龔春霞+仇文+于丹丹+余麗群

摘要：目的 總結(jié)探討妊娠合并A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的護(hù)理方法。方法 結(jié)合手術(shù)效果，回顧2012年8月～2016年5月我院收治的3例妊娠合并A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者所開展的分期或同期手術(shù)配合方法，總結(jié)相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 通過系統(tǒng)的手術(shù)配合及護(hù)理，3例病例均順利完成手術(shù)并康復(fù)出院，手術(shù)護(hù)理配合達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論 妊娠合并A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)要求手術(shù)室做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的人員安排、精湛的術(shù)中配合和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，才能確保手術(shù)順利安全開展。

關(guān)鍵詞：妊娠；A型主動(dòng)脈夾層；手術(shù)護(hù)理；手術(shù)配合

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（dissecting aortic aneurysm，DAA）是由于各種原因引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂并剝離，在急性期會(huì)出現(xiàn)大量迅速致命的合并癥，平均年發(fā)病率為5～10例/100萬人[1]。它是一種病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率高的急性主動(dòng)脈疾病[2]。妊娠合并主動(dòng)脈夾層更為罕見，起病兇險(xiǎn)，死亡率高。有報(bào)道顯示，主動(dòng)脈夾層孕婦的院前死亡率為21%，若未加干預(yù)治療，發(fā)病后的死亡率每小時(shí)增加1%～3%，24 h內(nèi)達(dá)到25%，1 w內(nèi)為70%，2 w內(nèi)為80%[3]。因此目前主張一旦確診為妊娠合并A型主動(dòng)脈夾層，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[4]。我院自2012年8月～2016年5月成功救治3例妊娠合并A型急性主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)胎兒的發(fā)育情況、孕婦對(duì)胎兒的期望值等采取了分期或同期的手術(shù)方式，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年8月～2016年5月我院收治的妊娠合并A型主動(dòng)脈夾層患者3例，年齡為26～34歲，妊娠基本情況：孕2產(chǎn)0，停經(jīng)30 w 1例；孕4產(chǎn)2，停經(jīng)33 w 1例；孕3產(chǎn)1，停經(jīng)36 w 1例；均以“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛伴大汗淋漓、胸悶、氣喘、頭暈”等癥狀急診收入我院。產(chǎn)科檢查：3例均為單活胎；心臟彩超提示3例均為“主動(dòng)脈夾層A型”，入院后立即開啟綠色通道，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備措施，進(jìn)行急救手術(shù)。

1.2方法 1例患者采取分期手術(shù)，即在全身麻醉下急診行升主動(dòng)脈+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；11d后在局部麻醉+全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+乙狀結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)。2例患者采取同期手術(shù)，即在局麻+全身麻醉下急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)；待胎兒成功娩出后再實(shí)施主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)。手術(shù)均進(jìn)展順利，術(shù)后患者送心臟外科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，新生兒送兒科病房監(jiān)護(hù)。

2結(jié)果

3例患者康復(fù)出院，心臟功能恢復(fù)良好。分期手術(shù)的1例新生兒經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)腦癱；其余2例新生兒隨訪生長(zhǎng)發(fā)育良好?；颊咦≡簳r(shí)間為15～38 d。

2護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1患者準(zhǔn)備 麻醉科手術(shù)室負(fù)責(zé)人積極參加患者的術(shù)前討論，了解病情及擬實(shí)施的手術(shù)方式，為手術(shù)開展做好充分準(zhǔn)備。派出1名專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前探訪，主要目的是了解患者基本狀況，介紹手術(shù)室情況，安慰鼓勵(lì)患者并做好家屬工作，建立良好的信任關(guān)系，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)手術(shù)的信心[5]。

3.1.2人員配備 手術(shù)室一旦接到急診夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)通知，須立即協(xié)調(diào)安排手術(shù)間，聯(lián)系麻醉科負(fù)責(zé)人員安排經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)方式配備相應(yīng)的護(hù)士，如為分期手術(shù)，行夾層手術(shù)時(shí)配備心臟?？谱o(hù)士2名，輔助提血備物護(hù)士1名；行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)配備產(chǎn)科?？谱o(hù)士2名。如為同期手術(shù)，則配備護(hù)士5～6名，分為剖宮產(chǎn)組和夾層動(dòng)脈瘤組；心臟及產(chǎn)科?？谱o(hù)士各2名，輔助提血備物護(hù)士1名，還需指定其中1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為本手術(shù)全手術(shù)負(fù)責(zé)護(hù)士；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排各項(xiàng)工作以及人員之間的溝通協(xié)調(diào)，確保手術(shù)順利開展。

