顧棟軍++李治華

摘 要：近年來，隨著新農(nóng)合籌資水平和保障水平的不斷提高，受惠群眾越來越多，新農(nóng)合受到了廣大群眾的歡迎。然而，新農(nóng)合基金監(jiān)管難度不斷增大的問題也隨之而來，偽造假病歷騙取醫(yī)保現(xiàn)象十分突出。分析偽造假病歷騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的原因、特征和鑒別方法，對(duì)如何打擊和防范騙取醫(yī)療保險(xiǎn)犯罪，切實(shí)保障醫(yī)療制度的實(shí)施具有現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：偽造假病歷；醫(yī)保；詐騙；調(diào)查分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國特有的互助共濟(jì)的一種醫(yī)療保障制度，它在保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。近年來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推廣，籌資水平逐年提高，廣大城鄉(xiāng)居民參合意識(shí)逐步增強(qiáng)，醫(yī)療保障水平不斷得到提高，新農(nóng)合受到廣大人民群眾的一致好評(píng)。然而，個(gè)別不法分子為謀取不法利益，不惜鋌而走險(xiǎn)，用各種手段偽造、購買偽造假發(fā)票和假病歷，妄圖用虛假的住院手續(xù)套取新農(nóng)合資金。

2016年以來，我縣發(fā)生多起以購買虛假病例及醫(yī)療票證，虛構(gòu)農(nóng)民在外治病報(bào)銷費(fèi)用，詐騙新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)案件，嫌疑人先后欲在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心詐騙醫(yī)保金高達(dá)30余萬元，群眾反映強(qiáng)烈?，F(xiàn)結(jié)合辦理的幾起騙保案件情況進(jìn)行總結(jié)分析，供大家今后辦理此類案件參考。

一、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案件頻發(fā)的原因

（一）參合農(nóng)民法律意識(shí)薄弱，貪圖利益，無知無畏

從我縣辦理的案件來看，大部分犯罪嫌疑人是農(nóng)民，有的是受利益的誘惑鋌而走險(xiǎn)，有的礙于親戚朋友面子提供相關(guān)資料，有的則在利益驅(qū)動(dòng)下放松警覺，存在僥幸心理，與其一起參與實(shí)施詐騙犯罪。

（二）工作人員鑒別能力不高，審核不嚴(yán)

從我縣辦理的案件來看，犯罪嫌疑人全部是利用偽造假的疾病證明、費(fèi)用清單及住院收費(fèi)收據(jù)到新農(nóng)合辦報(bào)銷費(fèi)用。偽造使用的醫(yī)療收據(jù)票據(jù)的面值相對(duì)較大，一般為2萬元直至10萬元不等，但工作人員對(duì)醫(yī)療發(fā)票審核時(shí)并沒有有效的識(shí)別出票據(jù)的真?zhèn)卧旒?，也沒有及時(shí)到村居兩委及省外住院的醫(yī)院核實(shí)此病人住院的真實(shí)性。

（三）內(nèi)部管理松散沒有按章辦事，漏洞不少

從我縣辦理的案件來看，我縣醫(yī)保中心對(duì)市、縣外住院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的審核、報(bào)銷程序的不規(guī)范，沒有出臺(tái)針對(duì)省級(jí)大醫(yī)院和省外醫(yī)院的大額票據(jù)的審核鑒別制度等，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的工作人員未盡必要審查義務(wù)的情況下為不法分子行方便之門，使犯罪分子騙取醫(yī)保金頻頻得手。

（四）醫(yī)保信息服務(wù)體系不健全。由于醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷受地域限制，渠道不暢通，信息不能共享，造成異地就醫(yī)人員的費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)療資料等不能跨區(qū)域管理，給犯罪分子造假預(yù)留了空間。

二、偽造假病歷騙取醫(yī)保產(chǎn)生的危害

偽造假病歷騙取醫(yī)保危害很大，除了給新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作帶來許多困難和諸多不便外，實(shí)際上更影響新農(nóng)合保障制度的正常運(yùn)行，造成醫(yī)保資金大量流失。另外，對(duì)于真正生病需要救助的群眾來說，偽造假病歷騙取醫(yī)保行為也是一種嚴(yán)重的不公平。對(duì)偽造假病歷騙取醫(yī)保如若不加以遏制，堅(jiān)決查處，勢(shì)必會(huì)呈井噴式出現(xiàn)，給新農(nóng)合基金造成極大的威脅和難以估量的損失。

三、偽造假病歷騙取醫(yī)保的主要特點(diǎn)

（一）犯罪嫌疑人文化程度不高

法律觀念淡薄、多采取結(jié)伙的方式作案。從我縣破獲的幾起案件來看，嫌疑人都沒有固定職業(yè)，大部分為有打工史的農(nóng)民，文化程度大多是高中及以下文化。犯罪嫌疑人一般是說服自己親戚、朋友與其一起參與詐騙犯罪，有的負(fù)責(zé)聯(lián)系制偽造假窩點(diǎn)，有的負(fù)責(zé)傳遞農(nóng)戶醫(yī)療信息、匯款等。

（二）犯罪嫌疑人提供的假醫(yī)療票證以省外醫(yī)院為主

據(jù)調(diào)查，票據(jù)提供地和虛偽造假病例就診醫(yī)院均為北上廣等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。犯罪嫌疑人在取得農(nóng)戶的醫(yī)保證件后，把證件信息發(fā)送到事先聯(lián)系好的制偽造假窩點(diǎn)，制偽造假窩點(diǎn)按照證件上的信息偽造虛偽造假材料，犯罪嫌疑人通過銀行匯款以2000元以上不等的價(jià)格購買數(shù)萬元的假醫(yī)療票證。

