熊芯+侯明

【摘 要】 隨著社會老齡化問題的日益突出，近年來醫(yī)院中收治的危重患者明顯增加，先進(jìn)的生命支持技術(shù)可以使患者存活的更長久，但與此同時(shí)，人們也逐漸認(rèn)識到持續(xù)、高強(qiáng)度和積極的治療并不都是有益的。盡管重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）拯救生命，但仍有很多嚴(yán)重?fù)p傷和疾病的患者死于醫(yī)院，其中20%死于ICU。對危重患者如何實(shí)施臨終醫(yī)療一直是重癥醫(yī)學(xué)需要思考的倫理問題?，F(xiàn)將重癥監(jiān)護(hù)室危重患者實(shí)施臨終醫(yī)療的研究綜述如下，總結(jié)目前存在的問題并對其應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

【關(guān)鍵詞】 危重患者 臨終醫(yī)療 限制或撤離治療 研究進(jìn)展

【Abstract】 Social aging problem increasingly prominent， hospital treated in critically ill patients increased significantly， advanced life support technology make patients live longer， people gradually realize continuous， high strength，aggressive treatment arent useful.ICU save lives，having serious injuries，diseases of patients died in hospital，20% died in ICU.Carrying out critically ill patients end-of-life medical has severe medical to think ethical issues.Now summarized ICU implementation in critical patients dying medical research as follows，summarizes existing problems and forecasted its application prospect.

【Key words】 critical patients；end-of-life health；limit or withdrawal treatment；research progress

在ICU，臨終醫(yī)療模式之一的限制、撤離治療在危重臨終患者中被廣泛采用，尤其在歐美國家地區(qū)，限制治療很普遍。限制治療是指決定不開始或增加一種維持生命的干預(yù)。不接受心肺復(fù)蘇術(shù)的病人被列為消極療法；撤離治療是指決定積極阻止已經(jīng)實(shí)施的一項(xiàng)維持生命的干預(yù)措施[1]。其主要內(nèi)容包括：不做心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣、升壓藥物、全胃腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈輸液、透析-濾過、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等方面。現(xiàn)將ICU危重患者實(shí)施限制或撤離治療模式的研究綜述如下，總結(jié)目前存在的問題并對其應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

1 實(shí)施現(xiàn)狀

臨終醫(yī)療的實(shí)施情況目前全世界都存在差異。在希臘，有近48%危重患者在限制CPR后死亡，8%死于限制其他治療形式除了心肺復(fù)蘇；3%死于撤離后治療[2]。由此可見以限制治療為主，以家長主義為指導(dǎo)；而撤離治療、支持生命治療以及實(shí)施心肺復(fù)蘇卻在ICU很少見。在德國，一項(xiàng)涵蓋全國79個(gè)心臟外科ICU的調(diào)查顯示：有36.3%的病人實(shí)施限制或撤離治療[3]。

在我國，在ICU實(shí)施限制或撤離治療模式還處于初級階段且執(zhí)行比例整低，總體上低于國外其他國家水平。國內(nèi)有幾項(xiàng)有關(guān)ICU實(shí)施限制或撤離治療的調(diào)查，其結(jié)果呈現(xiàn)出明顯的地域差異。由廣東ICU的回顧性調(diào)查研究顯示：實(shí)施限制或撤離治療模式僅322例患者，占整個(gè)同期患者數(shù)量的25.5%[4]。由北京復(fù)興醫(yī)院張琪等人的前瞻性觀察性研究結(jié)果卻顯示：實(shí)施限制或撤離治療共86例患者，占整個(gè)同期患者數(shù)量的僅7.2%，其中實(shí)施限制醫(yī)療措施19例，實(shí)施撤離醫(yī)療措施45例，僅不進(jìn)行臨終時(shí)的心肺復(fù)蘇（含臨時(shí)心臟起搏）；其余治療依診療常規(guī)進(jìn)行的患者22例[1]。沈樂對入住上海2所三甲醫(yī)院ICU的臨終患者共211例的調(diào)查研究卻發(fā)現(xiàn)，選擇撤離治療的患者有136例（55.9%）；且患者選擇撤離治療的方式全部為放棄全部治療，以自動出院為主的形式簽署放棄治療[5]。以上調(diào)查可以看出，在我國，ICU中實(shí)施限制、撤離治療已經(jīng)是一個(gè)越來越普遍的現(xiàn)象，這也凸顯出限制或撤離治療在ICU的日常醫(yī)療活動中顯得愈來愈重要。

