顧昕

“年關(guān)”本來(lái)屬于中國(guó)農(nóng)歷年?？墒?，公歷2017年新年竟然成了中國(guó)醫(yī)藥人的年關(guān)。在2016年年底的幾天，CCTV連續(xù)曝光了藥品、器械和耗材回扣泛濫的現(xiàn)象，劍指醫(yī)生和醫(yī)藥代表。中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)被CCTV掀起的“回扣”的拍岸大浪驚起，醫(yī)藥人抱團(tuán)筑起的竹竿圩堤，轟然決口。

事實(shí)上，在整個(gè)2016年，一波又一波的反腐大潮滌蕩著這個(gè)一向只顧埋頭尋覓出路但對(duì)國(guó)家改革大勢(shì)渾渾噩噩的行業(yè)。2016年末，在冬天即將來(lái)臨之際，不少省份出臺(tái)了新的醫(yī)藥反商業(yè)賄賂文件，并將聘請(qǐng)大量“福爾摩斯”，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)明察暗訪。各路諜戰(zhàn)劇在醫(yī)藥行業(yè)上演。單單12月，就有30位醫(yī)院院長(zhǎng)被立案、逮捕、判刑?；赝辏瑪?shù)百醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生的腐敗案進(jìn)入司法階段。多數(shù)腐敗案都與藥品、器械和耗材的回扣有關(guān)，當(dāng)然也有不少案件中的回扣發(fā)生在醫(yī)院的基建環(huán)節(jié)。

醫(yī)藥行業(yè)的“回扣毒瘤”，早已擴(kuò)散

“吃回扣”的現(xiàn)象，一直都很盛行，每年需要?jiǎng)跓└鞯匦l(wèi)生行政部門的糾風(fēng)辦和司法部門聯(lián)合起來(lái)，進(jìn)行“嚴(yán)厲打擊”，竟然都無(wú)法加以遏制。在全國(guó)各地各行業(yè)都在大力反貪腐的風(fēng)口浪尖之中，竟然還有不少醫(yī)藥人頂風(fēng)作案，而且很多涉案人都頂著教授的頭銜，著實(shí)令人嘖嘖稱奇。

回扣盛行現(xiàn)象頻發(fā)的前提是價(jià)格虛高，即醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)明顯高于競(jìng)爭(zhēng)條件下的市場(chǎng)批發(fā)價(jià)。僅以藥品為例，價(jià)格虛高的現(xiàn)象普遍存在。在2015年的“兩會(huì)”上，全國(guó)人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕稱“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有”。

然而，韋飛燕炮轟的重點(diǎn)并不在于藥價(jià)虛高，而在于回扣泛濫，以致藥企并沒(méi)有從虛高的藥價(jià)中得利。她吐槽說(shuō)，藥企不是不想降藥價(jià)，而是不敢降藥價(jià)，因?yàn)樗幤窂某鰪S到患者使用有一系列的中間環(huán)節(jié)，而醫(yī)院和醫(yī)生吃回扣是其中之一。

除了少數(shù)擁有獨(dú)家神藥的企業(yè)，大多數(shù)藥企均必須以回扣促銷量，這是醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部眾所周知的事實(shí)?？墒?，藥企公然送回扣、醫(yī)方公然吃回扣，在全世界都是違法的，在中國(guó)也不例外。于是，為了把回扣玩起來(lái)，藥企都很累，必須八仙過(guò)海各顯其能。有的拿學(xué)術(shù)會(huì)議等發(fā)票來(lái)充抵，有的依賴于多如牛毛的過(guò)票公司倒騰出現(xiàn)金，有的讓無(wú)孔不入的“醫(yī)藥代表”打通關(guān)節(jié)，有的甚至還通過(guò)旅行社洗錢。

在2013年葛蘭素史克公司高管行賄案中，有兩大槽點(diǎn)至今令人印象深刻：其一，擁有英美高校博士學(xué)位的跨國(guó)公司高管們，竟然淪落到不得不整天與旅行社打交道，以便“弄出”現(xiàn)金才能從事“營(yíng)銷”；其二，他們涉案后在央視大吐其槽，稱其自己及其公司其實(shí)并未從虛高的藥價(jià)謀取比其國(guó)外同行更多的“暴利”，因?yàn)樗巸r(jià)（或銷售額）的“三成”都被用來(lái)打點(diǎn)“神仙”了。

