楊華麗+周琴

摘要：目的 探討人工皮在外科皮膚缺損中的臨床療效。方法 將30例皮膚缺損患者行人工皮覆蓋+持續(xù)電動(dòng)負(fù)壓吸引治療后，觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間及療效。結(jié)果 30例患者創(chuàng)面均一期愈合，較常規(guī)時(shí)間縮短1～2 d，愈合后皮膚光滑、潤(rùn)澤、瘢痕輕。結(jié)論 人工皮膜使用方便，價(jià)格適中，應(yīng)用范圍較廣，在外科皮膚缺損。治療方面有良好的前景，值得推廣。

關(guān)鍵詞：人工皮；皮膚缺損；封閉負(fù)壓引流；創(chuàng)面愈合

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，機(jī)動(dòng)車輛越來越多，高能量[1]損傷也越來越多，導(dǎo)致四肢軟組織皮膚缺損發(fā)生率逐年上升，臨床根據(jù)傷口情況運(yùn)用人工皮封閉負(fù)壓引流治療。人工皮封閉負(fù)壓引流材料是以生物半透膜為全密封材料，覆蓋、封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，同時(shí)將引流管與負(fù)壓源連接，使整個(gè)與封閉負(fù)壓引流材料敷料相接觸的創(chuàng)面處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，以促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織及時(shí)排出體外；隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境間感染的機(jī)會(huì)；對(duì)與封閉負(fù)壓引流材料敷料接觸面下的毛細(xì)血管起拔苗助長(zhǎng)的作用，加快創(chuàng)面的肉芽組織均勻整齊地生長(zhǎng)；斂合創(chuàng)面及腔隙。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2010年8月～2014年5月收治外傷皮膚缺損患者30例，其中上肢10例，下肢10例，骨筋膜室綜合癥5例，褥瘡2例，皮膚壞死感染3例，均采用人工皮封閉負(fù)壓引流治療。

1.2方法

1.2.1清創(chuàng) 反復(fù)用雙氧水和生理鹽水將傷口周圍血污擦拭干凈，將創(chuàng)面周圍壞死角質(zhì)層揭除，再用75%的酒精擦除殘留的絡(luò)合碘、皮脂、角質(zhì)、皮屑等，便于粘貼半透性粘貼膜。

1.2.2覆蓋 根據(jù)創(chuàng)面選擇大小合適的封閉負(fù)壓引流材料進(jìn)行覆蓋，比照創(chuàng)面形狀，設(shè)計(jì)修剪封閉負(fù)壓引流材料，遇到創(chuàng)面較大時(shí)，需要使用多塊封閉負(fù)壓引流材料時(shí)，經(jīng)引流管串聯(lián)并合，以減少引流管出管數(shù)量，方便密封，降低手術(shù)操作難度，以滿足巨大面積創(chuàng)面的需要。

1.2.3連接負(fù)壓 根據(jù)需要，用三通管將所有引流管最終合并為一個(gè)出口，立即接通負(fù)壓源，用手掌按壓封閉負(fù)壓引流材料，這樣，可以在貼膜前將過多滲液吸走，方便粘貼半透性粘貼膜。

1.2.4密封 分疊瓦法和包餃子法。疊瓦法是將后一張膜與前一張膜的邊緣重疊1～2 cm，以此類推外形類似“瓦片”（貼膜前用鹽水把周圍皮膚擦拭干凈，在用干紗布擦去殘液，一定要保證周圍皮膚干燥。貼膜時(shí)不要擠壓封閉負(fù)壓引流材料，以免材料內(nèi)吸附的液體被擠壓到周圍的皮膚，不利粘貼。半透膜的覆蓋范圍要包括至少2 cm以上的健康皮膚）。所謂“包餃子法”，是指用適當(dāng)大小的半透性粘貼膜，從上下覆蓋，在周圍用半透膜互相粘貼，使手指或足趾如同餃子餡，半透膜如同餃子皮，以達(dá)到密封目的。

1.2.5調(diào)節(jié)負(fù)壓 建議持續(xù)負(fù)壓引流的負(fù)壓條件設(shè)置為-125～-450 mmHg （-0.017～-0.060 MPa）。全創(chuàng)面負(fù)壓吸引降低組織間壓，負(fù)壓向深部組織傳導(dǎo)，從而消除創(chuàng)面組織和肉芽水腫，同時(shí)負(fù)壓吸引能夠促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)量。從而促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化等。

1.2.6沖洗 創(chuàng)面局部給藥或加氧，沖洗可解決引流管因?yàn)檎婵彰撍?，材料變干變硬，引流管堵塞等臨床使用過程中存在的問題。緩慢滴注生理鹽水，保持系統(tǒng)內(nèi)負(fù)壓真空脫水作用和創(chuàng)面液體流動(dòng)性的平衡，即可避免引流管堵塞的問題，同時(shí)，保持護(hù)創(chuàng)材料濕潤(rùn)可促進(jìn)肉芽及上皮組織的生長(zhǎng)。