3.1.3物資準(zhǔn)備 手術(shù)室調(diào)整室溫在22～24℃，濕度在40～60%，手術(shù)床鋪水床及復(fù)溫毯并充氣37℃?zhèn)溆谩８鹘M手術(shù)室護(hù)士按照分工開展準(zhǔn)備工作。同期手術(shù)需同時(shí)準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)及夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)物品，其中剖宮產(chǎn)物品如嬰兒保暖車、新生兒吸痰管、縮宮藥物等；心臟手術(shù)物資如水床、變溫毯、除顫器、頭燈、血?dú)夥治鰞x、自體血回收裝置等。如為分期手術(shù)則根據(jù)擬開展的手術(shù)類型準(zhǔn)備相應(yīng)的物品器材，充分預(yù)估可能發(fā)生的各種特殊意外情況并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，如備好各種型號(hào)的血管縫線、止血物品、輸血加壓袋等。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1麻醉護(hù)理配合 一旦患者術(shù)前準(zhǔn)備完善，會(huì)以最快速度接進(jìn)手術(shù)室。由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士共同護(hù)送，在整個(gè)過程中持續(xù)監(jiān)護(hù)，確保患者安全[6]。入室后及時(shí)給予心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)勤人員共同將患者平穩(wěn)挪至手術(shù)床上，及時(shí)固定保暖，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。選擇14～16號(hào)留置針及時(shí)建立靜脈通道以便快速補(bǔ)液輸血。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度以及液體出入量等。

3.2.2護(hù)士分工協(xié)作配合 同期手術(shù)的護(hù)士合理分工，各司其職。由于先在局麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)組的護(hù)士在患者入室后即可開包鋪單進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，心臟組的護(hù)士則協(xié)助完成初期麻醉護(hù)理配合工作；新生兒成功娩出后，麻醉醫(yī)生會(huì)在最短時(shí)間內(nèi)給予患者全身麻醉，巡回護(hù)士立即協(xié)助麻醉醫(yī)生完成后續(xù)的全麻氣管插管、深靜脈穿刺、漂浮導(dǎo)管置入等工作，而心臟組的洗手護(hù)士與此同時(shí)開始夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的準(zhǔn)備工作。在第一階段手術(shù)完成后，剖宮產(chǎn)組的護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成二次消毒、鋪單以及后期物品整理等工作；心臟組護(hù)士即可開始夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的配合工作。

3.2.3皮膚及體溫的管理 主動(dòng)脈夾層手術(shù)在體外循環(huán)、低溫或深低溫下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，整個(gè)手術(shù)過程不能變換體位，造成局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓無法緩解，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[7]。術(shù)中我們?cè)诨颊呱硐缕綁|硅膠墊、雙足跟用硅膠足跟墊、頭部用硅膠頭圈保護(hù)，同時(shí)在長(zhǎng)期受壓的部位如尾骶部貼壓瘡貼保護(hù)。3例患者術(shù)后均未發(fā)生壓瘡問題。同時(shí)此類手術(shù)暴露面積大，熱量丟失多，術(shù)中又有大量輸液、輸血及麻醉藥物的使用，所以術(shù)前要充分做好各種保暖措施的準(zhǔn)備，減少患者術(shù)后低體溫相關(guān)并發(fā)癥[8]。在手術(shù)過程中，我們實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)鼻咽溫、肛溫的變化情況，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整手術(shù)間環(huán)境、水床及復(fù)溫毯的溫度，盡量減少術(shù)后低體溫并發(fā)癥的發(fā)生。該3例患者均正常復(fù)溫，未發(fā)生低體溫并發(fā)癥。

3.2.4感染的控制預(yù)防 心臟手術(shù)創(chuàng)傷程度較其他手術(shù)大，患者抵抗力會(huì)大幅下降，感染的可能性也隨之增大[9]。同時(shí)由于手術(shù)同期開展參與人員眾多，巡回護(hù)士需嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，限制非手術(shù)人員進(jìn)入，減少人員流動(dòng)，保持層流效果，減少感染的機(jī)會(huì)。嚴(yán)格按照要求使用抗菌藥物，并且根據(jù)抗菌藥物的半衰期進(jìn)行合理追加。同期手術(shù)中由于先行剖宮產(chǎn)術(shù)，在心臟手術(shù)前須嚴(yán)密保護(hù)腹部切口，必要時(shí)用手術(shù)粘貼巾覆蓋；消毒鋪單時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免造成人為的污染。工作人員實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，預(yù)防交叉感染的發(fā)生。

