的4/5）276例（49.40%），大切開（約1.6～2.0 cm，或約隆起段的全長(zhǎng)）12例（2.10%）。采用針刀切開十二指腸乳頭551例（98.50%），針刀聯(lián)合弓刀切開十二指腸乳頭8例（1.50%）。（2）559例中發(fā)現(xiàn)憩室邊緣或憩室內(nèi)乳頭狹窄51例（9.10%）；術(shù)中成功切開狹窄乳頭90.20%（46/51例），失敗9.80%（5/51例）。5例LEST失敗者中轉(zhuǎn)為放置塑料支架；中轉(zhuǎn)原因均為憩室內(nèi)乳頭，失敗原因?yàn)椴骞芑虿迥懙犁R下仍然不能夠?qū)㈨覂?nèi)乳頭推移并固定至十二指腸鏡可安全操作的范圍。隨訪1～24個(gè)月，平均（6±1.2）月，未見黃疸、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

隨著MRCP常規(guī)在膽道外科的應(yīng)用，許多隱匿性膽總管結(jié)石在行LC術(shù)前被發(fā)現(xiàn)。隱匿性膽總管結(jié)石多數(shù)無癥狀，因無膽道梗阻等表現(xiàn)，膽總管常無擴(kuò)張。部分患者膽總管直徑較細(xì)，在行LC術(shù)時(shí)若不處理膽總管結(jié)石可能導(dǎo)致術(shù)后患者黃疸，面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。采用腹腔鏡膽總管探查取石+一期縫合術(shù)或T管引流術(shù)可安全取盡膽總管結(jié)石[5]；但若膽總管直徑較細(xì)，特別是膽總管直徑<0.6 cm者進(jìn)行膽總管切開取石+一期縫合后可能發(fā)生膽道狹窄。對(duì)于此類患者的處理方式有LC+術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）[6]，目前這幾種方式的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

筆者單位對(duì)于細(xì)徑膽總管結(jié)石的患者均采用LC術(shù)中輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)方法治療。筆者發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下經(jīng)膽囊管安置膽道引導(dǎo)及順向乳頭插管可明顯減少EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，原因考慮如下：EST后患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥和胰腺炎都是由于胰腺實(shí)質(zhì)受損引起的。包括急性胰腺炎在內(nèi)的高淀粉酶血癥發(fā)生率可高達(dá)30%[8]。施行EST時(shí)，插管過程中導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，或難以分清造影導(dǎo)管是進(jìn)入膽管還是胰管而予以注入造影劑觀察，這些情況都可能導(dǎo)致術(shù)后高淀粉酶血癥，嚴(yán)重者可能并發(fā)胰腺炎[9]。Vandervoort等[10]通過對(duì)1223例行ERCP患者的療效分析，發(fā)現(xiàn)插管次數(shù)<5次者急性胰腺炎發(fā)生率為3.30%，插管次數(shù)>20次者急性胰腺炎的發(fā)生率急速上升，可高達(dá)14.90%；反復(fù)的胰管顯影導(dǎo)致胰管壓力過高損害了胰管和腺泡上皮細(xì)胞，引發(fā)胰腺炎，但與造影劑是否為離子型無關(guān)。本研究結(jié)果術(shù)后發(fā)生輕證胰腺炎9例（1.60%）；發(fā)生率較ERCP低，分析其原因是本研究術(shù)中采用從膽道系統(tǒng)置入引導(dǎo)管協(xié)助乳頭切開及插管、造影等操作，全程避免導(dǎo)絲或造影劑過多進(jìn)入胰管，減少對(duì)胰管及胰腺腺泡的損傷，從而減少術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

十二指腸鏡操作出現(xiàn)腸穿孔發(fā)生率為0.34%～4.95%，多發(fā)生于EST后，與乳頭小、切開過大、切開方向偏離、乳頭旁憩室及解剖變異有關(guān)[11]。本研究中采用輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，可在十二指腸鏡乳頭切開時(shí)明確膽總管位置，以針狀刀在輸尿管導(dǎo)管的前方行小切口，后方有輸尿管導(dǎo)管作為襯墊，避免切到膽總管后壁，避免出現(xiàn)腸穿孔的發(fā)生，這也是本方法的最大優(yōu)勢(shì)。同時(shí)在引導(dǎo)管前方切開可確定在膽總管前方操作，避免出現(xiàn)對(duì)胰管的切開或電凝損傷，也減少了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管順向乳頭插管法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以在同一手術(shù)中處理患者膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，避免分期手術(shù)給患者帶來的生理及心理上的痛苦[12]。②施行LEST時(shí)，由于全麻下腹腔鏡手術(shù)體位對(duì)十二指腸鏡手術(shù)操作的限制，若采用傳統(tǒng)的方法逆行插入斑馬導(dǎo)絲做引導(dǎo)或直接用弓刀及針刀在十二指腸鏡下切開乳頭；那么，其尋找乳頭、確定主乳頭、鑒別變異的乳頭開口、小乳頭、圓錐狀乳頭、憩室邊緣乳頭或憩室內(nèi)乳頭、確定狹窄段膽管走向和針刀對(duì)位對(duì)線準(zhǔn)確切開的過程，有時(shí)會(huì)發(fā)生較大的困難[13]。而采用經(jīng)腹順行（經(jīng)膽管向腸腔）插管，即經(jīng)膽總管切口順向插入輸尿管導(dǎo)管至十二指腸腔給內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)做引導(dǎo)的方法，則可以克服這一困難，使術(shù)中內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)操作更加安全。順行插管的成功率和乳頭切開術(shù)的手術(shù)成功率均較傳統(tǒng)的逆行（經(jīng)腸腔向膽管）插管更高，手術(shù)并發(fā)癥更少[13]。經(jīng)腹順行引導(dǎo)法插管預(yù)置輸尿管導(dǎo)管后，針刀也比較容易準(zhǔn)確的沿輸尿管導(dǎo)管走向逐步切開十二指腸乳頭，所以，我們?cè)贚EST中，首先順行預(yù)置輸尿管導(dǎo)管做乳頭切開術(shù)的引導(dǎo)。由于弓刀在插入、轉(zhuǎn)向、對(duì)位、精準(zhǔn)切開的操控過程較針刀要相對(duì)困難些，在同等條件下，弓刀較針刀切開亦更容易發(fā)生術(shù)中出血、乳頭旁腸黏膜灼傷、弓尖部膽管灼傷或術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥，所以，我們?cè)贚EST中，首選針刀切開術(shù)[13]。③可減少斑馬導(dǎo)絲的使用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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編輯/安樺