1.3評(píng)價(jià) 避免了普通負(fù)壓引流技術(shù)臨床實(shí)際使用過程中操作護(hù)理工作量大，以及經(jīng)常發(fā)生引流管堵塞、漏氣和材料變干變硬等不良事件，存在安全隱患，部分患者治療效果差等問題。增加創(chuàng)面流量，保證系統(tǒng)通暢流動(dòng)，更能減少創(chuàng)面毒素與細(xì)菌的擴(kuò)散及被機(jī)體吸收，提高危重患者的成活率。為臨床上“淋巴水腫”等難治性疾病，或“斷肢再植”等高難度手術(shù)增加了新的處理手段或治療方法。綜合治療方法和個(gè)性化治療方案，更能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少致殘。擴(kuò)大臨床適應(yīng)征，不僅病房可用，也能保證門診創(chuàng)面的治療效果。減少抗生素使用，避免抗生素濫用。降低出現(xiàn)耐藥菌株。顯著地縮短了患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，治療期間無需開放換藥，不僅減輕患者痛苦，而且提高床位周轉(zhuǎn)率，顯著地降低患者的綜合治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

在30例患者中使用封閉負(fù)壓引流，其中20例創(chuàng)面均一期愈合，另外10例皮膚缺損嚴(yán)重者，經(jīng)過多次封閉負(fù)壓引流，創(chuàng)面也基本愈合，減少了患者的痛苦，提高了治愈率。

3 討論

人工皮封閉負(fù)壓引流技術(shù)在上下肢皮膚缺損、骨筋膜室綜合癥、褥瘡治療中，能徹底去除腔隙、創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是一種理想的引流方法[2]。此外，負(fù)壓產(chǎn)生的吸引作用可刺激肉芽組織增生。負(fù)壓對(duì)創(chuàng)緣形成自然物理牽拉力，使切口周緣組織向中心移動(dòng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的分裂增殖，從而加速了創(chuàng)面的愈合[3]。封閉負(fù)壓引流技術(shù)在處理創(chuàng)面時(shí)，不僅優(yōu)秀地執(zhí)行了變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面的原則，而且還能透氣，全方位持續(xù)引流，清除液化壞死組織和各種毒性分解產(chǎn)物，刺激肉芽生長(zhǎng)，起到了超過自身皮膚和軟組織覆蓋所具有的代謝功能。在植皮后的臨床處理上，封閉負(fù)壓引流技術(shù)代替了傳統(tǒng)的紗布加壓打包，不僅受皮區(qū)上壓力強(qiáng)大、受力均勻，避免了皮片的懸浮與漂移，同時(shí)將皮下滲液排除體外，為皮片的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境，并且因封閉負(fù)壓引流材料可隨受皮區(qū)地形改變使皮片緊貼高低不平的創(chuàng)面，從而使皮片存活率達(dá)到95%以上。這些創(chuàng)面是在平時(shí)工作中通常會(huì)大量遇到。創(chuàng)面因滲液多需要經(jīng)常換藥，醫(yī)護(hù)人員工作量大，患者換藥時(shí)十分痛苦同時(shí)也易合并創(chuàng)面感染。使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以很好地執(zhí)行：變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面；減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量；加快了肉芽的生長(zhǎng)；避免了各種毒性產(chǎn)物的重吸收。如果一期急診手術(shù)即行封閉負(fù)壓引流術(shù)，那么在以后的臨床治療中，會(huì)減少許多麻煩，可減少抗生素的使用，避免抗生素的濫用，降低出現(xiàn)耐藥菌株。同時(shí)，患者的住院天數(shù)縮短，大大加快病床的周轉(zhuǎn)率。臨床上隨處可見骨外露、肌腱外露，醫(yī)生在處理創(chuàng)面中利用封閉負(fù)壓引流術(shù)加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)的特性，使得創(chuàng)面肉芽組織即健康、快速的生長(zhǎng)，又逐漸爬行到外露骨或肌腱上，持續(xù)10 d或多次使用的負(fù)壓封閉引流，肉芽組織完全覆蓋外露骨或肌腱，此時(shí)只需植皮即可，但并不是適用所有的骨外露，有些外露骨骨膜缺失或無血供，此時(shí)任然需要進(jìn)行組織瓣轉(zhuǎn)移。封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合組織瓣移植：在前期使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)處理創(chuàng)面，使得創(chuàng)面清潔，為組織瓣移植打好基礎(chǔ)，行組織瓣移植，防止骨外露。

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編輯/成森