3.2.5手術(shù)配合 “快、輕、穩(wěn)” 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)?？萍夹g(shù)要求高、手術(shù)難度大，護(hù)理配合復(fù)雜；若同時(shí)再聯(lián)合剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)配合的復(fù)雜程度則會(huì)加倍。因此應(yīng)分別為剖宮產(chǎn)及夾層動(dòng)脈瘤設(shè)立兩個(gè)獨(dú)立的無菌器械臺(tái)，臺(tái)上器械物品按標(biāo)準(zhǔn)化要求布置擺放。洗手護(hù)士務(wù)必要熟悉手術(shù)步驟，積極學(xué)習(xí)相關(guān)主診醫(yī)生的業(yè)務(wù)檔案[10]，了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，熟練掌握各種器械的性能和用途。確保術(shù)中其注意力及配合動(dòng)作與手術(shù)醫(yī)生同步，真正做到"快、輕、穩(wěn)"，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)細(xì)節(jié)，為手術(shù)開展節(jié)約時(shí)間，挽救生命。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1新生兒的護(hù)理 由于該手術(shù)為緊急手術(shù)，胎兒自身狀況各異，因此新生兒一旦娩出后應(yīng)立即給予緊急救治措施，兒科醫(yī)生快速進(jìn)行Apgar評(píng)分，迅速清理體表的羊水和血跡，立即快速吸凈口、咽、鼻腔的黏液及分泌物，必要時(shí)氣管插管，確保呼吸道的通暢[11]。巡回護(hù)士則密切觀察新生兒膚色、呼吸等變化情況，積極采取措施直至膚色紅潤、呼吸平穩(wěn)。同時(shí)要注意新生兒保暖，新生兒娩出后及時(shí)放置于紅外線保暖車內(nèi)再進(jìn)行其他操作。各項(xiàng)處置妥善后與產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，確保新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.3.2產(chǎn)婦的護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后患者會(huì)留置動(dòng)靜脈管置管、胸管、導(dǎo)尿管等各種管道，手術(shù)室護(hù)士需做好標(biāo)記。搬運(yùn)患者時(shí)注意保持各種管道通暢，無扭曲，無滑脫。與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生共同輕輕托起并慢慢放下患者，防止由于搬運(yùn)過猛造成心跳驟停。轉(zhuǎn)運(yùn)前提前聯(lián)系好電梯與監(jiān)護(hù)室，確保處于待命狀態(tài)，做好途中各種搶救準(zhǔn)備及監(jiān)護(hù)，將患者安全送返監(jiān)護(hù)室。與病房護(hù)士交接病情、物品，確保無遺漏。

4結(jié)論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，40 歲以下主動(dòng)脈夾層女性中約有50%在妊娠期間發(fā)病，尤其是妊娠中、晚期。外科醫(yī)生會(huì)結(jié)合孕周大小采取不同的處置方式，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩聯(lián)合主動(dòng)脈夾層修復(fù)手術(shù)是常用的手術(shù)方式[12]。本文后2例采取的是聯(lián)合手術(shù)方式，而第1例則由于胎兒孕周較小，結(jié)合患者本人意愿則采取分期手術(shù)?？傊焉锖喜型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疾病是屬胸外科與產(chǎn)科的危急重癥，處理過程中應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科間的協(xié)作，聯(lián)合決策，才能有效降低急性主動(dòng)脈夾層的母兒病死率與傷殘率[13]。此類手術(shù)在護(hù)理過程中具有患者危重、專科技術(shù)要求高、環(huán)節(jié)繁多、手術(shù)難度大等特點(diǎn)。需要手術(shù)室護(hù)理人員具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的配合經(jīng)驗(yàn)以及靈活的應(yīng)變能力等素質(zhì)。在手術(shù)前必須積極參與患者的病情討論，充分了解及基礎(chǔ)情況，熟悉手術(shù)方法，做好各種準(zhǔn)備，在處置過程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密切監(jiān)護(hù)胎兒情況，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全平穩(wěn)[14]，最終才能做到默契配合，確保手術(shù)順利安全開展。

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編輯/李樺