吳堅(jiān)芳 戴彥苗 徐宏偉 陸喜榮 許鄒華

·病例報(bào)告·

反復(fù)發(fā)作的嗜酸粒細(xì)胞性膽管炎一例

吳堅(jiān)芳 戴彥苗 徐宏偉 陸喜榮 許鄒華

患者男，71歲。因“鞏膜及皮膚黃染1周”入院。無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉，不飲酒，無(wú)服藥史。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 10.2×109/L，嗜酸粒細(xì)胞(E)2.34×109/L，E%為 23.0%；凝血功能正常；ALT 915.6 U/L，AST 902.6 U/L，ALP 137.2 U/L，GGT 162.9 U/L，LDH 419.0 U/L，TB 282.8 μmol/L，DB 217.5 μmol/L，IB 65.3 μmol/L，ALB 37.9 g/L，PA 44.0 mg/L；腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA153、CA724正常， CA19-9 47.64 U/ml；IgG 21.80 g/L，IgG4 0.32 g/L，IgM 2.62 g/L，IgE 896 U/ml，補(bǔ)體C3 0.8 g/L，抗核抗體HEP2/猴肝顆粒型(+)，抗核抗體HEP2/猴肝均質(zhì)型(+)，AMA、AMA-M2、LKM-1、LC-1、SLA/LP均陰性；甲肝、丙肝、戊肝、CMV、EB抗體均陰性。上腹部增強(qiáng)CT示膽囊壁增厚，膽總管壁全程增厚并強(qiáng)化，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張(圖1)。上腹部增強(qiáng)MR+MRCP示膽囊壁增厚，膽總管管壁全程增厚并明顯強(qiáng)化，肝門部及腹膜后見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，考慮膽管癌可能。入院后給予阿拓莫蘭和思美泰保肝、利膽退黃治療后5 d復(fù)查肝功能，ALT 635.4 U/L，AST 459.1 U/L，ALP 219.5 U/L，GGT 150.4 U/L； TB 293.4 μmol/L，DB 228.1 μmol/L，IB 65.3 μmol/L，ALB 35.0 g/L，GLB 38.3 g/L，A/G 0.91。第6天給予口服強(qiáng)的松30 mg，qd。第10天再?gòu)?fù)查，E% 0.5%，E 0.06×109/L；ALT 100.2 U/L，AST 64.1 U/L，GGT 110.8 U/L，TB 74.9 μmol/L，DB 65.5 μmol/L。半月后復(fù)查，E正常；TBil 49.1 μmol/L，DB 45.5 μmol/L，ALT、AST均正常；IgE 553 U/ml。復(fù)查上腹部MR示膽囊壁、膽總管壁增厚強(qiáng)化較前明顯減輕(圖2)?？诜?qiáng)的松逐漸減量，3月后停服。14個(gè)月后無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染再次入院治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：E%為25.4%，E 2.55×109/L；ALT1100.3 U/L，AST 1342.5 U/L，ALP 200.2 U/L，GGT 206.8 U/L，LDH 411.8 U/L，總膽汁酸245.9 μmol/L，TB 211.3 μmol/L，DB 172.2 μmol/L，IB 39.1 μmol/L，ALB 38.6 g/L。上腹增強(qiáng)CT、MR示膽囊壁、膽總管壁全程增厚，與上次發(fā)病時(shí)相仿，再給予口服強(qiáng)的松30 mg治療5 d后，復(fù)查肝功能：ALT 239.9 U/L、AST 158.0 U/L，ALP 159.1 U/L，GGT 152.3 U/L，TB 115.0 μmol/L，DB 101.0 μmol/L；E% 0.3%，E 0.03×109/L。1月后再查肝功能：ALT 52.2 U/L，AST 38.9 U/L，ALP 277.4 U/L，GGT 77.8 U/L， TB 34.7 μmol/L，DB 28 μmol/L，IB 6.7 μmol/L。強(qiáng)的松逐漸減量2月后以強(qiáng)的松5 mg維持，但患者服用4月后自行停服強(qiáng)的松，1月后再次出現(xiàn)黃疸，TB 升至200 μmol/L，再給予口服強(qiáng)的松后TB下降，囑患者需長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松，隨訪半年肝功能均正常。

圖1 CT(1A)及MR(1B)示肝外膽管壁明顯增厚伴強(qiáng)化

圖2 激素治療前(2A)后(2B)的MR征象

討論 嗜酸粒細(xì)胞性膽管炎是一種臨床罕見(jiàn)的疾病，為嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)膽管所致，其發(fā)病率不詳，文獻(xiàn)中多見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。因其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易被誤診。

自1980年Leegaard[1]首次報(bào)道了1例嗜酸粒細(xì)胞性膽管炎，迄今共約有30余篇個(gè)案報(bào)道[2]。此病發(fā)病原因尚不清楚，因部分患者合并存在嗜酸性胃腸炎，故曾認(rèn)為它是嗜酸性胃腸炎的一種亞型[3]。部分患者可同時(shí)檢出高IgG4血癥，也有學(xué)者認(rèn)為它可能與IgG4相關(guān)性疾病有著相同的發(fā)病機(jī)制[4]。有報(bào)道認(rèn)為Hp感染可能與嗜酸性疾病有關(guān)，但相應(yīng)報(bào)道較少[5]。Nashed等[6]回顧分析了以往報(bào)道的23例嗜酸粒細(xì)胞性膽管炎的臨床特征，認(rèn)為它多見(jiàn)于年輕男性，男女比例為1.6∶1，平均發(fā)病年齡39歲，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸。影像學(xué)表現(xiàn)以膽管節(jié)段性或彌漫性狹窄、管壁增厚為主要特征，可伴有明顯強(qiáng)化[7]。這可能與嗜酸粒細(xì)胞產(chǎn)生TGF-β，進(jìn)而引起纖維化有關(guān)[8]。由于該病的影像學(xué)表現(xiàn)與膽道惡性腫瘤相似，術(shù)前鑒別極其困難，臨床上患者多被診斷為膽道惡性腫瘤而接受手術(shù)治療，最后通過(guò)病理確診。Rodgers等[9]稱它為“喬裝成惡性腫瘤”的一類良性疾病。

