顧妍霞+李彩萍

【摘 要】 本文探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高 病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

【關(guān)鍵詞】 病案管理重要性 問題 建議

1 病案管理的重要性

1.1 有助于醫(yī)療糾紛的裁決

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

2 病案管理工作存在的問題

2.1 醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識不強(qiáng)

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量 。

2.2 病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

2.3 病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

2.4 編碼問題

如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導(dǎo)致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

3 提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

3.1 加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者.而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù).不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計(jì)算機(jī)知識等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研.從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

3.2 規(guī)范病案管理過程

首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

3.3 推進(jìn)病案管理信息化

選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

醫(yī)院的現(xiàn)代化管理進(jìn)程要求病案管理適應(yīng)社會信息化的發(fā)展

總結(jié)

我們在提高病案質(zhì)量的同時必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動作用。

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