（三）假醫(yī)療票證手續(xù)較為完整，形式多樣

偵查發(fā)現(xiàn)，犯罪嫌疑人提供的假醫(yī)療票證手續(xù)較為完整，不認(rèn)真核對(duì)真假難辨。且有以下幾種表現(xiàn)形式：一是以少充多型。有些犯罪嫌疑人在某醫(yī)院住院真實(shí)的發(fā)生了費(fèi)用，但是可能花費(fèi)的數(shù)額比較小，為了多套取報(bào)銷費(fèi)用，而做出比實(shí)際數(shù)額多數(shù)倍甚至數(shù)十倍的虛假費(fèi)用清單和發(fā)票。二是欺瞞時(shí)間型。這種形式的起因大多是犯罪嫌疑人前幾個(gè)年度未參合卻發(fā)生了大額的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，而本年度患者參合了，在這種情況下，犯罪嫌疑人將以前的病歷完整提供給造假分子，從而做出除住院時(shí)間外其他資料都是真實(shí)的病歷。三是套用他人型。這種形式的特征是所提供假病歷往往除姓名住址外，其他病歷完全套用他人真實(shí)發(fā)生的病歷。四是缺少門診病歷和門診檢查發(fā)票及每日清單。犯罪嫌疑人根本沒有任何疾病，也沒有去過正規(guī)的醫(yī)院，只是通過各種途徑購買假發(fā)票和病歷手續(xù)妄圖前來套取新農(nóng)合基金。但住院每日清單，對(duì)于做偽造假者來說，沒有正規(guī)醫(yī)院的終端系統(tǒng)，要把數(shù)額巨大的發(fā)票金額分解到清單，再分解到每日清單和醫(yī)囑中去，并且要確保前后相符，這是一件非常繁雜和浩大的工程，所以，偽造假病歷制作者一般不會(huì)提供每日清單。

四、幾點(diǎn)防范建議

（一）加大法制宣傳，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的法律意識(shí)

一是在村委、社區(qū)、各級(jí)醫(yī)院公示欄中張貼醫(yī)保政策宣傳圖和設(shè)立警示牌。二是通過電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行案例警示教育。使老百姓養(yǎng)成誠實(shí)勞動(dòng)致富的觀念，同時(shí)提高防騙能力，加強(qiáng)醫(yī)?？?、身份證等個(gè)人信息的保護(hù)，規(guī)避可能引發(fā)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，使他們認(rèn)識(shí)到明知他人利用自己的醫(yī)保卡非法套取醫(yī)保資金而提供幫助是涉嫌犯罪行為，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）加大職業(yè)培訓(xùn)力度，特別是加強(qiáng)工作人員辨別真?zhèn)卧旒籴t(yī)療發(fā)票的能力

審核是規(guī)避保險(xiǎn)詐騙的第一道關(guān)口，十分關(guān)鍵。建議相關(guān)部門要對(duì)服務(wù)窗口工作人員如何辨別醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行專門培訓(xùn)，比如審核時(shí)看票據(jù)是否由財(cái)政部門統(tǒng)一監(jiān)制、票據(jù)紙質(zhì)手感以及表面的防偽標(biāo)識(shí)、發(fā)票號(hào)碼有無重復(fù)、票面有無機(jī)器壓痕及打印針孔、打印字跡的鮮艷度、規(guī)則度以及是否易涂改；看票據(jù)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的形狀和清晰度。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收費(fèi)收據(jù)的開票日期、住院日期、發(fā)票號(hào)碼順序之間是否存在邏輯錯(cuò)誤等等。

（三）職能部門要完善制度、堵塞漏洞，盡量避免不法分子有空子可鉆

一是完善醫(yī)療報(bào)銷備案登記制度。對(duì)外出務(wù)工的參合農(nóng)民工等人員可由當(dāng)?shù)卣?、村居兩委要清底子，并到?dāng)?shù)匦l(wèi)生部門備案。對(duì)省外就醫(yī)報(bào)銷費(fèi)用的農(nóng)戶需持有村委或居委的醫(yī)療情況證明書連同報(bào)銷資料一并審核。二是實(shí)行大額醫(yī)療發(fā)票集體聯(lián)合審核制度。對(duì)省級(jí)大醫(yī)院和省外醫(yī)院的大額票據(jù)（單筆超過一萬元）要由市、縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集體審核鑒別，必要時(shí)請(qǐng)當(dāng)?shù)刎?cái)政部門、公安部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與。三是建立異地醫(yī)保管理信息化和網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)。整合醫(yī)院就醫(yī)信息系統(tǒng)，做到數(shù)據(jù)互通，資源共享，取代經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辨別假醫(yī)療票證的真?zhèn)味扇〉膶?shí)地回訪制度。

（四）加大查處和打擊力度。公安機(jī)關(guān)要主動(dòng)介入，運(yùn)用多種偵查手段嚴(yán)厲打擊違規(guī)套取新農(nóng)合保險(xiǎn)資金的不法行為，做到發(fā)現(xiàn)一起查處一起，深挖本領(lǐng)域的詐騙、制販偽造假發(fā)票等犯罪，確保新農(nóng)合這一醫(yī)療保障制度的安全有效運(yùn)行。

作者簡(jiǎn)介：

顧棟軍，男，臨泉公安局經(jīng)偵大隊(duì)民警；李治華，男，刑法學(xué)碩士，高級(jí)執(zhí)法資格警察，臨泉公安局經(jīng)偵大隊(duì)副科級(jí)民警