2 存在的問題

在實(shí)施限制或撤離治療的過程中，國內(nèi)外不少研究者也發(fā)現(xiàn)了許多新的問題和挑戰(zhàn)。Lazarid等人在調(diào)查ICU醫(yī)生與患者授權(quán)委托人溝通患者限制或撤離治療狀況時(shí)發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生和患者授權(quán)委托人討論偏好和價(jià)值觀方面，關(guān)注患者偏好和價(jià)值觀的醫(yī)生不足12%[6]。國外的研究也發(fā)現(xiàn)，授權(quán)委托人與醫(yī)生對危重患者的預(yù)后觀點(diǎn)并不一致，主要表現(xiàn)在情感和信息的需求上[7]。在國內(nèi)，鄭晨在總結(jié)臨終問題研究現(xiàn)狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)普遍存在患者自身意愿被忽視，重視家屬意愿或由醫(yī)生代為決定的現(xiàn)象，在ICU的醫(yī)療活動中尤為突出[8]。謝秀華在研究新疆多民族地區(qū)實(shí)施限制或撤離治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，宗教對患者臨終醫(yī)療實(shí)施的影響不容忽視；穆斯林危重患者在面對死亡時(shí)，能泰然處之，安詳迎接生命的最后時(shí)刻；但家屬的負(fù)面情緒則較重[9]。姜琦也在探討ICU生命終末期的實(shí)施和倫理學(xué)問題上，總結(jié)出目前國內(nèi)醫(yī)生實(shí)施限制或撤離治療最大的倫理問題是，無經(jīng)濟(jì)能力的危重患者在危重病急性期無法得到ICU的加強(qiáng)治療及有效治療，醫(yī)療資源分配的不平衡，無原則的維持支持治療[10]。我國還沒有相關(guān)的限制或撤離治療的標(biāo)準(zhǔn)制定，如何根據(jù)我國國情實(shí)施限制或撤離治療仍是ICU醫(yī)務(wù)人員面前一個(gè)迫切亟需解決的問題。

3 解決方案

3.1 多學(xué)科合作

一項(xiàng)近3年的對比研究顯示，通過多學(xué)科合作，其他學(xué)科醫(yī)生能更好地幫助ICU醫(yī)生和患者家屬處理疾病預(yù)后等信息的溝通及不良情緒的處理；此外，研究者也建議ICU醫(yī)生應(yīng)該專門為討論危重病的預(yù)后與患者家屬、臨床專家進(jìn)行特定的溝通[11]。這些發(fā)現(xiàn)可以擴(kuò)展現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)性建議和指導(dǎo)，并干預(yù)措施改善重癥監(jiān)護(hù)病房的溝通。

3.2 加強(qiáng)溝通、教育

強(qiáng)調(diào)優(yōu)先考慮患者與家屬的參與，強(qiáng)調(diào)與患者家屬的合作；注重患者情況和病情的預(yù)測，關(guān)注患者家屬的情緒狀態(tài)，充分給予信息與情感的支持。國外有個(gè)案報(bào)道在限制醫(yī)療活動中通過充分的知情同意方法，積極地溝通，對決定限制CPR的家庭使用恰當(dāng)?shù)闹橥饪赡苁且粋€(gè)替代和防止一些家庭的潛在負(fù)擔(dān)和責(zé)任[12]。這可能更好地幫助和緩解臨終醫(yī)療對ICU醫(yī)生帶來的問題與壓力。為加強(qiáng)臨終醫(yī)療的教育及增加醫(yī)師倫理學(xué)意識，也有學(xué)者也呼吁，在重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及未來可能進(jìn)行的重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，增加或加強(qiáng)有關(guān)倫理學(xué)方面的培訓(xùn)[13]。

3.3 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法

在廣東和復(fù)興醫(yī)院的研究中，對危重患者實(shí)施限制或撤離治療時(shí)運(yùn)用APACHE II評分表現(xiàn)了良好的可行性[1、4]。廣東將實(shí)施限制或撤離治療的患者與積極治療的危重患者進(jìn)行APACHE II評分對比研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，限制或撤離治療組的患者APACHE II評分更高[4]。張琪的研究也發(fā)現(xiàn)，入住ICU首個(gè)24小時(shí)的APACHE II評分實(shí)施限制或撤離治療的患者明顯高于同期收治患者[1]。因此，在實(shí)施限制或撤離臨終醫(yī)療過程中，我們可以運(yùn)用目前比較成熟的疾病評分工具，從循證醫(yī)學(xué)角度更好地與患者家屬做好限制或撤離臨終醫(yī)療的溝通工作，能有效減輕醫(yī)生與家屬的倫理負(fù)擔(dān)。

4 展望

目前有關(guān)實(shí)施限制或撤離臨終醫(yī)療的研究也在不斷進(jìn)行中。國外正在回顧性研究實(shí)施限制或撤離治療后存活患者的生存質(zhì)量[14]。目前正在進(jìn)行Ethicus-II研究，該研究會評估世界各地ICU臨終實(shí)施，以便評估臨終實(shí)施變化的程度。相信能更好地解決臨終醫(yī)療實(shí)施的問題。

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作者簡介：熊芯，89年5月，男，漢族，重慶人，碩士學(xué)歷，研究方向：急危重癥

侯明，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事危重癥臨床研究工作。