至于“神仙”是誰(shuí)，當(dāng)初央視并未深究。于是，中國(guó)式商業(yè)賄賂案的特色呈現(xiàn)出來(lái)了，即只有行賄者，而受賄者無(wú)影無(wú)蹤了—果然是“神仙”。

為了讓“神仙”現(xiàn)出原形，央視按捺了三年，而其記者花費(fèi)了8個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行暗訪。實(shí)際上，“神仙”根本就不神，醫(yī)藥行業(yè)所有人都知道真相，只不過(guò)絕大多數(shù)在被問(wèn)及真相的時(shí)候都顧左右而言他而已。即便是那些常常能在“兩會(huì)”期間成功占領(lǐng)輿論高地的醫(yī)界院士們，也從來(lái)不愿意把事實(shí)的真相說(shuō)清楚、講明白。

事實(shí)的真相很清楚，藥價(jià)虛高是一個(gè)普遍存在的事實(shí)，而虛高藥價(jià)中至少三成以各種方式流入了醫(yī)院。在這里，糾纏于到底是一般而言的三成還是央視最新報(bào)道提及的四成，毫無(wú)意義。在這里，還需要說(shuō)明的是，藥品的故事，與器械、耗材的故事，具體的橋段或許有所不同，但戲碼都屬一類。

“回扣合法化”是否合法？

醫(yī)生也好，院長(zhǎng)也罷，公認(rèn)“吃回扣”無(wú)論如何是非法的，舉世皆然。一旦被抓住，咎由自取，毫無(wú)辯解的空間。醫(yī)界微信大咖宋冬雷教授呼吁同道認(rèn)清國(guó)家嚴(yán)打醫(yī)療腐敗的大勢(shì)，不要再做鴕鳥了。誠(chéng)如斯言。

但是，即便是醫(yī)界大咖們也不愿透露的事實(shí)是，很多醫(yī)院的管理層并不貪腐，至少不會(huì)在藥品回扣這類小節(jié)上栽跟頭，但由于以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高問(wèn)題的體制根源盤根錯(cuò)節(jié)，難以撼動(dòng)，導(dǎo)致回扣泛濫成災(zāi)，早就演變成為摁了葫蘆起了瓢的態(tài)勢(shì)，委實(shí)難以通過(guò)管理行為加以遏制。為了明哲保身，不少醫(yī)院院長(zhǎng)干脆不聞不問(wèn)，一旦旗下醫(yī)生東窗事發(fā)，就借口“少數(shù)人的行為”，敷衍塞責(zé)。

這些院長(zhǎng)至少不夠負(fù)責(zé)，眼瞅著體制留下的回扣大陷阱，不想出好法子帶領(lǐng)醫(yī)生們繞過(guò)去，卻讓他們一味向前沖。

其實(shí)，在藥價(jià)虛高的情況下，“回扣合法化”的方式很多，最為常見的至少有如下三種途徑：

第一，“公司慈善行為”，即醫(yī)藥公司“自愿”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類活動(dòng)給予大量資助，或者資助學(xué)術(shù)活動(dòng)、“捐贈(zèng)”設(shè)備、開展“融資服務(wù)”等等。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己開設(shè)醫(yī)藥公司，從市場(chǎng)上以較低的市場(chǎng)批發(fā)價(jià)采購(gòu)藥品，然后按中標(biāo)價(jià)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，再將藥品差價(jià)所帶來(lái)的收入分配給醫(yī)務(wù)人員。

第三，“外包”或“托管”模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥房托管或外包給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)按藥品銷售額的一定百分比向醫(yī)療機(jī)構(gòu)還款。

這三個(gè)辦法，都是醫(yī)院的機(jī)構(gòu)行為。一旦機(jī)構(gòu)行為成為主導(dǎo)，醫(yī)生個(gè)人行為的空間就會(huì)遭到壓縮。當(dāng)然，這三種機(jī)構(gòu)行為既不是黑，但也不白，不少醫(yī)院管理層心有余悸，不敢為之。但實(shí)際上，醫(yī)藥公司的“慈善行為”，無(wú)論是在國(guó)際上還是在國(guó)內(nèi)，可謂無(wú)時(shí)不有，合法的途徑不計(jì)其數(shù)。

