李雪瑩　王秋毅　劉　冬　傅　璟　陳恒禧　黃　薇

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (成都,610041)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有簡(jiǎn)便、長(zhǎng)效、可逆、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，但I(xiàn)UD在取得良好避孕效果的同時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)手術(shù)可以最大限度減少創(chuàng)傷情況下完成節(jié)育器的取出，且具有患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)回顧性分析本院接受微創(chuàng)手術(shù)取出嵌頓/異位IUD的病例，探討微創(chuàng)手術(shù)在IUD嵌頓/異位的臨床應(yīng)用，同時(shí)對(duì)導(dǎo)致IUD嵌頓/異位的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

回顧性分析四川大學(xué)華西第二醫(yī)院計(jì)劃生育科2014年12月—2016年11月B超和(或)X光片確診為IUD嵌頓或異位并采用微創(chuàng)手術(shù)(宮腔鏡/腹腔鏡/宮腹腔鏡聯(lián)合)取出的病例，對(duì)患者的年齡、月經(jīng)情況、IUD類(lèi)型、置器時(shí)機(jī)、置器至發(fā)病時(shí)間、IUD嵌頓/異位的部位及深度、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)等相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

有76例患者診斷為IUD嵌頓/異位，年齡為(41.7±10.5)歲(26～65歲)，其中22例已絕經(jīng)，絕經(jīng)時(shí)間5月～15年，絕經(jīng)>1年者16例。孕次和產(chǎn)次分別為(3.3±1.6)次(1～9次)和(1.4±0.8)次(1～6次)，帶器時(shí)間(11.8±9.8)年(1月～38年)，≥10年者39例(51.3%),放置IUD<1年者4例(3例因腹痛、陰道流血等癥狀檢查發(fā)現(xiàn)IUD嵌頓/異位，1例在第1次隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)IUD嵌頓)。76例中有34例(44.7%)有異常陰道流血、腹部不適等癥狀。大多數(shù)婦女(94.7%，72/74)是在月經(jīng)干凈后3～7 d放置IUD，另外4例(5.3%)于人工流產(chǎn)術(shù)同時(shí)放置IUD。4例帶器妊娠，發(fā)現(xiàn)IUD嵌頓(3例V形IUD，1例圓形IUD)。76例中有32例(42.1%)有既往取器失敗史(其中1例患者5次取器失敗)，本次手術(shù)距上次取器失敗時(shí)間1 d～7年。

2.2 嵌頓和異位的手術(shù)方式

76例中有49例(64.5%)診斷為IUD嵌頓，其中5例(10.2%)因術(shù)前B超提示IUD嵌頓深達(dá)或穿透漿膜層直接采用腹腔鏡取出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嵌頓部位與大網(wǎng)膜粘連、局部血管增生明顯；其余44例(89.8%)在宮腔鏡下確定IUD嵌頓部位后，用異物鉗/取器鉤直接取出，或電刀適度切開(kāi)粘連帶、瘢痕組織、遮擋的內(nèi)膜和肌層組織后取出IUD。

27例(35.5%)診斷為IUD異位。其中8例(29.6%)因術(shù)前診斷IUD異位至腹腔直接在腹腔鏡下取出，術(shù)中見(jiàn)異位在大網(wǎng)膜4例，膀胱腹膜返折處、直腸子宮陷凹、右側(cè)闊韌帶前葉及右側(cè)固有韌帶各1例，1例見(jiàn)子宮底部陳舊性穿孔，1例形成局部膿性包塊；另有1例(3.7%)因檢查發(fā)現(xiàn)兩枚IUD，故行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)一枚圓形IUD位于宮腔內(nèi)，腹腔鏡下見(jiàn)一圓形IUD位于直腸子宮陷凹宮頸后壁處，其中1/3嵌于直腸陰道隔；余18例(66.7%)IUD經(jīng)宮腔鏡確定異位部位(主要位于左宮角，其次為宮腔中下段、宮頸管)后由取器鉤/異物鉗取出。

2.3 IUD嵌頓部位及類(lèi)型

嵌頓IUD的類(lèi)型主要為V形IUD，其次是圓形IUD。見(jiàn)表1。IUD多嵌頓于子宮前壁。IUD嵌頓于子宮底部、子宮前壁、子宮后壁、子宮左側(cè)壁、子宮右側(cè)壁、子宮內(nèi)膜層、子宮肌層、子宮漿膜層的例數(shù)分別為8例(16.3%)、16例(32.7%)、13例(26.5%)、10例(20.4%)、3例(6.1%)、17例(34.7%)、27例(55.1%)、5例(10.2%)。

2.4 IUD異位部位及類(lèi)型

IUD異位部位腹腔8例(29.6%)、左宮角7例(25.9%)、宮腔中下段5例(18.5%)、宮頸管4例(14.8%)、右宮角3例(11.1%)。異位IUD的最常見(jiàn)類(lèi)型為V形(異位至腹腔及雙側(cè)宮角)和圓形IUD(異位至腹腔)，其次為其他類(lèi)型和T形IUD。見(jiàn)表1。

