王京錄
【摘 要】 目的研究急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)癥遲發(fā)性血腫診療體會。方法回顧性分析2014年1月至2016年1月間在我院進行診治的急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫患者42例的臨床資料,評價其診治效果。結(jié)果 42例合并遲發(fā)性腦血腫中,有7例死亡,35例存活,進行術(shù)后半年的隨訪發(fā)現(xiàn),有31例恢復優(yōu)良,4例重殘。結(jié)論 急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并遲發(fā)性血腫的治療需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。CT在遲發(fā)性血腫中具有較高的診斷價值,在進行治療時,需依據(jù)患者的臨床癥狀、血腫部位、血腫量綜合分析,選取最佳的治療方案,提高患者的生存率及生活質(zhì)量,改善預后。
【關鍵詞】 急性 外傷性 顱腦血腫清除術(shù) 遲發(fā)性血腫
遲發(fā)性血腫是外傷時,血管受損,但未全程破裂,傷后因損傷導致局部二氧化碳積聚、酶的副產(chǎn)物釋放、腦血管痙攣等因素導致不健全的血管壁發(fā)生破裂出血,從而形成遲發(fā)血腫[1]。其在急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后較為常見,已成為顱腦損傷致死、致殘的主要原因,因此及時處理急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫能夠提高患者預后,減少其致殘、致死率。本文主要對急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)癥遲發(fā)性血腫的處理方法進行探究。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年1月至2016年1月間在我院進行診治的急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫患者42例,其中男性31例,女性11例,年齡39-78歲不等,平均年齡(43.6±2.6)歲;6例格拉斯哥昏迷昏迷指數(shù)(GCS評分)3-5分,26例GCS評分6-8分,10例GCS評分9-12分;對側(cè)頭皮損傷29例,同側(cè)頭皮損傷13例。14例多發(fā)傷,其中3例合并肋骨多發(fā)骨折、2例血氣胸、3例股骨骨折、2例脛骨粉碎性骨折、1例脾破裂、2例小腸破裂合并膀胱破裂,1例合并失血性休克。
本次所有患者在發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦血腫最短時間是在術(shù)中,最長時間是在術(shù)后20天。31例硬膜下血腫在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦挫裂及腦腫脹,其中12例腦腫脹、腦組織高出骨窗,腦搏動減弱或消失,在對側(cè)可疑部位探查發(fā)現(xiàn)9例遲發(fā)性血腫,3例未發(fā)現(xiàn),復查CT,證實為遲發(fā)性血腫。13例在術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥,復查CT,發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫,13例在術(shù)后3至7天常規(guī)復查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦血腫,4例病情穩(wěn)定,在第20天發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫。血腫部位:幕上血腫15例、后顱窩血腫3例、硬膜外血腫11例、硬膜下血腫9例、腦內(nèi)血腫4例。血腫量在5ml至80ml之間。
1.2 處理方法
所有原發(fā)血腫者行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。有合并血氣胸者進行胸腔閉式引流術(shù),合并脾破裂者行脾切除,合并小腸及膀胱破裂者進行小膀胱修補,有四肢骨折患者需在顱腦損傷穩(wěn)定后進行鋼板內(nèi)固定治療。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)幕上血腫者,需清除血腫,并進行去骨瓣減壓;術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫者,有意識障礙加重者需行開顱清除遲發(fā)血腫聯(lián)合去骨瓣減壓;病情穩(wěn)定,血腫量在10ml至35ml者,可應用顱內(nèi)血腫穿刺針微創(chuàng)引流;且病情穩(wěn)定,血腫量在10ml以下者,可采用保守治療。
1.3 療效判定
根據(jù)(格拉斯哥預后量表)GOS評分判定療效:恢復優(yōu)良為輕度殘疾或缺陷,可獨立生活[2]。
2 結(jié)果
42例合并遲發(fā)性腦血腫中,有7例死亡,35例存活,進行術(shù)后半年的隨訪發(fā)現(xiàn),有31例恢復優(yōu)良,4例重殘。
3 討論
近年來,隨著CT檢查的廣泛應用,遲發(fā)性顱內(nèi)血腫在顱內(nèi)血腫中具有較高的發(fā)生率。急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)遲發(fā)性血腫是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的一種類型,其在臨床中的發(fā)生率較少,臨床報道較少?,F(xiàn)對本次實驗的42例急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并遲發(fā)性血腫的診治情況體會如下。
遲發(fā)性顱內(nèi)血腫目前的發(fā)病機制尚未有統(tǒng)一標準,現(xiàn)主要提出下述學說,比如:保護性機制學說,該種學說是顱腦損傷后,引發(fā)顱內(nèi)壓增高或其他效應的保護性機制,壓迫撕裂的血管,以起到止血的作用,當無血腫或少量血腫時,手術(shù)清除血腫后,顱內(nèi)壓降低,原破裂血管迅速出血,從而出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。當清除原發(fā)血腫時造成顱內(nèi)壓下降,導致非手術(shù)區(qū)域腦組織壓力下降,已損傷血管的血管外壓力也降低,導致手術(shù)區(qū)域的對側(cè)硬膜與顱骨分離,造成對硬腦膜血管的牽拉,從而更容易形成血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的高發(fā)階段為傷后3天,也可發(fā)生在急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)中,最快的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生于原血腫清除減壓后[3]。術(shù)中清除硬膜下血腫時多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的腦腫脹或腦挫裂,腦腫脹明顯者,如出現(xiàn)腦組織高出骨窗或瞳孔散大,應考慮遲發(fā)性血腫的可能,立即進行可疑部位探查,確定有顱內(nèi)血腫者,需清除血腫并進行去骨瓣減壓,未發(fā)現(xiàn)血腫者,也許進行CT檢查,以盡快明確是否有遲發(fā)性血腫發(fā)生。術(shù)后需密切觀察患者的生命體征、病情變化,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,且成進行性,則應及時復查CT,確定是否出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。有研究中表明:有對沖傷者,在進行血腫清除術(shù)后3天內(nèi)需進行動態(tài)CT檢查,以便能夠及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫,及時進行診斷和治療,改善預后;而病情穩(wěn)定者,則可在血腫清除術(shù)后定時復查CT,以便于及時發(fā)現(xiàn)隱匿的遲發(fā)性血腫。
在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時,需進行清除血腫及去骨瓣減壓;如術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫,且意識障礙成進行性加重時,也需進行開顱清除血腫及去骨瓣減壓,該種方式是為了充分降低顱內(nèi)壓,在最短的時間內(nèi)緩解顱內(nèi)壓的目的。對于病情穩(wěn)定,血腫量較大者,可采用微創(chuàng)穿刺引流,該種操作方式操作簡單,對患者創(chuàng)傷小,且臨床療效較好。后顱窩血腫患者一般出現(xiàn)生命體征及循環(huán)障礙較早,瞳孔及意識障礙出現(xiàn)較晚,易出現(xiàn)枕骨大孔疝及中樞性呼吸循環(huán)衰竭,危及患者生命,具有較高的病死率,故而該種血腫的早期診斷及治療是十分必要的[4]。如遲發(fā)性腦血腫的血腫量較少,無顱內(nèi)壓明顯升高,無腦積水者,可保守治療,嚴密觀察病情變化,血腫增多,則需進行手術(shù)治療,避免延誤治療時機。
綜上所述,急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并遲發(fā)性血腫的治療需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。CT在遲發(fā)性血腫中具有較高的診斷價值,在進行治療時,需依據(jù)患者的臨床癥狀、血腫部位、血腫量綜合分析,選取最佳的治療方案,提高患者的生存率及生活質(zhì)量,改善預后。
參考文獻
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