醫(yī)院自己辦醫(yī)藥公司也在很多地方踐行多年。不少民辦醫(yī)院，盡管已經(jīng)擁有了醫(yī)療服務(wù)以及藥品的自主定價(jià)權(quán)，但在公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局下，一切都要依照公立醫(yī)院的潛規(guī)則行事，于是不能直接提供自主定價(jià)行為獲取明明白白的收入，只能通過(guò)自辦醫(yī)藥公司的方式，間接獲取虛高價(jià)格下的“藥品回扣”。

民辦醫(yī)院也要通過(guò)迂回的“回扣”方式，方能獲取自己的收入，此等扭曲的行為，聽起來(lái)如天方夜譚，但卻是真實(shí)的故事。醫(yī)院辦公司這種迂回“回扣”的方式，對(duì)于公立醫(yī)院的管理層來(lái)說(shuō)，更具風(fēng)險(xiǎn)性。常在河邊走，哪有不濕鞋的。哪怕是中小型醫(yī)院，藥品購(gòu)銷額上億者都比比皆是，因此哪怕是其很小的一個(gè)百分比，都會(huì)對(duì)管理層達(dá)成自己的“小目標(biāo)”構(gòu)成不小的誘惑。

如果以上三種機(jī)構(gòu)行為，都令醫(yī)院的管理層感到怕怕的，那么其實(shí)還可以訴諸政府行為。眾所周知，虛高藥價(jià)的制定，在目前的體制中，主要源自省級(jí)藥品集中招標(biāo)。在有關(guān)藥品回扣問(wèn)題的一次大調(diào)查中，絕大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為，藥品回扣的體制根源在于藥品集中招標(biāo)。

這樣的認(rèn)識(shí)盡管有欠深入細(xì)致，但尚屬一目了然。就公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院而言，其用藥范圍和進(jìn)貨價(jià)，都由藥品集中招標(biāo)制度定下來(lái)。政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)把藥品的法定進(jìn)貨價(jià)定高了，自然就留下了“議價(jià)空間”。

“二次議價(jià)”合法化的奇葩之路

在政府主導(dǎo)的“一次議價(jià)”之后，政府就三令五申，禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)“二次議價(jià)”。這一禁止令看起來(lái)百分比合乎天理。本來(lái)，既然政府組織了集中招標(biāo)，并稱之為“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”，那么中標(biāo)價(jià)就有了一定的法定意味，醫(yī)院在進(jìn)貨時(shí)就應(yīng)該執(zhí)行中標(biāo)價(jià)了，豈有“二次議價(jià)”之理？如果讓“二次議價(jià)”合法，那么“一次議價(jià)”豈不成為累贅？

不過(guò)，政府禁止令禁而不止的現(xiàn)象，并不罕見，這類現(xiàn)象的背后，是各有各的花樣。

在詳解“二次議價(jià)”之前，先搞明白“一次定價(jià)”為什么還無(wú)法遏制藥價(jià)虛高。這其實(shí)由更深層的價(jià)格管制因素所決定。由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施低價(jià)管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有多賣藥才能維持運(yùn)營(yíng)；由于政府進(jìn)一步實(shí)施藥品加價(jià)率管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有賣貴藥才能維持運(yùn)營(yíng)。既然既有的體制因素在醫(yī)療供給側(cè)造就了如此的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象也就是必然的現(xiàn)象。藥品集中招標(biāo)的評(píng)標(biāo)專家們都來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們并不傻，如果按照政府的政績(jī)要求，把藥品價(jià)格的水分統(tǒng)統(tǒng)擠干，自己也好，自己所屬的機(jī)構(gòu)也罷，都會(huì)立馬“杯具”。

這就是說(shuō)，在藥品集中招標(biāo)主導(dǎo)的“一次議價(jià)”之后，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象依然比比皆是。難道藥企們都能把自己的產(chǎn)品經(jīng)過(guò)政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度堂而皇之地高價(jià)賣給公立醫(yī)院?jiǎn)幔咳绱艘粊?lái)，藥企投資人豈不要樂(lè)瘋了？老百姓們趕快去股市中爭(zhēng)相當(dāng)醫(yī)藥企業(yè)的股東啊，為什么都要死命買房子當(dāng)房奴呢？

