陳茜

摘 要：作為臨床醫(yī)療的重要資料，電子病歷檔案涵蓋了病人住院診治期間各個(gè)環(huán)節(jié)的治療資料，同時(shí)也是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的法律效用材料。特別是隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)等的快速推廣，電子病歷檔案是促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要保障。本文從電子病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題入手，提出了一些針對(duì)性解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；管理問(wèn)題；解決對(duì)策

近幾年，隨著我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，信息技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)在醫(yī)院管理工作中得到了廣泛推廣和應(yīng)用。而電子病歷檔案則是傳統(tǒng)檔案計(jì)算機(jī)技術(shù)有效結(jié)合的重要產(chǎn)物，其可以將患者住院期間所接受診治的文字?jǐn)?shù)據(jù)以電子數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)中，有助于為臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)，同時(shí)也可以作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要資料。然而，當(dāng)前電子病歷檔案管理中依舊存在許多問(wèn)題，有必要進(jìn)行深入探究。

1 電子病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題

當(dāng)前我國(guó)電子病歷檔案剛剛起步，實(shí)際的應(yīng)用還不是非常成熟，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)不同醫(yī)療信息系統(tǒng)的格式也有所不同，加之各地區(qū)所采用的電子病歷檔案也都是迎合各自醫(yī)療特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行針對(duì)性制定，以至于我國(guó)不同地區(qū)的醫(yī)院所采用的電子病歷檔案的版本也各不相同。在這樣差異性標(biāo)準(zhǔn)的影響下，電子病歷檔案的網(wǎng)絡(luò)傳輸共享受到了束縛，無(wú)法有效共享電子病歷檔案數(shù)據(jù)。因此，為了有效地提升電子病歷檔案管理有效性，必須要制定統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 法律性問(wèn)題

針對(duì)傳統(tǒng)紙質(zhì)媒介的病歷檔案而言，為了確保病歷檔案的真實(shí)性和法律性，一般都會(huì)要求相應(yīng)患者的主治醫(yī)師在患者的病歷檔案上簽名，這樣如果患者治療過(guò)程中出現(xiàn)治療問(wèn)題，則可以根據(jù)病歷檔案上的筆記和簽名來(lái)進(jìn)行鑒定，同時(shí)也可以應(yīng)用于醫(yī)療檔案事故處理和病歷書(shū)事故處理中，具有很強(qiáng)的法效力。但是對(duì)于電子病歷檔案而言，患者的各種診治數(shù)據(jù)和資料均是以電子數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)或者其他硬盤(pán)等媒介中，這樣很容易會(huì)因人為對(duì)電力病歷進(jìn)行編輯、剪接、刪除和篡改等問(wèn)題比較嚴(yán)重。但是當(dāng)前我國(guó)在電子病歷檔案方面還沒(méi)有形成專(zhuān)門(mén)的立法體系，致使醫(yī)療糾紛等電子病歷無(wú)法得到有效保障，相應(yīng)的價(jià)值也無(wú)法得以體現(xiàn)。因此，為了更好地管理電子病歷檔案，就必須要加快該方面的法律立法建設(shè)。

1.3 安全性問(wèn)題

安全性是互聯(lián)網(wǎng)的一個(gè)重要特征，電子病歷檔案管理同樣不例外。作為計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)和傳統(tǒng)病歷檔案的有機(jī)結(jié)合體，電子病歷檔案在進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)存儲(chǔ)或者共享的過(guò)程中會(huì)不可避免的出現(xiàn)黑客攻擊、病毒入侵、系統(tǒng)誤差、管理漏洞以及人為篡改等問(wèn)題，其中任何一個(gè)方面的問(wèn)題均會(huì)對(duì)電子病歷檔案的完整性和安全性產(chǎn)生不利影響。而醫(yī)院中所采用的文字、圖文、聲音和光影等重要醫(yī)學(xué)信息也均主要保存在各種磁介質(zhì)或者計(jì)算機(jī)中，一旦發(fā)生上述問(wèn)題，均可能會(huì)對(duì)醫(yī)院工作造成重要損害，甚至?xí)萍s醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。另外，當(dāng)前醫(yī)院在電子病歷檔案使用的時(shí)候也大都不需要輸入密碼或者部分醫(yī)生在使用完之后而忘記關(guān)閉醫(yī)生工作站，致使用命名和密碼成為了公開(kāi)的信息。在這種情況下，電子病歷檔案系統(tǒng)很容易遭受病毒侵入和惡意篡改，相應(yīng)的病人隱私很容易泄露，影響了其合法權(quán)益，給醫(yī)院造成了巨大經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了確保電子病歷檔案管理工作的質(zhì)量，必須要切實(shí)做好相應(yīng)的安全使用防護(hù)工作。