外周血嗜酸粒細(xì)胞升高對(duì)該病有一定的指示意義，但不是所有的患者都存在這一表現(xiàn)。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約69.6%的患者外周血嗜酸粒細(xì)胞升高，個(gè)別患者的血嗜酸粒細(xì)胞比例可高達(dá)70%[4]。Song等[7]認(rèn)為，對(duì)膽管狹窄伴顯著膽管壁增厚患者，若外周血嗜酸粒細(xì)胞升高要高度懷疑此病。Matsumoto等[10]提出該病的診斷依據(jù)：(1)膽管系統(tǒng)管壁增厚或狹窄；(2)組織學(xué)發(fā)現(xiàn)有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；(3)膽管的異?？勺孕泻棉D(zhuǎn)或經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)。由于該病存在自限性及復(fù)發(fā)性的特征，建議對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪觀察。

同其他嗜酸性疾病一樣，激素是該病治療的首選藥物，多數(shù)患者可在短期激素治療后即獲得臨床、生物化學(xué)及影像學(xué)的改善。為避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，有學(xué)者建議，當(dāng)懷疑該病時(shí)可先予診斷性激素治療[11]。目前對(duì)激素的使用劑量、療程等無(wú)統(tǒng)一的建議，多數(shù)文獻(xiàn)采用40～60 mg強(qiáng)的松起始治療，以后逐漸減量，是否需小劑量長(zhǎng)期維持以減少?gòu)?fù)發(fā)尚需進(jìn)一步研究。如激素治療無(wú)效或存在禁忌者，可考慮使用免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、羥基脲等)治療。

本例為老年患者，以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，外周血嗜酸粒細(xì)胞升高，影像學(xué)(CT、MRCP)提示肝外膽管全程增厚、強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，當(dāng)時(shí)放射科考慮膽管癌可能大。但膽管癌累及整個(gè)肝外膽管臨床少見(jiàn)，同時(shí)也未看到明顯占位性病變，故當(dāng)時(shí)筆者考慮嗜酸粒細(xì)胞性膽管炎的可能性大，給予激素治療后短期內(nèi)黃疸癥狀減輕，外周血嗜酸粒細(xì)胞明顯下降，半月后復(fù)查影像學(xué)提示膽管壁增厚強(qiáng)化好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了嗜酸粒細(xì)胞性膽管炎的診斷?；颊咧委?個(gè)月后停用激素，其后癥狀復(fù)發(fā)兩次，再次予激素治療后好轉(zhuǎn)，符合該病易復(fù)發(fā)的特征。長(zhǎng)期小劑量激素維持治療對(duì)這類患者的復(fù)發(fā)是必要的。

[1] Leegaard M. Eosinophilic cholecystitis[J]. Acta Chir Scand, 1980, 146(4): 295-296.

[2] 郝慶, 劉寶海, 李巖. 嗜酸性粒細(xì)胞性膽管炎一例[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(11): 875. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2011.11.002.

[3] Kroemer A, Sabet-Baktach M, Doenecke A, et al. Eosinophilic cholangitis and wirsungitis as cause of simultaneous bile duct obstruction and pancreatitis[J]. Z Gastroenterol, 2012, 50(8): 766-770.

[4] Iwamuro M, Yamamoto K, Kawamoto H, et al. Eosinophilic cholangitis with initial clinical features indistinguishable from IgG4-related cholangitis[J]. Intern Med, 2009, 48(13): 1143-1147.

[5] Hokuto D, Yamato I, Nomi T, et al. Eosinophilic cholangitis coexisted with idiopathic thrombocytopenic purpura: Report of a case[J]. Hepatol Res, 2015, 45(5): 595-600. DOI: 10.1111/hepr.12380.

[6] Nashed C, Sakpal SV, Shusharina V, et al. Eosinophilic cholangitis and cholangiopathy: a sheep in wolves clothing[J]. HPB Surg, 2010, 2010: 906496.DOI: 10.1155/2010/906496.

[7] Song HH, Byun JY, Jung SE, et al. Eosinophilic cholangitis: US, CT, and cholangiography findings[J]. J Comput Tomogr, 1997, 21(2): 251-253.

[8] Chen WH, Yu CC, Wu CC, et al. Eosinophilic cholangitis with obstructive jaundice mimicking bile duct carcinoma[J]. J Hepato-biliary Pancreat Surg, 2009, 16(2): 242-245.

[9] Rodgers MS, Allen JP, Koea JB, et al. Eosinophilic cholangitis: a case of ‘malignant masquerade’[J]. HPB(Oxford), 2001, 3(3): 235-239.DOI: 10.1080/136518201753242280.

[10] Matsumoto N, Yokoyama K, Nakai K, et al. A case of eosinophilic cholangitis: imaging findings of contrast-enhanced ultrasonography, cholangioscopy, and intraductal ultrasonography[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(13): 1995-1997.

[11] Seow-En I, Chiow AK, Tan SS, et al. Eosinophilic cholangiopathy: the diagnostic dilemma of a recurrent biliary stricture. Should surgery be offered for all?[J]. BMJ Case Rep, 2014, 2014.DOI: 10.1136/bcr-2013-202225.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.019

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吳堅(jiān)芳，Email: wjf0007@163.com

2016-01-18)