表1　異位/嵌頓的IUD類(lèi)型[例(%)]

2.5 手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥

56例(88.8%)于術(shù)前一晚予米索前列醇200 μg置于陰道后穹隆，有前列腺素禁忌情況者不予以米索前列醇預(yù)處理宮頸。宮腔鏡取出IUD手術(shù)時(shí)間(29.3±23.0)min(8～110 min)，住院時(shí)間(2.4±1.1) d(1～7d)，其中1例宮腔鏡下行子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)，10例合并宮腔粘連，術(shù)中均予以宮腔粘連分解術(shù)。腹腔鏡取出IUD手術(shù)時(shí)間(41.5±21.7) min(15～90 min)，住院時(shí)間(3.4±1.6)d(2～7 d)，1例腹腔鏡下行子宮肌瘤剝除術(shù)；合并腸粘連10例，術(shù)中均予以腸粘連松解術(shù)。所有手術(shù)均無(wú)術(shù)中和術(shù)后合并癥發(fā)生。

3 討論

本研究中，IUD主要嵌頓于子宮前壁，深度多為子宮肌層、子宮內(nèi)膜層，與以往研究結(jié)果類(lèi)似[1]。IUD下移至宮頸管、宮腔中下段占33.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道(5%～20%)[2]。IUD異位到子宮外的最常見(jiàn)部位是大網(wǎng)膜(4例)，與以往報(bào)道類(lèi)似[3]，對(duì)于已診斷的IUD嵌頓/異位，應(yīng)盡早取出，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(如膿腫、腸穿孔等)。

本研究中62例采用宮腔鏡取出IUD，IUD均位于宮腔、宮頸管內(nèi)，且嵌頓深度未超出子宮肌層。術(shù)中需注意IUD的嵌頓/異位的位置及深度，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，提高手術(shù)安全性。對(duì)于IUD嵌頓入子宮肌層較深者，應(yīng)該在B超和(或)腹腔鏡監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以彌補(bǔ)宮腔鏡無(wú)法看見(jiàn)IUD在子宮肌層以外部位的情況，以免損傷鄰近器官或組織。本研究有5例IUD嵌頓深度達(dá)子宮漿膜層，故采用了腹腔鏡手術(shù)，保證手術(shù)安全和完整取出IUD。

有研究顯示腹腔鏡取出異位至子宮外的IUD的成功率為70%[4]，本研究中8例IUD異位至盆腹腔(4例圓形IUD，2例V形IUD，T形IUD和其他類(lèi)型IUD各1例)，均成功地通過(guò)腹腔鏡取出。對(duì)于明確IUD異位至子宮外者，首先選擇腹腔鏡下取出，但術(shù)前需采用多種檢查方法定位IUD。若IUD異位部位粘連嚴(yán)重、有腸穿孔等情況發(fā)生，必要時(shí)選擇開(kāi)腹手術(shù)，以便術(shù)中修補(bǔ)損傷的臟器，引流膿液。

選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超和(或)腹部平片結(jié)果。若IUD位于宮腔、宮頸管內(nèi)，且嵌頓深度未超出子宮肌層，則首選宮腔鏡；若IUD異位至盆腹腔，則腹腔鏡更優(yōu)。以下幾種情況應(yīng)考慮宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：IUD嵌頓較深(達(dá)漿膜層或穿透漿膜層)、IUD完全嵌入子宮角或子宮峽部、術(shù)前檢查定位IUD困難、合并子宮切口憩室以及宮腔鏡下未見(jiàn)IUD等。本研究中發(fā)生嵌頓/異位的IUD以V形IUD比例最高，V形IUD發(fā)生嵌頓與置器時(shí)機(jī)有關(guān)，由于愛(ài)母IUD的雙側(cè)臂彈性較大，而哺乳期婦女子宮壁柔軟，若安置IUD時(shí)退出套管太快，雙臂張開(kāi)時(shí)張力過(guò)大，可導(dǎo)致IUD嵌頓。圓形IUD嵌頓/異位者的平均年齡高于其他類(lèi)型IUD。金屬單環(huán)可塑性差，在婦女絕經(jīng)子宮宮腔變小、肌壁彈性降低時(shí)，易發(fā)生IUD嵌頓/異位。因此，婦女絕經(jīng)后應(yīng)盡早取出IUD。T形IUD多異位于子宮中下段及宮頸管，出現(xiàn)下腹痛、陰道流血等癥狀者比例較其他類(lèi)型IUD高。T形IUD與宮腔形態(tài)適應(yīng)較好、放取容易且不易脫落，但其形狀較固定，難以很好地適應(yīng)宮腔形態(tài)改變，易引起下腹疼痛、流血及IUD異位。

置器后應(yīng)定期隨訪(fǎng)極為重要，婦女絕經(jīng)后應(yīng)盡早取出IUD。放置IUD婦女一旦出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀，應(yīng)重視有無(wú)IUD嵌頓/異位等情況發(fā)生。有取器失敗史者，應(yīng)選擇微創(chuàng)手術(shù)而非采取“盲式”操作取出。

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