2 電子病歷檔案管理工作中存在問(wèn)題的解決對(duì)策

2.1 統(tǒng)一電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)

基于上述所述，當(dāng)前我國(guó)電子病歷檔案發(fā)展過(guò)程中存在標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性不足的問(wèn)題，致使電子病歷檔案數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)順利傳輸和共享。為了確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)的順利運(yùn)行，就必須要結(jié)合我國(guó)的發(fā)展情況來(lái)制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)，尤其是要協(xié)同我國(guó)最高衛(wèi)生行政部門(mén)，嚴(yán)格遵循一般檔案管理要求，確保其符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)，同時(shí)還要從法律和行政管理角度來(lái)承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化制定和推廣工作。

2.2 加強(qiáng)電子病歷檔案規(guī)范管理

規(guī)范化管理是電子病歷檔案質(zhì)量管理中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其有助于醫(yī)療單位及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決當(dāng)前電子病歷檔案管理中存在的許多問(wèn)題，最大限度減少醫(yī)療缺陷，增強(qiáng)醫(yī)療安全性。首先，醫(yī)療單位需要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律和法規(guī)等來(lái)制定科學(xué)合理的術(shù)前討論制度、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等來(lái)對(duì)醫(yī)院各科病人的病情與病歷進(jìn)行審核和抽查；其次，要對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行詳細(xì)檢察，確保病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)要指派專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)對(duì)患者病理進(jìn)行審檢；再次，要做好終末病歷的檢查工作，具體就是采用事前預(yù)防來(lái)替代事后檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病例中存在的缺陷和不足，尤其是要對(duì)入庫(kù)關(guān)進(jìn)行嚴(yán)格把控。最后，要及時(shí)將病歷中存在的缺陷進(jìn)行反饋，且要在避免對(duì)病歷資料真實(shí)性和原始性產(chǎn)生不利影響，以更好地補(bǔ)充和完善有關(guān)的病歷中的缺陷。另外，要加強(qiáng)電子病歷檔案管理的監(jiān)控管理力度，具體需要從如下兩個(gè)方面入手：一方面，醫(yī)院各科室的班主任要對(duì)本科室已經(jīng)歸檔完成的電子病歷質(zhì)檢和簽署等管理環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理；另一方面，要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)來(lái)全面檢察醫(yī)院中的病歷記錄、病案首頁(yè)等有關(guān)病歷檔案內(nèi)容。

2.3 加強(qiáng)電子病歷檔案安全管理

安全性是電子病歷檔案管理的重要因素，也是確保電子病歷檔案得以順利應(yīng)用的重要保障，尤其是要注意增強(qiáng)數(shù)據(jù)的保密性和安全性。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)面臨比較嚴(yán)峻的安全威脅，這就需要加強(qiáng)各方面的網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)管理力度。要對(duì)大型計(jì)算機(jī)和交換機(jī)等網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)密保護(hù)，制定科學(xué)、合理的網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，采用不間斷電源、防火和防輻射等設(shè)備的安裝來(lái)確保醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性與安全性。另外，要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)等方面的安全管理，借助網(wǎng)絡(luò)隔斷、數(shù)據(jù)加密和訪(fǎng)問(wèn)控制；應(yīng)用殺毒軟件和防火墻建立等來(lái)切斷病毒傳播；建立網(wǎng)絡(luò)安全措施和電子病歷檔案質(zhì)量檢查等對(duì)策來(lái)確保電子病歷的安全性。

3 總結(jié)

總之，電子病歷檔案在醫(yī)院工作中的合理應(yīng)用，有助于增強(qiáng)醫(yī)療評(píng)估等各項(xiàng)醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。但是為了確保其應(yīng)用的質(zhì)量，必須要注意統(tǒng)一其管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)規(guī)范化管理和安全性管理，從而充分發(fā)揮電子病歷檔案在提升醫(yī)療管理效率方面的積極作用，不斷提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

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