無(wú)論是投資大咖還是炒股小民都沒(méi)有瘋，因?yàn)樗幤蟾静豢赡軓奶摳叩乃巸r(jià)中賺得暴利。不僅無(wú)法賺暴利，藥企其實(shí)都很累，都需想方設(shè)法開辟各種渠道，將虛高藥價(jià)下的利益轉(zhuǎn)入醫(yī)院。既然“一次議價(jià)”之后虛高藥價(jià)下的利益空間是一種客觀存在，“二次議價(jià)”就必然是一種客觀現(xiàn)象，那是一道禁止令所無(wú)法遏制的。

當(dāng)然，在禁止令下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二次議價(jià)”的行為依然是非法的，無(wú)論議價(jià)后的差價(jià)收益歸醫(yī)院全體員工還是被某些人暗中截取。然而，政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”，那就另當(dāng)別論了。

政府主導(dǎo)型“二次議價(jià)”，即地方政府設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或組織專人，在省中標(biāo)價(jià)之下，與藥企“二次議價(jià)”，對(duì)很多中標(biāo)的藥品侃下25～30%的空間，然后以議價(jià)后的低價(jià)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然以虛高的中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)進(jìn)行銷售，要么加價(jià)15%，要么加價(jià)0%，這取決于藥品零差率政策是否實(shí)施。

“政府主導(dǎo)型二次議價(jià)”，早在2005年就飄然而至，那就是當(dāng)年風(fēng)光一時(shí)的閔行模式。閔行區(qū)在市中標(biāo)價(jià)（上海市為省級(jí)行政單位）的基礎(chǔ)上，由區(qū)衛(wèi)生局與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行“二次遴選”，實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送”。由區(qū)衛(wèi)生局選定的配送企業(yè)（上海醫(yī)藥）與區(qū)衛(wèi)生局協(xié)議結(jié)算額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是區(qū)衛(wèi)生局下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）的藥品銷售價(jià)格依然受制于加成率管制，即在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上加成15%（后來(lái)在新政策下慢慢改為零加成）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入全額上繳區(qū)財(cái)政專戶，由政府與企業(yè)統(tǒng)一結(jié)算貨款。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)與二次遴選結(jié)算價(jià)之間的收益，由區(qū)衛(wèi)生局“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”，最終頒發(fā)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

閔行模式受到不少醫(yī)改專家的推崇，冠之以“供應(yīng)鏈管理”的美名。但閔行模式的適用范圍著實(shí)有限，僅限于該區(qū)，并沒(méi)有變成上海模式。這其中的奧妙其實(shí)并不難解。一旦省級(jí)政府（上海市）在“一次議價(jià)”時(shí)就采用下級(jí)政府（閔行區(qū)）建立的“模式”，“二次遴選”的空間就會(huì)瞬間消弭于無(wú)形，哪里還會(huì)有什么“供應(yīng)鏈管理”？哪里還會(huì)有從中擠出的“第三方利潤(rùn)源”呢？

到了2010年，蕪湖模式又飄然而至。這一次，“二次遴選”的主體不再是衛(wèi)生局，而是市政府專門設(shè)立的藥品管理中心。該機(jī)構(gòu)在安徽省藥品中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行集中采購(gòu)和集中配送，中標(biāo)的配送企業(yè)必須將藥品銷售額25～30%，以諸如“藥品供應(yīng)鏈增值服務(wù)費(fèi)”的名義，支付給藥管中心，而市政府則將此筆資金，以“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”的方式補(bǔ)償給醫(yī)院。

無(wú)論如何靈動(dòng)，無(wú)論如何冠名，無(wú)論如何論證，“二次遴選”就是政府一再禁止的“二次議價(jià)”。2010年，原衛(wèi)生部下發(fā)了64號(hào)文，再次嚴(yán)禁二次議價(jià)。時(shí)光荏苒，斗轉(zhuǎn)星移，物是人非。到了2013年，三明模式又飄然而至。三明市在福建省中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行“二次遴選”，集中采購(gòu)，藥價(jià)降低。三明模式從飄然而至變成了靈動(dòng)神州。

然而，無(wú)論回扣以何種方式如何“合法化”，藥價(jià)虛高早已是毒瘤，并且已經(jīng)擴(kuò)散了。如何將藥品從醫(yī)院的收入中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員能從為患者選取高性價(jià)比藥品的行為獲益良多，單靠行政管制措施的強(qiáng)化是無(wú)濟(jì)于事的。通過(guò)醫(yī)保支付制度改革重構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，才是正道，也是醫(yī)院院長(zhǎng)走出悲催困境的唯一之路。